Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsi JAWA BARAT Kabupaten INDRAMAYU Nomor EPID C-10.10.22…..

Kasus KLB KLB ke Nomor KLB
Sumber Laporan Puskesmas Gabuswetan Nama unit pelapor Puskesmas …
Tanggal Terima Laporan 11 Maret 2023 Tanggal Pelacakan 13 Maret 2023
INFORMASI KASUS
Nama Kasus KASTINI Jenis Kelamin …
Tanggal Lahir 1/11/1955 Umur: 67 Tahun 4 Bulan 12 Hari
Alamat Blok Pulutan Rt 2 Rw 1
Kelurahan KEDOKAN GABUS Kecamatan GABUSWETAN
Nama Orangtua/Wali WASTIRAH No. Kontak Orangtua/Wali
INFORMASI KLINIS
Demam : Ya V Tidak Tanggal Mulai Demam …
Ruam Makulopapular : Ya V Tidak Tanggal Mulai Rash …
Gejala lain : Batuk Adenopathy Lokasi …
Pilek Arthralgia Bagian Sendi …
Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan …
Lainnya Sebutkan …
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya V Tidak
Nama Rumah Sakit … Nomor Rekam Medik …
Tanggal Masuk Rawat Inap … Tanggal Keluar …
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Tidak Tahu Sumber Informasi Ingatan Responden
Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Tidak Tahu Sumber Informasi Ingatan Responden
Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Tidak Tahu Sumber Informasi Ingatan Responden
Pernah menerima imunisasi Measles Mumps
Tidak Sumber Informasi Ingatan Responden
Rubella (MMR) sebelumnya?
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR)
Tidak Sumber Informasi Ingatan Responden
saat Kampanye imunisasi campak rubella?
Tanggal Vaksinasi MR terakhir …
INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A tidak
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat sekitar yang mengalami
tidak Jumlah …
sakit yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? tidak Lokasi …
Tanggal pergi … Tanggal kembali …
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen darah diambil YA Jenis Sampel Darah Serum
Tanggal ambil spesimen darah 13 MARET 2023 Tanggal pengiriman spesimen ke lab …
Apakah spesimen lain diambil TIDAK Jenis Sampel Lain …
Tanggal ambil spesimen … Tanggal pengiriman spesimen ke lab …
Keadaan saat ini V Hidup Meninggal Lost to follow-up
Pelaksana investigasi 13 Maret 2023
Petugas Pelaksana

(Ifan Budiman)
No. Kontak : 082128108820