FormMR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK/RUBELLA

Provinsi Jawa Timur Kabupaten Trenggalek Nomor EPID C- 1

Kasus KLB Tidak KLB ke 28 Nomor KLB
Sumber Laporan Puskesmas Nama unit pelapor : Puskesmas Bendungan
Tanggal Terima Laporan 17/07 /2023 Tanggal Pelacakan
INFORMASIKASUS
Nama Kasus NIHIL Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Umur: Tahun Bulan Hari
Alamat
Kelurahan Kecamatan
Nama Orang tua/Wali No.Kontak Orang tua/Wali
INFORMASIKLINIS
Demam Ya Tidak Tanggal Mulai Demam
Ruam Makulopapular Ya Tidak Tanggal Mulai Rash
Gejala lain Batuk Adenopathy Lokasi
Pilek Arthralgia Bagian Sendi
Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan
Lainnya Sebutkan
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat diRumah Sakit? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Sumber Informasi
Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Sumber Informasi
Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Sumber Informasi
Pernah menerima imunisasi Measles Mumps
Sumber Informasi
Rubella (MMR) sebelumnya?
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR)
Sumber Informasi
saat Kampanye imunisasi campak rubella?
Tanggal Vaksinasi MR terakhir
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A
Apakah ada anggota keluarga atau
Jumlah
masyarakat sekitar yang mengalami sakit
yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Lokasi
Tanggal pergi Tanggal kembali
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesi mendarah diambil Jenis Sampel Darah
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil specimen darah
specimen kela b
Apakah specimen lain diambil Jenis Sampel Lain
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
specimen kela b

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Losttofollow-up

Pelaksana investigasi PRIMA SETYO HARINI

Petugas Pelaksana

(…PRIMASETYOHARINI,S.Kep.,Ns)
No.Kontak:082233835999

Simpan Cetak Hapusisi Kirim

Hanya bisadigunakandiPC/Laptop