SPM PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA

BULAN :
P
IMT LINGKAR PERUT TEKANAN DARAH
OBESITAS SENTRAL
OBESITAS HIPERTENSI
P : LP > 80 cm
NO DESA SASARAN
15 - 59 THN JUMLAH JUMLAH JUMLAH
DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA

IMT ≥ 25 L : LP > 90 cm T ≥ 140 / 90

L P L P L P L P L P L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

KETERANGAN
*) PEMERIKSAAN GULA DARAH ACAK UNTUK SASARAN ≥ 40 TAHUN ATAU > 15 TAHUN BILA MEMPUNYAI FAKTOR
**) PEMERIKSAAN IVA SADANIS BAGI WANITA USIA 30 - 59 TAHUN (DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM MINIMAL I
LAPORAN IVA SADANIS DIBUAT SENDIRI OLEH PROGRAM

PENGERTIAN
Pelayanan skrining kesehatan usia 15-59 tahun sesuai standar adalah
a Diberikan sesuai kewenangan oleh dokter, bidan, perawat, nutisionis, petugas pelaksanan posbindu terlatih
b Dilakukan di Puskesmas dan jaringannya (Posbindu PTM) serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang bekerjasama
c Minimal dilakukan 1 tahun sekali
d Meliputi :
1. Deteksi kemungkinan obesitas dilakukan dengan memeriksa tinggi badandan berat badan serta lingkar perut
2. Deteksi hipertensi dengan memeriksa tekanan darah
3. deteksi kemungkinan diabetes mellitus menggunakan tes cepat gula darah
4. deteksi gangguan mental emosional dan perilaku
5. pemeriksaan ketajaman penglihatan
6. pemeriksaan ketajaman pendengaran
7. deteksi dini kanker dilakukan melalui pemeriksaan payudara klinis dan pemeriksaan IVA khusus untuk wanita usia 30 -
N KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF ( 15 - 59 tahun) di PUSKESMAS ……………………………………… TAHUN 2018

PEMERIKSAAN
KANAN DARAH TAJAM PENGLIHATAN TAJAM PENDENGARAN GANGGUAN MENTAL GULA DARAH*)
EMOSIONAL (SRQ 20)
HIPERTENSI

JUMLAH ABNORMAL JUMLAH ABNORMAL JUMLAH HIPERGLIKEMIA

DIPERIKSA DIPERIKSA JUMLAH SKOR > 6 DIPERIKSA > 200 mg/Dl
DIPERIKSA

T ≥ 140 / 90
P L P L P L P L P L P L P L P L P

MEMPUNYAI FAKTOR RISIKO OBESITAS IMT ≥ 25 / LP PRIA > 90 cm / LP WANITA > 80 cm

EHER RAHIM MINIMAL IVA, PAPSMEAR BISA DIMASUKKAN CAKUPAN)

ndu terlatih
 innya yang bekerjasama dengan pemerintah daerah

a lingkar perut

us untuk wanita usia 30 - 59 tahun

 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR

TOTAL CAKUPAN SAMPAI

DENGAN BULAN SEKARANG
TOTAL CAKUPAN
BULAN CAKUPAN BULAN
SEKARANG
SEBELUMNYA
ABSOLUT %

L P L P
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
 PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES MELLITUS di PUSKESMAS ……………………………………... 2018
BULAN :
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA
SESUAI STANDAR ( Termasuk HbA1c)
PREVALENSI DM PENDERITA
JUMLAH TOTAL
NO DESA PENDUDUK (6.9% X jumlah DM YANG CAKUPAN
penduduk) DILAYANI CAKUPAN
BULAN
BULAN
SEKARANG
SEBELUMNYA
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0

PENGERTIAN
1 Sasaran indikator adalah Penyandang DM di wilayah kerja kabupaten/kota
2 Penduduk yang ditemukan menderita DM atau penyandang DM memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar dan up
promotif preventif di FKTP
3 Penduduk yang ditemukan menderita DM atau penyandang DM dengan komplikasi perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan ruj
untuk penanganan selanjutnya
4 Pelayanan kesehatan penyandang DM diberikan sesuai kewenangannya oleh dokter (DLP), perawat, nutisionis / tenaga g
5 Pelayanan kesehatan diberikan kepada penyandang DM di FKTP sesuai standar meliputi 4 pilar penatalaksanaan : edukas
aktifitas fisik, terapi nutrisi medis, intervensi farmakologis
6 Setiap penyandang DM yang mendapatkan pelayanan sesuai standar termasuk pemeriksaan HbA1C
7 Bagi penyandang DM yang belum menjadi peserta JKN diwajibkan menjadi peserta JKN
……………………………... 2018

