FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK

Propinsi : Kalimantan Barat Kabupaten : Kubu Raya Nomor EPID : C –

Kasus KLB : KLB ke : Nomor KLB
Sumber Laporan : Nama Unit Pelapor :
Tanggal Terima Laporan : Tanggal Pelacakan
INFORMASI KASUS
Nama Kasus : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : Umur : Tahun : Bulan :
Alamat :
Kelurahan : Kecamatan :
Nama Orang Tua : No Kontak Orang Tua :
INFORMASI KLINIS
Demam Ya Tidak Tanggal Mulai Demam
Ruam Makulopupular Ya Tidak Tanggal Mulai Rash
Gejala Lain Batuk Adenopathy Lokasi
Filek Arthralgia Bagian sendi
Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan
Lainnya Sebutkan
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah Kasus Dirawat Dirumah Sakit ? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit : Nomor Rekam Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap : Tanggal Keluar
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi Campak Usia 9 Bulan Sumber Informasi
Imunisasi Campak Usia 18 Bulan Sumber Informasi
Imunisasi Campak Saat Kelas 1 SD Sumber Informasi
Pernah Menerima Imunisasi MMR Sebelumnya ? Sumber Informasi
Pernah Menerima Imunisasi MR saat Kampanye? Sumber Informasi
Tanggal Vaksinasi MR Terakhir :
INFORMASI EPIDEMIOLOGI
Pemberian VIT A
Apakah ada anggota Keluarga /masyarakat sekitar yang Jumlah
Mengalami sakit Yang sama
Apakah Bepergian 1 bulan Terakhir Lokasi
Tanggal Pergi Tanggal Kembali
INFORMASI SPESIMEN
Apakah Spesimen Darah Diambil Jenis Sampel darah
Tanggal Ambil Spesimen Darah Tanggal Pengiriman ke lab
Apakah specimen lain diambil Jenis Sampel lain
Tanggal Ambil Spesimen Tanggal Pengiriman ke Lab
Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to Follow up
Pelaksana Investigasi

Sungai Raya, Juni 23

Puskesmas Sungai Raya Dalam

IRA YULIANA SKM

08115267979