Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLE

Provinsi : Sulawesi Barat Kabupaten : Polewali Mandar Nomor EPID C-3403230018

Kasus KLB KLB ke Nomor KLB

Sumber Laporan : UGD Nama unit pelapor : Puskesmas Batupanga

Tanggal Terima Laporan 23-05-2023 Tanggal Pelacakan 24-05-2023

INFORMASI KASUS
Nama Kasus Ahmad Arsya Alfarizqi Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir 11-11-2020 Umur: 2 Tahun 6 Bulan Hari
Alamat Lambague
Desa Puccadi Kecamatan : Luyo
Nama Orangtua/Wali Mardin No. Kontak Orangtua/Wali 082251153778
INFORMASI KLINIS
Demam Ya Tidak Tanggal Mulai Demam 23-05-2023
Ruam Makulopapular Ya Tidak Tanggal Mulai Rash 23-05-2023
Gejala lain
Batuk Adenopathy Lokasi
Pilek Arthralgia Bagian Sendi

Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan

Lainnya Sebutkan
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar
RIWAYAT VAKSINASI

Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Ya Sumber Informasi Keluarga

Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan - Sumber Informasi -

Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD - Sumber Informasi -

Pernah menerima imunisasi Measles Mumps Rubella

- Sumber Informasi -
(MMR) sebelumnya?

Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) saat

- Sumber Informasi -
Kampanye imunisasi campak rubella?
Tanggal Vaksinasi MR terakhir
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS

Pemberian Vitamin A : Ya

Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat

: Tidak Ada Jumlah
sekitar yang mengalami sakit yang sama?

Apakah bepergian 1 bulan terakhir? : Tidak Lokasi

Tanggal pergi Tanggal kembali

INFORMASI SPESIMEN

Apakah spesimen darah diambil : Ya Jenis Sampel Darah : Serum

Tanggal pengiriman spesimen

Tanggal ambil spesimen darah : 23 Mei 2023 : 17 Juni 2023
ke lab

Apakah spesimen lain diambil : Tidak Jenis Sampel Lain

Tanggal pengiriman spesimen

Tanggal ambil spesimen :
ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi : 24 Mei 2023

Petugas Pelaksana

(Hasri,S.Kep.,Ns)
No.Kontak: 085242369579