PEDOMAN PENDAFTARAN PASIEN

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

KABUPATEN MELAWI
2019
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat TUHAN YANG MAHA ESA, karena hanya dengan rahmat-
Nya,“Panduan Mengatasi Penumpukan Pasien” ini dapat diselesaikan dengan baik.
Dengan adanya panduan ini, kami berharap proses pendaftaran pasien rawat jalan dan
penerimaan pasien rawat inap di Rumah Sakit Citra Husada dapat berjalan dengan baik dan
lancar, sehingga dapat meningkatkan mutu layanan Rumah Sakit Citra Husada, khususnya
bagian rekam medis.
Kami menyadari bahwa penyusunan panduan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar panduan ini dapat lebih
disempurnakan. Akhir kata, semoga panduan ini dapat memberikan manfaat bagi para
pembaca, khususnya keluarga besar Rumah Sakit Citra Husada.

Melawi, Maret 2019

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................... i

DAFTAR ISI......................................................................................................... ii

BAB I. DEFINISI.................................................................................................. 1

BAB II. RUANG LINGKUP................................................................................ 2

BAB III. TATA LAKSANA................................................................................. 4

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………… 13

ii
 BAB I
DEFINISI

Pelayanan pendaftaran adalah proses mencatat data sosial atau mendaftar pasien yang
datang ke Rumah Sakit Citra Husada untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan. Tujuannya adalah mendata atau meregistrasi pasien untuk memastikan agar
catatan pelayanan kesehatan pasien sekarang, sebelumnya dan berikutnya terangkum di
dalam satu catatan rekam medis pasien yang sama.
Pelayanan rawat jalan adalah proses memenuhi kebutuhan pasien untuk mendapatkan
perawatan tentang kesehatannya tanpa memerlukan penginapan (hospitalisasi). Pelayanan
rawat jalan dilaksanakan di unit rawat jalan atau sering disebut Poliklinik. Poliklinik
merupakan tempat konsultasi, penyelidikan, pemeriksaan dan pengobatan pasien oleh dokter
ahli di bidang masing-masing yang disediakan bagi pasien yang membutuhkan waktu singkat
untuk penyembuhannya atau tidak membutuhkan pelayanan hospitalisasi. Berdasarkan hasil
skrining dan pemeriksaan di Poliklinik, selanjutnya pasien dapat dipulangkan, dirawat inap
ataupun dirujuk ke rumah sakit lain sesuai dengan kebutuhannya.
Instalasi Gawat Darurat (IGD) merupakan unit di rumah sakit yang menyelenggarakan
pelayanan gawat darurat, yaitu pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien dalam waktu
segera untuk menyelamatkan kehidupannya (live saving). Pasien yang datang ke rumah sakit
melalui IGD, akan dilakukan skrining sesuai dengan prinsip triase dan diberikan penanganan
sesuai dengan yang dibutuhkan pasien. Pasien yang termasuk dalam kategori gawat atau
darurat segera diberikan penanganan awal dan dilakukan observasi sampai kondisi pasien
stabil untuk dapat dipulangkan, dirawat inap ataupun dirujuk ke rumah sakit lain sesuai
dengan kebutuhannya.
Pelayanan rawat inap adalah proses memenuhi kebutuhan pasien secara komprehensif
meliputi observasi, pengobatan, keperawatan dan rehabilitasi medik dengan menginap di
ruang perawatan di rumah sakit. Admisi pasien rawat inap dapat berasal dari unit rawat jalan
maupun gawat darurat.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pendaftaran dan penerimaan pasien di Rumah Sakit Citra Husada meliputi :
A. Rawat Jalan (Poliklinik)
Pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan di Poliklinik Rumah Sakit Citra Husada
dilaksanakan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) pada hari dan jam
kerja, sesuai dengan jadwal praktek dokter.

B. Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Pelayanan IGD Rumah Sakit Citra Husada dilaksanakan 24 jam sehari, setiap hari.
Pelayanan pasien di IGD meliputi :
1. Pasien gawat atau darurat (True Emergency)
Pasien dinyatakan kasus true emergency setelah dilakukan skrining melalui
kriteria triase dan segera diberikan penanganan awal di IGD.
2. Pasien tidak gawat dan tidak darurat(False Emergency)
Pasien dinyatakan kasus false emergency setelah dilakukan skrining melalui
kriteria triase.
a. Pasien yang datang pada hari dan jam kerja, diarahkan untuk mendaftar ke
poliklinik sesuai kebutuhannya.
b. Pasien yang datang diluar hari dan jam kerja, dilayani sebagai pasien rawat jalan
di ruang false emergency dan diarahkan untuk kontrol selanjutnya di poliklinik
sesuai kebutuhannya.

