Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsi BANTEN Kabupaten Tangerang Selatan Nomor EPID C-280823133

Nomor
Kasus KLB Tidak KLB KLB -
Sumber ke
I.aporan Poli Umum Nama unit pelapor : Pkm Sawah
Baru
Tanggal Terima
Laporan 11 Maret 2023 Tanggal Pelacakan 12 Maret 2023
INFORMASI KASUS
Hama Kasus RIAN KURNIAWAN Jenis Kelamin @
Tanggal Lahir 17 Agustus 2016 Umur: Tahun 6 Bulan Hari
6
Alamat JL. Cendrawasih I Rt 005 Rw 002 Sawah Baru
Xelurahan Sawah Bar« Kecamatan Ciputat
Nama
OrangtuafWali Ibu Sumiati No. Kontak 087870318868
Orangtua/Wali INFORââASl
KLINIS
Demam Ya Ya Tidak Tanggal Mulai Demam 10/03/2023
10/03/
Ruam Makulopapular Ya Ya Tidak Tanggal Mulai Rash 2023
Gejala lain YA Batuk Adenopathy Lokasi
Ya Pilek Arthralgia Bagian Sendi -
Umur
Mata Merah Kehamilan Kehamilan
Lainnya Sebutkan

RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya X Tidak
Nama Rumah Sakit Nomor Rekam
Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap
Tanggal Keluar
RIWAYAT
VAKSIMAS!
Sumber Informasi Orang
Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Be1um
Tua Sumber Informasi
Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Belum
Orang tua Sumber
Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Belum
Informasi Orang tua
Pernah menerima imunisasi Measles Mumps Tidak
Rubella (MMR) sebelumnya? Orang
Sumber Informasi
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) Tidak
saat Kampanye imunisasi campak rubella† tua
Tanggal Vaksinasi MR terakhir Belum
Orang tua
Sumber Informasi
Orang tua
 KEMEN7EAIAN

INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A Belum
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat
sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Tidak
Apakah bepergian 1 bulan terakhir?
Tidak
Tanggal pergi
Tanggal kembali -
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen darah diambil lya Jenis Sampel Darah Serum
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen darah 11/03/2023
spesimen ke lab
Apakah spesimen Iain diambil Jenis Sampel Lain-
- Tanggal pengiriman
Tanggal ambil
spesimen spesimen ke lab

idu Meninggal Lost to follow-up

Keadaan saat ini
Pelaksana investigasi

Petugas Pelaksana

( Eka Emilia )
No. Kontak : 085779396838
Form MR-
01
FORM INVESTIGA SI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsl Kabupaten h Nomor EPID C - :B@ ase to

Kasus KLB KLB ke Nomor KLB
Sumber Laporan Nama unit pelapor
Tanggal Terima Laporan I Tanggal Pelacakan 0 X ¿t$
INFORMASI KASUS
Nama Kasus
Tanggal W —Ol @pyy Umur: ) Tahun /p Bulan 3 Hart
Lahir

Kecamatan r •-4
Nama Orangtua/Wali No• Kontak rangtua/Wali }- }-. g ig g . Va8

olfAnA

Ruam Makuiopapular Ya Tidak Tanggal Mulai Rash !’ / ’“

Gejala iain Batuk Adenopathy Lokasi
ApaWh YOUR dlraw t di Ru mah Sakk?
Pilek d ak
BagianTiSendi
€\ •• Arthralgla
O ”
Mama Rumah Sakit @f 1h §{ Nomor Rekam Medlk ( y 1 11
Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan
Tanggal Masuk Rawat Inap TO /@ /@ J Tanggal Keluar
Lainnya Sebutkan
RIWAYAT VAXSINASI
Imunisasi campak (MR) uslc 9 u• - Sumberlnformasl
bulan
Sumber
lmUnfaaS CQgyj§$@k (MR) usia 16
informasi Sumber
bulan
Informasi
lmuni•a•l «arnP•k jury eaat kelas z
so Sumber Informasi

Rubella (u MR) Abel t Sumber informasi

Imunlsaaf •=•pak ruballat

Tanggal Vaksinasi MR t• rskhfr

Dipindai dengan CamScanner

 Pemberian Vhamln A
Apakah ada anggota keluarga •tau masyarakat
Jumlah
sekitar yang mengalami sakit yang samat
Apakah bepergian 1 bu\an terakhir? Lokasi
T a ng g a l k
Tanggal pergi ... , . „ ,. , .
. . embali
.
I§lFoR I SPESIMEN.
,Apakah spesimen darah diambll g•• Jenls Sampel Darah

Tanggal ambll spesimen darah /J S Tanggal pengiriman

spesimen he lab
Apakah apeslmen Iain diambll
Jenis Sampel Lain
Tanggal ambil speaimen tanggal pengiriman
spesimen ke
lab

dup Menlnggal Lost to follow-up

O
Pelaksana lnve»tigasi

Petugas Pelaksana

•- ^•n°* : t^âc/’ ley

-/s4-r

Dipindai dengan CamScanner

Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsi @f\NTEN Kabupaten IQ f9oto/ Nomor EPID - 2g{j/pyy y

Kasus KLB 1\A\c KLB ke Nomor KLB
Sumber Laporan \i Umum Nama unit pelapor

Tanggal Terima Laporan 2\ H °'“' Oaks Tanggal Pelacakan M FROM 2I t3

INFORMASI KASUS

Na ma Kasus I t I If § Al Jenis Kelamin

93- ! 1 Umur: O Tahun IO Bulan Hari

Tanggal Lahir
Alamat tRU> ! e›(«»x• a • ^s• u*
Kelurahan €rxutlh ru Kecamatan '

Nama Orangtua/Wali tW ”' ^• \ No. Kontak Orangtua/Wali Cg C 7

INFORMASI KLINIS

Demam Ya Tidak Tanggal Mulai

Demam Ruam Makulopapular Ya Tidak
Tanggal Mulai Rash Gejala lain K
Batuk Adenopathy Lokasi
Pilek Arthralgia Bagian Sendi
Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan
- Lainnya Sebutkan
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar
RfWAYAT VAKSINASI
Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan 9€tu
Sumber Informasi PSQ to
Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan
Sumber Informasi QtO@ ^
Um
Sumber Informasi
Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD u
Sumber Informasi
Pernah menerima imunisasi Measles Mumps y
Rubella (MMR) sebelumnya?
Sumber
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) yt g
saat Kampanye imunisasi campak rubella†
Informasi
Tanggal Vaksinasi MR terakhir
 KESEHA¥AN

tNDONESIA

INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A & tuñsL
Apakah ada anggota keluarga atau
masyarakat sekitar yang mengalami sakit Jumlah
yang sama†
Apakah bepergian 1 bulan terakhir?
'ttau Lokasi

Tanggal pergi Tanggal kembali -

Apakah spesimen darah diambil
Tanggal ambil spesimen darah
@1S Apakah spesimen lain diambil
Tanggal ambil spesimen
INFORMASI SPESIMEN
t@ Jenis Sampel Darah S¿zum
Tanggal pengiriman
9t /g1 /
spesimen ke lab
Jenis Sampel Lain
Tanggal pengiriman
spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal

O Lost to follow-up
Pelaksana investigasi

Petugas Pelaksana