Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsi Jawa Timur Kabupaten Malang Nomor EPID C-

Kasus KLB KLB ke Nomor KLB
Sumber Laporan Puskesmas Nama unit pelapor PUSKESMAS ARDIMULYO
Tanggal Terima Laporan 01/09/2022 Tanggal Pelacakan 01/09/2022
INFORMASI KASUS
Nama Kasus An. Nadine Aulia B Jenis Kelamin Perempuan
Tanggal Lahir 14/04/2022 Umur: 4 Tahun Bulan Hari
Alamat Jl Rogonoto Gang Merdeka RT.5 rw.4
Kelurahan Losari Kecamatan Singosari
Nama Orangtua/Wali Dedik Burhanuddin No. Kontak Orangtua/Wali 085755901377
INFORMASI KLINIS
Demam Ya ● Tidak Tanggal Mulai Demam 27/08/2022
Ruam Makulopapular Ya ● Tidak Tanggal Mulai Rash
Gejala lain Batuk Adenopathy Lokasi
Pilek Arthralgia Bagian Sendi
Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan
Lainnya Sebutkan
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Belum Cukup Umur Sumber Informasi Lain-lain
Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Belum Cukup Umur Sumber Informasi
Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Belum Cukup Umur Sumber Informasi
Pernah menerima imunisasi Measles Mumps
Tidak Sumber Informasi
Rubella (MMR) sebelumnya?
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR)
Tidak Sumber Informasi
saat Kampanye imunisasi campak rubella?
Tanggal Vaksinasi MR terakhir
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A Tidak
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat
Tidak Jumlah
sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak Lokasi
Tanggal pergi Tanggal kembali
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen darah diambil Ya Jenis Sampel Darah Serum
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen darah 01/09/2022 14/09/2022
spesimen ke lab
Apakah spesimen lain diambil Jenis Sampel Lain
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi

Petugas Pelaksana

(…………………………………)
No. Kontak :

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop