KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAMARITAN

Nomor : 1798 /SK.3.2/VI/2015

TENTANG

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT SAMARITAN
DIREKTUR SAMARITAN PALU

Menimbang a. bahwa RS Samaritan sebagai institusi yang bergerak di bidang

: pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan yang
lebih bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
setinggi – tingginya;
b. bahwa RS Samaritan harus membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam melayani
pasien;
c. bahwa RS Samaritan menerapkan standar keselamatan pasien;
d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien RS
Samaritan dapat terlaksana dengan baik, perlu Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Samaritan

Mengingat a. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

: b. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
f. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
g. Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor
233/KEP/I.0/D/2013 tanggal 9 Shafar 1435 / 12 Desember 2013
tentang Penetapan Direktur Utama dan Wakil Direktur Bidang
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Masa Jabatan 2013
– 2017

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT SAMARITAN
Pertama : Mengangkat nama-nama sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini sebagai Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
 Pasien (PMKP) Rumah Sakit Samaritan
Kedua : Dengan ditetapkannya surat keputusan ini maka Keputusan Direktur
Utama Rumah Sakit Samaritan Nomor 0609/SK.3.2/III/2015 Tentang
Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien dinyatakan tidak
berlaku lagi.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Palu
Padatanggal : 1 Juni 2018

Direktur Utama,

dr. WELLY HONGKRIWANG,DTMH

NBM :867.919
Keputusan Direktur
Rumah Sakit Samaritan
Nomor : /SK.3.2/VI/2018
Tanggal : 1 Juni 2018

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT SAMARITAN

A. SUSUNAN KOMITE
Ketua : dr. H. M. Komarudin, Sp.A (Ex. Officio Direktur Pelayanan Medik)
Sekretaris : dr. Safiqulatif Abdillah, MMR (Ex. Officio Manajer PMKP)

Tim Peningkatan Mutu

Ketua : dr. Safiqulatif Abdillah, MMR
Wakil : Widarti, S.Kep.Ns
Sekretaris : Mustika Astuti, S.Kep, Ns.
Anggota : dr. Desita Dyah, M.Sc.
dr. Aziz Andriyanto
dr. Khairina Hasifah
Dewi Noviyanti, S.Far, Apt.
Yuni Wulandari, AMK
Aniarti, SE
Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis
Ketua : dr. Sulistiari Retnowati, Sp.OG
Wakil : Noor Ariyani R, S.Kep.Ns.
Sekretaris : dr. Ika Resti
Anggota : dr. Muriana Novariani, Sp.A
Siti Arifah, S.Kep.Ns
H. Nur Prihartanto, AMK
Eti Dyah Sulistyawati, AMK
Leni Fadayu, S.Kep. Ns.
Nurul Latifah, S.Far, Apt

Penanggung Jawab Pengumpulan Data Mutu dan Champion Patient Safety

1. Muh. Hidayat, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Instalasi Gawat Darurat
2. Dewi Wulandari, AMK Ex. Officio Supervisor Instalasi RawatJalan
3. Agus Rismanto, AMK Ex. Officio Supervisor Instalasi Hemodialisis
4. H. Nur Prihartanto, AMK Ex. Officio Supervisor Instalasi Bedah Sentral
5. Rina Arinyanti, A.Md.Keb Ex. Officio Supervisor Instalasi Kamar Bersalin
6. Eti Dyah Sulistyawati, AMK Ex. Officio Supervisor ICU/ICCU
7. Yuni Wulandari, AMK Ex. Officio Supervisor IMC
8. Siti Arifah, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Ruang Perawatan Neonatal (KBY)
9. Leni Fandayu Astuti, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Ruang Ibnu Sina
10. 10. Agung Widianto Nugroho, AMK Ex. Officio Supervisor Ruang Zam-zam
 11. Ari Subekti, S.Kep.Ns
12. Idayati, S.Kep.Ns
13. Triamin Lestari, S.Kep.Ns
14. Arniati Widianingsih, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Ruang Raudhah
15. Eni Saptari, S.Kep.Ns
16. Sri Hartati, S.Kep.Ns
17. Dewi Apriyani, A.Md.Keb
18. Dhevi Astuti, Dipl.Rad
19. Ari Wahyuni, Amd.Lab
20. Abdul Haris, S.Si.Ft
21. HastutiPelitawati, S.Si.T
22. Ahsin Wajdaniah, SKM
23. Aris Riwiyanto, ST
24. dr. Sugik Nur Irbandini
25. Dewi Noviyanti, S.Far., Apt Ex. Officio Manajer Farmasi
26. dr. Khairina Hasifah
27. Ari Wahyuni, A.Md.Lab
28. Dhevi Astuti, Dipl.Rad
29. Abdul Haris, S.Si.Ft
30. Ahsin Wajdaniah, SKM
31. Hastuti Pelitawati, S.Si.T
32. Aris Riwiyanto, ST
33. Ahmad Mukhlis, SE
34. Alif Khoirudin Azizi, SE
35. Ratna Purwiyati, SE
36. Endah Suharyanti, S.Psi
37. Umar Said Prawoto, S.Ag
38. Dra. Hj. Laili Nailulmuna
Ex. Officio Supervisor Ruang Shofa
Ex. Officio Supervisor Ruang Muzdalifah
Ex. Officio Supervisor Ruang Multazam
Ex. Officio Supervisor Ruang Arofah
Ex. Officio Supervisor Ruang Marwah
Ex. Officio Supervisor Ruang Sakinah
Ex. Officio Supervisor Pelayanan Radiologi
Ex. Officio Supervisor Pelayanan Laboratorium
Ex. Officio Supervisor Pelayanan Rehabilitasi Medik
Ex. Officio Supervisor Pelayanan Gizi
Ex. Officio Supervisor CSSD
Ex. Officio Supervisor Elektromedik
Ex. Officio Manajer Rekam Medik
Ex. Officio Manajer Penunjang Medis
Ex. Officio Supervisor Instalasi Laboratorium Klinik
Ex. Officio Supervisor Instalasi Radiologi
Ex. Officio Supervisor Instalasi Rehabilitasi Medik
Ex. Officio Supervisor CSSD
Ex. Officio Supervisor Pelayanan Gizi
Ex. Officio Supervisor Elektromedik
Ex. Officio Manajer Penunjang Non-Medis
Ex. Officio Manajer Administrasi dan Umum
Ex. Officio Manajer Akuntansi dan Keuangan
Ex. Officio Manajer Sumber Daya Insani
Ex. Officio Manajer Bina Da’wah
Ex. Officio Manajer Bina Citra

