Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provin Jawa Jember No C-

si Kabupat
Timur en EPID

Kasus KLB
Tidak KLB ke Nomor KLB
Sumber Laporan
Nama unit pelapor
Puskesmas Ajung

Tanggal Terima Laporan

Tanggal Pelacakan

NIHIL / TIDAK ADA KASUS

INFORMASI KASUS
Nama Kasus Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Tahun Hari
Umur: Bulan
Alamat
Kelurahan Kecamatan
Nama Orangtua/Wali No. Kontak Orangtua/Wali INFORMASI KLINIS

Demam Ya Tidak Tanggal Mulai Demam

Tanggal Mulai Rash
Ruam Makulopapular Ya Tidak Adenopathy Lokasi
Gejala lain Ya Tidak
Batuk
Pilek Arthralgia Bagian Sendi Umur Kehamilan
Mata Merah Kehamilan
Lainnya Sebutkan

RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan saat
Kampanye
Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan imunisasi
Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD campak
rubella?
Pernah menerima imunisasi Measles Mumps
Rubella (MMR) sebelumnya? Tanggal
Vaksinasi
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) MR terakhir
Sumber Informasi Sumber
Informasi Sumber Informasi

Sumber Informasi Sumber

Informasi
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A Ya
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat
sekitar yang mengalami sakit yang sama? Tidak Jumlah

NIHIL / TIDAK ADA KASUS

Apakah bepergian 1 bulan terakhir?
Ya Lokasi
Tanggal pergi
Tanggal kembali

INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen darah diambil Jenis Sampel Darah

Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen darah
spesimen ke lab
Apakah spesimen lain diambil Jenis Sampel Lain
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi

Petugas Pelaksana
Puskesmas Ajung

(Priyo Wibowo)
No. Kontak : 081336711881

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop