Rumah Sakit Citra

Nama Pewawancara Rumah Sakit Citra Husada

Husada
Nanga Pinoh HP Pewawancara 081270522847

ra 13 Juni 2021

PASIEN
Suspek

Loji NIK 6105110910690004

09 Oktober 1969 (51 tahun) Jenis Kelamin Laki-laki

LAINNYA Instansi

081350660896

Provinsi Kalimantan Barat Kota/Kabupaten Kabupaten Melawi

Kecamatan Nanga Pinoh Desa/Kelurahan Paal

GANG PADI, DUSUN
Jalan/Blok RT/RW
MEKAR SARI

KLINIS
Gejala Kondisi Penyerta

ejala 10 Juni 2021

Tidak ada
Batuk, Sesak Napas, Nyeri

Diagnosis

Rumah Sakit

S - Nama RS -

- Status Terakhir -

nya -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pengambilan Spesimen 1 Pengambilan Spesimen 2
riksaan/
men
Tanggal Tempat Hasil Tanggal Tempat Hasil

onfirmasi
geal Labkesd
a
eal Labkesd
a

WAYAT PERJALANAN
Perjalanan Internasional
Kota Tanggal Keberangkatan Tanggal Kepulangan

Perjalanan Domestik
Kota Tanggal Keberangkatan Tanggal Kepulangan

Tinggal di Area Transmisi Lokal

Kota Tanggal Mulai Tinggal Tanggal Selesai Tinggal

NTAK / PAPARAN (lanjutan)

 Kontak dengan Suspek / Probabel COVID-19
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Alamat Hubungan
Kontak Kontak

Kontak Erat dengan Konfirmasi dan Probabel COVID-19

Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Alamat Hubungan
Kontak Kontak

TAMBAHAN
cluster ISPA berat
omonia
awatan Rumah Sakit)
Ya
ui penyebabnya
Tidak ada
Alat Pelindung

Melakukan
n petugas kesehatan Tidak Prosedur yang
menyebabkan
Tidak
Aerosol

NTAK ERAT KASUS**

Jenis Aktifitas
Umur Alamat Hubungan Nomor HP
Kelamin Kontak