B. Uraian Tugas Komite

1. Menyusun kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS Samaritan;
2. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang penerapan (implementasi) program
keselamatan pasien rumah sakit;
3. Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan
pelatihan internal peningkatan mutu, manajemen risiko, dan keselamatan pasien di
rumah sakit;
4. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden serta mengembangkan solusi
untuk pembelajaran;
5. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS Samaritan dalam rangka
pengambilan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit; dan
6. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur RS Samaritan
C. Uraian Tugas Ketua
1. Memastikan seluruh anggota komite aktif dalam pelaksanaan dan pelaporan upaya
PMKP
2. Mengkoordinasikan kegiatan dan pelaporan yang termasuk dalam tugas dan fungsi
Komite PMKP
D. Uraian Tugas Sekretaris
1. Mengatur waktu dan tempat pertemuan,
2. Memastikan kuorum, agenda dan perlengkapan pertemuan.
3. Menulis notulen pertemuan Komite PMKP dan disampaikan kepada Direktur.
4. Mengumpulkan dan menginventarisasi laporan-laporan PMKP
E. Uraian Tugas Tim PeningkatanMutu
1. Berkoordinasi dengan komite medik untuk:
a. Menyusun dan merevisi clinical pathway,
b. Melaksanakan minimal minimal 5 clinical pathway,
c. Mengevaluasi pelaksanaan clinical pathway melalui rekam medis
2. Berkoordinasidengandengan unit-unit untuk melakukan kegiatan perencanaan,
pelaksanaan,
3. pengawasan dan evaluasi program peningkatan mutu
4. Menjalankan program mutu melalui proses penyusunan profil indikator, pemilihan data,
5. pengumpulan data, analisis data, validasi data, dan publikasi data atas 11 indikator area
6. mutu klinis, 9 indikator area mutu manajemen, 6 sasaran keselamatan pasien, 5 indikator
7. International Library Measure
8. Mengumpulkan data indikator mutu dari penanggungjawab pengumpulan data dan
9. champion patient safety
10. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan
F. Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis
1. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan
kekhususan rumah sakit tersebut;
2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah
sakit;
3. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien rumah sakit;
4. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan
pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi
untuk pembelajaran;
6. Memberikan masukan dan Menjalankan fungsi manajemen risiko klinis
7. Mengkoordinasikan pengumpulan laporan Insiden Keselamatan Pasien dan investigasi
sederhana pada Insiden Keselamatan Pasien dengan grade hijau dan biru
8. Menyusun Root Cause Analysis pada laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan grade
kuning dan merah
9. pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan
 10. Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
11. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan
kekhususan rumah sakit tersebut;
12. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah
sakit;
13. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien rumah sakit;
14. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan
pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
15. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi
untuk pembelajaran;
16. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka
pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan
17. Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.

G. Uraian Tugas Penanggung Jawab Pengumpulan Data dan Champion Patient Safety
1. Melakukanperencanaan, pengumpulandata,analisis,dan perbaikan sistem (PDSA) di unitmasing-
masing:
a. Mutu klinis,
b. mutu manajemen,
c. sasaran keselamatan pasien, dan
d. surveillance.

e. Memimpin unit masing-masing untuk mendukung pelaksanaan keselamatan pasien

f. Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Tim Keselamatan Pasien
g. Melakukan investigasi sederhana atas insiden grade biru dan hijau di masing-masing unit

Ditetapkan di : Palu
Pada tanggal : 1 Juni 2018

Direktur Utama,

dr. WELLY HONGKRIWANG,DTMH

NBM : 867.919