YANAN KESEHATAN PENDERITA DM

TANDAR ( Termasuk HbA1c)

TOTAL CAKUPAN SAMPAI

DENGAN BULAN
SEKARANG
ABSOLUT %
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

esehatan sesuai standar dan upaya

dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan

), perawat, nutisionis / tenaga gizi

4 pilar penatalaksanaan : edukasi,

aan HbA1C
 PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI PUSKESMAS …………………...TAHUN 2018
BULAN :

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN

PREVALENSI HIPERTENSI SESUAI STAND
HIPERTENSI ESTIMASI PENDERITA
JUMLAH
KAB/KOTA PENDERITA HIPERTENSI
NO DESA PENDUDUK
BERDASARKAN HIPERTENSI YANG
> 15 TAHUN TOTAL
RISKESDAS 2013 DI KAB/KOTA DILAYANI
(%) CAKUPAN
BULAN
SEBELUMNYA

1 0.00
2 0.00
3 0.00
4 0.00
5 0.00
6 0.00
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
11 0.00
12 0.00
13 0.00
14 0.00
15 0.00
16 0.00
17 0.00
18 0.00
19 0.00
20 0.00
21 0.00
22 0.00
23 0.00
24 0.00

PENGERTIAN
1 Sasaran adalah penduduk usia 15 tahun ke atas
2 Penderita hipertensi esensial atau hipertensi tanpa komplikasi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar, dan upa
kesehatan melalui modifikasi gaya hidup di FKTP
3 Penderita hipertensi dengan komplikasi (jantung, stroke, dan penyakit ginjal kronis,DM) perlu dirujuk ke FKTL yang memp
kompetensi untuk penanganan komplikasi
4 Standar pelayanan kesehatan penderita hipertensi adalah :
a. Mengikuti panduan praktek klinik bagi dokter di FKTP
b. Pelayanan kesehatan sesuai standar diberikan kepada penderita hipertensi di FKTP
c. Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi pemeriksaan : pemeriksaan dan monitoring tekanan darah, e
pengaturan diet seimbang, aktifitas fisik dan pengelolaan farmakologis
d. Pelayanan kesaehatan berstandar ini dilakukan untuk mempertahankan tekanan darah pada <140/90 mmHg untuk usi
dan <150/90 mmHg untuk penderita >60 tahun dan untuk mencegah terjadinya komplikasi jantung, stroke, DM dan peny
kronis
e. Selama menjalani pelayanan kesehatan sesuai standar, jika tekanan darah penderita hipertensi tidak bisa dipertahanka
sebagaimanan dimaksud pada poin sebelumnya atau mengalami komplikasi, maka penderita perlu dirujuk ke FKTL yang b
………………...TAHUN 2018

AKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA

HIPERTENSI SESUAI STANDAR

CAKUPAN TOTAL CAKUPAN

BULAN SAMPAI DENGAN
SEKARANG BULAN SEKARANG
ABSOLUT %
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

kesehatan sesuai standar, dan upaya promosi

) perlu dirujuk ke FKTL yang mempunyai

 dan monitoring tekanan darah, edukasi,

rah pada <140/90 mmHg untuk usia <60 tahun

likasi jantung, stroke, DM dan penyakit ginjal

a hipertensi tidak bisa dipertahankan

nderita perlu dirujuk ke FKTL yang berkompeten
 LAPORAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR TAHUN 2018
Puskesmas : Bulan :
KASUS BARU
NO NAMA PENYAKIT ICD-X 0-7 hari 8-28 hari >29-1 thn 1 - 4 5-9 10-14
L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner I24.0
3 Gagal jantung I50
4 PPOK J44
5 Stroke I64
6 Diabetes Melitus Tipe I E10
7 Diabetes Melitus Tipe II E11
8 Diabetes Mellitus Gestasional O24
9 DM-TB
10 Obesitas E66
11 Penyakit tiroid E00
12 Hipotiroid E03
13 Hipertiroid E05
14 Hipertropi Prostat
15 Asma Bronkiale J45
16 SLE / Lupus M32
17 Thalasemia D56
18 Osteoporosis M81
19 Ginjal Kronik N00-N19
20 Rematoid Artritis M05.9
21 Leukemia C91-C95
22 Kanker cerviks C53
23 Kanker Payudara C50
24 Tumor payudara C50
25 Kanker Kolorektal D12
26 Cidera Akibat Terbakar X00-X19
27 Cidera Akibat Tenggelam W65-W74
28 Cidera Akibat Keracunan X40-X49
29 Cidera Akibat Digigit Ular X20-X29
30 Cidera Akibat KLL V01-V99
31 Cidera Akibat Kekerasan X60-Y09
32 Cidera Akibat Jatuh W00-X59
33 Psoriasis Vulgaris L40.0
34 Retinoblastoma C69
35 Glaukoma H40-H42
36 OMSK H.66
37 Gangguan Refraksi H.52
38 Serumen Prop H.61.2
39 Katarak H25.2
40 NIHL/tuli akibat bisisng H25.2
 41 Presbicusis H.93
42 Tuli Kongenital H.93

*) KASUS BARU : kasus yang datang berobat untuk pertama kalinya pada sakit tersebut
**) KASUS LAMA : kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat
***) JUMLAH KUNJUNGAN KASUS : merupakan penjumlahan kasus lama dan kasus baru
HUN 2018

KASUS BARU*) Jumlah Kunjungan

KASUS LAMA**)
15-19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ TOTAL Kasus (JKK)
L P L P L P L P L P L P L P JUMLAH L P JUMLAH L P
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

ng sama dengan berobat pertama

Jumlah Kunjungan
Kasus (JKK)
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN
PUSKESMAS :
BULAN :
JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UM
NO KEGIATAN
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 5-9 10-14 15 - 19
1 2 L P L P L P L P L P L P L P
1 Jenis gangguan penglihatan dan keb
a. Katarak : > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- miopia
- hipoermetropia
- presbiopia
- astimagtisme
c. Glaukoma
d. Buta
e. lain-lain (sebutkan)

2 Tindakan
a. Jumlah Operasi Katarak
b. follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan : 6/6 - 6/18
< 6/18 - 6/60
> 6/60
ROGRAM GANGGUAN INDERA PENGLIHATAN

NURUT GOLONGAN UMUR Jumlah Jumlah Total

20 - 44 45 -59 60-69 70+ Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan
L P L P L P L P L P Total L P Total L P Total
JUMLAH
KASUS DI
RUJUK
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN
PUSKESMAS :
BULAN :
JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN
NO KEGIATAN
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 5-9 10-14 15 - 19
1 2 L P L P L P L P L P L P L
Jenis gangguan pendengaran dan
1 ketulian (H60-H95)
a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat bising (NIHL)
e. Tuli kongenital (sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan)
N PROGRAM GANGGUAN INDERA PENDENGARAN

U MENURUT GOLONGAN UMUR Jumlah Jumlah Total

15 - 19 20 - 44 45 -59 60-69 70+ Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan
P L P L P L P L P L P Total L P Total L P Total
JUMLAH
KASUS DI
RUJUK
 LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TA
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :
JUMLAH HASIL SKR
NO UPAYA KEGIATAN
SASARAN Tembaka Alkohol Kanabis
1 PROMOTIF Penyuluhan di sekolah A 40
2 PREVENTIF Skrining dengan ASSIST 20 1 tuak
Skrining sopir dengan pem urine 100
Skrining murid SMA D dengan pem urine 56
dll

Huruf merah adalah contoh pengisian

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA

1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

Huruf merah adalah contoh pengisian

NGENDALIAN NAPZA TAHUN 2018

HASIL SKRINING POSITIF *) YANG

TERLIBA
Kokain Stimulan Inhalasia Sedatif Halusino Opioid Zat lain T
Diknas
-
1 shabu BNN
5 lem
 LAPORAN KESAKITAN DAN KEMAT
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :

JUMLAH KASU
NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN
B L B L B
1 Tembakau
2 Alkohol
3 Kanabis
4 Kokain
5 Stimulan jenis Amphetamin
6 Inhalasia
7 Sedatif
8 Halusinogen
9 Opioid
10 Zat lain
RAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2018

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN
L B L B L B L B
 JUMLAH
KEMATIAN
> 70 THN TOTAL
L B L