C. Rawat Inap
Pelayanan pendaftaran pasien rawat inap di Rumah Sakit Citra Husada dilaksanakan
di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI) selama 24 jam sehari, setiap hari.
Admisi pasien rawat inap dapat berasal dari poliklinik atau IGD.

D. Proses Penerimaan Pasien IGD ke Unit Rawat Inap

Proses penerimaan pasien IGD ke unit rawat inap adalah proses transfer yang
dilaksanakan dari IGD ke unit rawat inap sesuai dengan kebutuhan asuhan pasien.

2
 3

E. Proses Menahan Pasien Untuk Observasi

Proses menahan pasien untuk observasi adalah suatu proses yang dilaksanakan
kepada pasien yang memerlukan observasi yang pelaksanaan waktu observasi sesuai
dengan kategori triase, yang didokumentasikan didalam rekam medis dengan
menggunakan form observasi pasien.

F. Proses Mengelola Pasien Bila Tidak Tersedia Tempat Tidur

Proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur adalah proses yang dilaksanakan
untuk mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju / di seluruh
Rumah Sakit dengan memberikan alternatif pilihan berupa dititipkan di ruang rawat inap lain
yang sama baik sarana prasarana yang sesuai dengan kebutuhan pasien atau pasien dirujuk ke
Rumah Sakit lain sesuai dengan pilihan pasien / keluarga.
 BAB III
TATA LAKSANA

Setiap pasien yang mendapatkanpelayanan kesehatan di Rumah Sakit Citra Husada, baik
pasien baru maupun lama, pasien rawat jalan maupun rawat inap termasuk bayi baru lahir di
ruang bersalin atau ruang operasi, harus memiliki nomor dan berkas rekam medis. Setiap
pasien akan diberikan satu identitas spesifik berupa nomor rekam medis yang tidak sama
dengan pasien lainnya. Jika pasien di rumah sakit tidak memiliki satu identitas yang spesifik,
maka hal tersebut dapat mengganggu pelayanan.
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke Poliklinik ataupun yang akan dirawat
inap merupakan bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh pasien saat tiba di rumah sakit, maka di
dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik
dari pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan tertib dan penuh tanggung jawab.

A. Kategori Pasien
Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Citra Husada dapat
dikelompokkan menjadi :
1. Berdasarkan Jenis Kedatangannya
a. Pasien Baru, yaitu pasien yang belum pernah berobat ke rumah sakit.
b. Pasien Lama, yaitu pasien yang sebelumnya sudah pernah berobat ke rumah
sakit.
2. Berdasarkan Sebab Kedatangannya
a. Pasien yang dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Pasien yang dikirim oleh Puskesmas, rumah sakit atau fasilitas kesehatan
lainnya.
c. Pasien datang atas kemauan sendiri.
3. Berdasarkan Akses Masuk RS
a. Pasien Poliklinik, yaitu pasien yang mendaftar untuk pelayanan rawat jalan.
Selanjutnya berdasarkan hasil skrining dan pemeriksaan, dokter di poliklinik
memutuskan apakah pasien rawat jalan, rawat inap atau dirujuk.

4
 5

b. Pasien IGD, yaitu pasien yang datang melalui IGD. Selanjutnya berdasarkan
hasil skrining dan pemeriksaan, dokter IGD memutuskan apakah pasien rawat
jalan, observasi sementara di IGD, rawat inap atau dirujuk.
4. Berdasarkan Jenis Asuransi Kesehatan
a. Pasien Umum, yaitu pasien yang membayar biaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit dengan menggunakan biaya pribadi.
b. Pasien JKN / BPJS, yaitu pasien yang biaya pelayanan kesehatannya dibayarkan
oleh pihak BPJS.
c. Pasien Asuransi Kesehatan Lainnya, yaitu pasien yang biaya pelayanan
kesehatannya dibayarkan oleh pihak asuransi kesehatan selain BPJS.

B. Proses Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

1. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data identitas
sosial pasien yang harus diisikan pada formulir Ringkasan Riwayat Klinik.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan
sebagai kartu pengenal (kartu berobat), yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun
sebagai pasien rawat inap.
Pada rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, identitas sosial
pasien yang disertai nomor rekam medis pasien baru harus disimpan untuk dijadikan
database pasien, sehingga sewaktu-waktu pasien berobat kembali ke rumah sakit,
maka data pasien tersebut akan mudah ditemukan dengan cepat. Data pada ringkasan
riwayat klinik diantaranya berisi :
a. Nama
b. Nomor Telp.
c. Alamat Lengkap
d. Tempat dan Tanggal Lahir
e. Umur
f. Jenis Kelamin
g. Status Keluarga
h. Agama
i. Pekerjaan
 6

Setelah selesai dalam proses pendaftaran, pasien baru dipersilakan menunggu di

poliklinik yang dituju dan petugas rekam medis mempersiapkan berkas rekam
medisnya lalu dikirim ke poliklinik tujuan pasien.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi surat kontrol oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada
hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang
kembali, harus lapor kembali ke TPP.
c. Pasien di observasi di IGD
d. Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.
e. Pasien harus ke ruang perawatan.
Semua berkas rekam medis pasien poliklinik yang telah selesai berobat harus
kembali ke instalasi rekam medis, kecuali pasien yang harus dirawat, rekam
medisnya akan dikirim ke ruang perawatan.
2. Pasien Lama
Untuk pasien lama atau pasien yang pernah berobat sebelumnya ke rumah sakit,
maka pasien mendatangi tempat pendaftaran pasien lama atau ke tempat penerimaan
pasien yang telah ditentukan. Pasien lama dapat dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian.
b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri).
Pasien perjanjian akan langsung menuju poliklinik yang dituju karena rekam
medisnya telah disiapkan oleh petugas, sedangkan untuk pasien yang datang atas
kemauan sendiri harus menunggu sementara rekam medisnya dimintakan oleh
petugas TPP ke instalasi rekam medis. Setelah berkas rekam medisnya ditemukan,
maka berkas rekam medis tersebut dikirim ke poliklinik oleh petugas, selanjutnya
pasien akan mendapat pelayanan kesehatan di poliklinik dimaksud.

C. Proses Pendaftaran Pasien IGD

Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. Tempat Penerimaan
Pasien (TPP) ini dibuka selama 24 jam setiap hari. Berbeda dengan prosedur pelayanan
pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru
penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
 7

a. Pasien boleh langsung pulang.

b. Pasien di Observasi di IGD
c. Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus dirawat dengan persyaratan sebagai berikut :
1) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ruang penampungan sementara
sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas pendaftaran rawat inap
mendatangi pasien / keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
3) Bagi pasien yang pernah berobat / dirawat maka rekam medisnya segera dikirim
ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
4) Bagi pasien yang belum pernah dirawat/berobat ke rumah sakit maka diberikan
nomor rekam medis.

D. Proses Penerimaan Pasien Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dinamakan Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap
(TPPRI) atau Admitting Office. Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk dirawat
di rumah sakit. Tata cara penerimaan pasien harus wajar sesuai dengan keperluannya.
Dengan makin meningkatnya jumlah pasien, sistem dan prosedur penerimaan pasien
harus dibina dengan sebaik-baiknya. Pasien yang memerlukan perawatan di rumah sakit
dapat dikelompokkan menjadi :
1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
2. Pasien yang urgent, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan, serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien, hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
 8

4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus
memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah
sakit.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien
untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang
tersedia di seluruh rumah sakit.
5. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian
selama pasien dirawat.
6. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap antara lain :

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran rawat inap pada waktu yang
telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosis yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
4. Tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan)
dilaksanakan di Instalasi Rawat Inap.
5. Pasien dapat diterima apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter IGD.
6. Pasien gawat darurat harus diprioritaskan.
 9

Pasien yang telah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat inap, setiap saat dapat
menanyakan pada pendaftaran rawat inap apakah ruang perawatan yang dibutuhkan telah
tersedia. Apabila ruangan telah tersedia :
1. Pasien atau keluarganya segera mendaftar di TPPRI.
2. Pada saat mendaftar, pasien atau keluarganya akan mendapatkan penerangan
tentang:
a. Kapan pasien dapat masuk ke ruangan.
b. Bagaimana cara pembayaran serta tarif - tarifnya.
c. Peraturan selama pasien dirawat.
3. Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
a. Nama lengkap pasien.
b. Jenis kelamin pasien.
c. Nomor Rekam Medis.
d. Nama ruangan dan kelas perawatan.
e. Diagnosis masuk (diagnosis kerja).
f. Nama dokter yang mengirim.
4. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya, maka
petugas TPPRI / Loket dapat mencari nomor rekam medisnya dan menghubungi
instalasi rekam medis untuk meminta rekam medis atas nama pasien tersebut.

E. Pengaturan Ruang Rawat

1. Pengalokasian kamar perawatan dikendalikan oleh bagian administrasi IGD.
2. Pasien peserta BPJS/JKN diberikan kelas perawatan sesuai dengan haknya.
3. Pasien umum diperbolehkan untuk memilih kelas perawatan yang diinginkan,
terkecuali pasien dengan kebutuhan ruang isolasi atau pelayanan intensif.
4. Jika kelas perawatan yang menjadi haknya atau yang diinginkan oleh pasien tidak
tersedia (tempat tidur penuh), pasien ditawarkan dirawat pada kelas yang tersedia
saat itu. Bila pasien belum bersedia, pasien diberikan pilihan untuk dirujuk ke rumah
sakit lain atau dirawat sementara di ruang transit IGD sampai tersedia tempat tidur di
unit yang dituju.
5. Pasien peserta JKN / BPJS apabila menempati kelas perawatan di atas haknya, harus
berdasarkan permintaan pasien atau penanggung jawab pasien secara tertulis dan
dengan informed consent.
 10

F. Alur Rekam Medis

1. Alur Rekam Medis Rawat Jalan
a. Pasien mendaftar ke Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) / Loket.
b. Apabila pasien baru, pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah
disediakan.
c. Apabila pasien lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya), pasien
menyerahkan kartu pasien (kartu berobat) kepada petugas di TPPRJ / Loket.
d. Di TPPRJ / Loket:
1) Untuk pasien baru, petugas TPPRJ / Loket terlebih dahulu menginput
identitas sosial. Untuk pasien lama, petugas menginput antara lain : nama
pasien, nomor rekam medis, nomor registrasi, poliklinik yang dituju dan
keluhan yang dialami.
2) Petugas TPPRJ / Loket membuat kartu berobat (kartu pasien) untuk
diberikan kepada pasien baru. Kartu tersebut harus selalu dibawa apabila
pasien tersebut berobat ulang, kemudian petugas TPPRJ / Loket akan
menyiapkan berkas rekam medis pasien baru.
3) Bagi pasien kunjungan ulang atau pasien lama, harus memperlihatkan kartu
berobat kepada petugas TPPRJ / Loket. Selanjutnya petugas akan
menyiapkan berkas rekam medis pasien lama tersebut.
4) Apabila pasien lupa membawa kartu berobat maka berkas rekam medis
pasien lama dapat ditemukan dengan mengetahui nomor rekam medis
pasien melalui pencarian Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) atau pada
rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi dengan mudah
nomor rekam medis pasien dapat dicari melalui pencarian pada database.
e. Berkas rekam medis pasien dikirimkan ke poliklinik oleh petugas rekam medis
yang telah diberi kewenangan untuk membawa berkas rekam medis.
f. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik
antara lain : tanggal kunjungan, nama pasien, nomor rekam medis, jenis
kunjungan, tindakan / pelayanan yang diberikan, dsb.
g. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis,
terapi yang ada relevansinya dengan penyakitnya pada lembaran rekam medis
(catatan dokter poliklinik).
 11

h. Petugas di poliklinik (perawat/bidan) membuat laporan / rekapitulasi harian

pasien rawat jalan.
i. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan,
petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan
berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan ke instalasi rekam medis.
j. Petugas instalasi rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis
dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
k. Petugas instalasi rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap,
dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, kartu indeks operasi, dsb sesuai
dengan penyakitnya.
l. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk
membuat laporan dan statistik rumah sakit.
m. Berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya.
Apabila menganut sistem desentralisasi, rekam medis pasien rawat jalan
disimpan secara terpisah pada TPPRJ / Loket.

2. Alur Rekam Medis Rawat Inap

a. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik
atau dokter IGD menghubungi TPPRI, sedangkan pasien rujukan dari fasilitas
kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit yang
berwenang.
b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia, petugas
TPPRI menerima pasien, mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat
inap, antara lain : nama, nomor rekam medis, identitas dan data sosial lainnya,
serta menyiapkan/mengisi data identitas pasien pada lembaran masuk di rekam
medis.
c. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada saat
mendaftar untuk dirawat inap, petugas TPPRI langsung mengentri data-data
pasien meliputi nomor rekam medis, nomor registrasi, ruang dan kelas
perawatan, serta data-data penunjang lainnya.
d. Petugas TPPRI mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama dengan
pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.
e. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register.
 12

f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan

fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-
lembaran rekam medis dan menandatanganinya. Perawat / bidan mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka
berikan kepada pasien ke dalam catatan perawat / bidan dan membubuhkan
tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang tekanan darah, suhu,
nadi dan pernafasan pasien.
g. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah lembaran-lembaran
rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
h. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien sebelum
diserahkan kembali ke instalasi rekam medis.
i. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke instalasi rekam medis paling lambat 24 jam setelah pasien
keluar, secara lengkap dan benar.
j. Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang telah
lengkap, melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan
kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan
dalam bentuk laporan statistik rumah sakit.
k. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir
bulan untuk bahan laporan rumah sakit.
l. Instalasi rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut
nomor rekam medisnya. Apabila menganut sistem sentralisasi, berkas rekam
medis pasien rawat jalan dan rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan.
m. Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
n. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima
tahun terakhir dinyatakan sebagai inactive record.
o. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive record
dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit atau
dimusnahkan.
p. Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap, pertolongan
kepada pasien didahulukan. Setelah pasien mendapat pertolongan yang
diperlukan, baru dilakukan pencatatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur

Rekam Medis Rumah Sakit.

13