Pedoman Mutu Dan Kinerja Puskesmas

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

DI UPT PUSKESMAS KALAHIEN
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALAHIEN
Jl. Padat Karya No. 13 RT/RW. 09/02. Kode Pos 73712
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan rahmatnya,maka buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja di UPT
Puskesmas Kalahien dapat diselesaikan.
Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan dasar yang amat penting di
Indonesia.Pelayanan kesehatan yang bermutu yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan atau pasien menjadi strategi utama bagi organisasi kesehatan di
Indonesia. Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adaya
persaingan terbuka melalui pendekatan mutu kesehatan yang berorientasi pada
proses pelayanan bermutu, dan hasil pelayanan kesehatan sesuai dengan
keinginan pelanggan atau pasien.
Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi
Puskesmas yaitu berupa penilaian Kinerja Puskesmas mencakup Managemen
Sumber Daya Tenaga, alat, obat, keuangan dan sistem informasi managemen
Puskesmas. Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan
penerapan managemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan, maka
perlu dilaksanakan penilaian oleh pihak eksternal dngan menggunakan standar
yang telah ditetapkan melalui mekanisme akreditasi.
Pedoman ini merupakan acuan minimal bagi karyawan di UPT Puskesmas
Kalahien serta pihak yang terkait,sehingga untuk penerapannya dapat
dikembangkan sesuai kebutuhan dan kemampuan Puskesmas.
Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada Tim Penyusun
yang berperan dalam penyusunan pedoman ini.
Kami mengharapakan saran serta dukungan dari berbagai pihak untuk
penyempurnaan pedoman ini,sehingga dapat mewujudkan mutu dan kinerja
Puskesmas yang optimal sesuai peran dan fungsinya sehingga pelayanan yang
diberikan lebih bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya
kepada kita semua,Amin.
Kalahien, 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALAHIEN
KABUPATEN BARITO SELATAN
ENDANG TRIHASTUTI
2
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL 1
KATA PENGANTAR 2
DAFTAR ISI 3
BAB I PENDAHULUAN 4
A. Latar Belakang 4
B. Tujuan 9
C. Landasan Hukum dan Acuan 9
D. Istilah dan Definisi 13
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN 14
A. Persyaratan Umum 14
B. Pengendalian Dokumen 14
C. Pengendalian Rekaman 17
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN 19
A. Komitmen Manajemen 19
B. Fokus Pada Sasaran / Pasien 19
C. Kebijakan Mutu 19
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran
Kebijakan / Mutu 20
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi 23
F. Ketua Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu 23
G. Komunikasi Internal 24
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum 25
B. Masukan Tinjauan Manajemen 25
C. Luaran Tinjauan Manajemen 26
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya 27
B. Manajemen Sumber daya Manusia 27
C. Infrastruktur 27
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas 29
B. Pelayanan Klinik ( Upaya Kesehatan Perseorangan) 35
BAB VII PENUTUP 48
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kalahien
Alamat : Jl. Padat Karya No. 13 RT/RW. 09/02 Desa
Kalahien
Telepon :-
Wilayah kerja puskesmas Kalahien terdiri dari 10 desa dan 2 dusun
dengan luas wilayah keseluruhan km2. Adapun 10 desa dan 2
Dusun tersebut adalah Desa Kalahien, Desa Mabuan, Desa Muara
Ripung, Desa Murung Paken, desa Danau Masura, Desa Pararapak, Desa
Penda Asam, Desa Teluk Mampun, Desa Tanjung Jawa, Desa Lembeng,
dan 2 Dusun diantara nya Dusun Parigi dan Dusun Danau Jutuh.
1.1 Visi dan Misi
a.Visi
Mewujudkan Puskesmas Kalahien sebagai pusat pelayanan
kesehatan yang berkualitas dan meningkatkan kemandirian
Masyarakat dalam bidang Kesehatan
b.Misi
1. Meningkatkan Kualitas dan Kuantitas SDM;
2. Menerapkan Pelayanan Kesehatan yang bermutu sesuai Standar
Pelayanan Minimal;
3. Advokasi pembangunan yang berwawasan kesehatan;
4. Mendorong masyarakat untuk hidup sehat secara mandiri
1. 5. Meningkatkan kerja sama Lintas Sektor & partisipasi masyarakat
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
1.2 Tujuan
1. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat;
2. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu;
3. Hidup dalam lingkungan sehat;
4. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat
5. Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide
kreatif dan dapat dipertanggungjawabkan.
6. Berkerja dengan proaktif dan bersungguh-sungguh
12
7. Selalu optimis dalam memberikan pelayanan yang profesional
untuk kepuasan pasien.
8. Seluruh pegawai UPTD Puskesmas Kalahien dapat berkomunikasi
secara kekeluargaan dalam keharmonisan.
1.3 Motto
“Melayani dengan K.A.O.H”
1.4 Janji Layanan
1. Memberikan pelayanan secara professional
2. Berkomitmen untuk bersikap sopan,ramah dan tegas
3. Bekerja dengan ikhlas,disiplin dan bertanggung jawab
4. Berperilaku bersih,rapi dan indah
5. Bersikap dan bertindak proaktif,transparan dan jujur
1.5 Budaya Malu
1. Malu terlambat masuk kantor
2. Malu tidak ikut apel
3. Malu pulang sebelum waktunya
4. Malu tidak masuk kerja tanpa alasan
5. Malu sering meninggalkan kantor tanpa alasan
6. Malu sering minta ijin tidak masuk kerja
7. Malu berperilaku dan berbicara tidak sopan
8. Malu berbuat tidak jujur
9. Malu bila tugas tidak terlaksana tepat waktu
10. Malu bila tidak memelihara kebersihan di lingkungan kantor
1.6 Tata Nilai KAOH
Kreatif
ProAktif
Optimis
Harmonis
2. Kebijakan Mutu
Puskesmas Kalahien bertekad mewujudkan Puskesmas yang berkualitas
menuju masyarakat mandiri untuk hidup sehat dengan berorientasi
kepada kepuasan pelanggan
Untuk mendukung komitmen tersebut, Puskesmas Kalahien
mempunyai Kebijakan Mutu sebagai berikut :
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.
3
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara
kontinyu dan berkesinambungan.
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
3. Proses Pelayanan
Fasilitas adalah sarana yang dimiliki Puskesmas Kalahien untuk
memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada
masyarakat. Adapun fasilitas yang dimiliki yaitu :
1. Fasilitas Rawat Jalan
1) Pelayanan Pemeriksaan Umum
2) Pelayanan Pemeriksaan KIA-KB
3) Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
4) Pelayanan Gizi
2. Fasilitas Penunjang
a. Laboratorium
b. Kefarmasian
Program adalah upaya yang dilaksanakan puskesmas untuk

melaksanakan fungsinya sebagai Pusat Pembangunan Berwawasan Kesehatan
dan Pusat Pemberdayaan Keluarga dan Masyarakat. Program yang dilaksanakan
oleh Puskesmas kalahien meliputi :
A. Upaya Kesehatan Essensial
1. Promosi Kesehatan Masyarakat
2. Kesehatan Ibu dan Anak- keluarga Berencana
3. Upaya Penyehatan Lingkungan
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
6. CHN ( Community Health Nursing)
B. Upaya Kesehatan Pengembangan

1. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut Sekolah
2. Upaya Kesehatan Jiwa
3. Upaya Kesehatan Mata
4. Upaya Kesehatan Usila
5. Upaya Kesehatan Sekolah
6. PKPR
C. Manajemen Puskesmas
Manajemen Puskemas meliputi:
3
1) Perencanaan
2) Pelaksanaan – pengendalian
3) Pengawasan - pertanggungjawaban, yang harus dilaksanakan secara
terkait dan berkesinambungan.
Perencanaan yang dimaksud adalah kegiatan perencanaan tingkat
Puskesmas, pelaksanaan-pengendalian adalah rangkaian kegiatan mulai
daripengorganisasian, penyelenggaraan, pemantauan antara lain
pemantauan wilayah setempat/PWS dengan data dari SIK ( Sistem
Informasi Kesehatan ) dalam forum Lokakarya Mini Puskesmas.
Adapun pengawasan-pertanggungjawaban adalah kegiatan
pengawasan internal dan eksternal serta akuntabilitas petugas. Seluruh
rangkaian kegiatan manajemen tersebut harus dilaksanakan secara
terpadu dan berkesinambungan.
A. Kepemimpinan
Pelaksanaan 2 fungsi Puskesmas;
(a) Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat Pertama
di wilayah UPTD Puskesmas Kalahien.
(b) Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perseorangan tingkat
Pertama di wilayah UPTD Puskesmas Kalahien
B. Manajemen Program
1. Perencanaan
Adapun tahapan – tahapannya adalah sebagai berikut :
a. Tahap Persiapan
 Membentuk Tim PTP
 Penjelasan Pedoman PTP
 Adanya kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan/Kota, Dinas Kesehatan propinsi dan
Departemen Kesehatan.
b. Tahap Analisis Situasi
Pengumpulan data umum dan data khusus
Data Umum : format 1 sampai format 6
Data Khusus : format 7 sampai format 12
c. Tahap Penyusunan Rencan Usulan Kegiatan (RUK)
Perlu memperhatikan hal – hal sebagai berikut:
1) Bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperbaiki program
yang masih bermasalah.
3
2) Disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah UPT
Puskesmas Kalahien dan kemampuan Puskesmas.
Adapun langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
1) Analisa masalah
 Identifikasi Masalah ( dikelompokkan menurut jenis
program, cakupan, mutu, ketersediaan sumber daya )
 Manetapkan urutan prioritas masalah
Dengan berbagai macam metode seperti criteria matriks,
MCUA, Hanlon, CARL, dsb.
 Merumuskan masalah
Dengan 5W + 1 H
 Mencari akar penyebab masalah
Dengan metode Ishikawa ( tulang ikan ) atau pohon
masalah
Kemungkinan penyebab berasal dari:
a) Input : jenis dan jumlah alat, obat, tenaga serta
prosedur kerja manajemen alat, obat dan dana
b) Proses : frekuensi, kepatuhan pelayanan medis dan non
medis
c) Lingkungan
Dengan kategori
(man,money,material,methode/apa,bagaimana,
mengapa,dimana)
2) Penyusunan RUK
Meliputi upaya kesehatan essensial, upaya kesehatan
pengembangan, upaya kesehatan perseorangan adapun
kegiatannya mencakup:
 Kegiatan tahun yang akan datang ( kegiatan rutin,sarana
prasarana, operasional dan hasil analisis masalah )
 Kebutuhan sumber daya berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang ada tahun ini
 Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan
dalam format RUK
d. Tahap Penyusunan Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )
Langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
 Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
 Membandingkan alokasi kegiatan dengan RUK yang
diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK
3
 Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang
akan dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut
bulan dan lokasi pelaksanaan
 Mengadakan Lokakarya Mini Tahunan untuk membahas
kesepakatan RPK
 Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks
Hasil dari perencanaan disosialisasikan pada saat Lokakarya Mini
Internal dan Eksternal
2. Pelaksanaan Pengendalian
adalah proses penyelenggaraan, pemantauan serta penilaian
terhadap kinerja penyelenggaraan rencana tahunan Puskesmas,
baik rencana tahunan upaya kesehatan esensial maupun rencana
tahunan upaya kesehatan pengembangan, dalam mengatasi
masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.
Langkah-langkah pelaksanaan dan pengendalian adalah
sebagai berikut :
a. Pengorganisasian .
Ada dua macam pengorganisasian yang harus dilakukan.
Pertama, pengorganisasian berupa penentuan para koordinaor,
para penanggungjawab dan para pelaksana untuk setiap
kegiatan serta untuk setiap satuan wilayah kerja. Kedua,
pengorganisasian berupa penggalangan kerjasama tim secara
lintas program.
b. Penyelenggaraan
Untuk dapat terselenggaranya rencana tersebut perlu
dilakukan kegiatan sebagai berikut :
1) Mengkaji ulang rencana pelaksanaan yang telah disusun
terutama yang menyangkut jadwal pelaksanaan, target
pencapaian, lokasi wilayah kerja dan rincian tugas para
penanggungjawab dan pelaksana.
2) Menyusun jadwal kegiatan bulanan untuk tiap petugas
sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang telah
disusun. Beban kegiatan Puskesmas harus terbagi habis
dan merata kepada seluruh petugas.
3) Menyelenggarakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan.
c. Pemantauan
3
Kegiatan pemantauan dilakukan dengan melakukan telaah
penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai baik secara
internal maupun eksternal.
d. Penilaian Kegiatan
dilakukan pada akhir bulan maupun akhir tahun anggaran
sesuai dengan cara Penilaian Kinerja Puskesmas bersarkan
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember .
4. Pengawasan pertanggungjawaban
adalah proses memperoleh kepastian atas kesesuaian penyelenggaraan dan
pencapaian tujuan Puskesmas terhadap rencana dan peraturan
perundang-undangan serta berbagai kewajiban yang berlaku.
a. Pengawasan Pengawasan dibedakan menjadi internal dan eksternal.
Pengawasan internal dilakukan secara melekat oleh atasan langsung,
adapun pengawasan eksternal dilakukan oleh masyarakat, dinas
kesehatan kabupaten/kota serta berbagai institusi pemerintah terkait.
mencakup aspek administratif, keuangan dan pelayanan. Apabila
ditemukan adanya penyimpangan baik terhadap rencana, standar,
peraturan perundangan maupun berbagai kewajiban yang berlaku
perlu dilakukan pembinaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Pertanggungjawaban Pada setiap akhir tahun anggaran, Kepala
Puskesmas harus membuat laporan pertanggungjawaban tahunan
yang mencakup pelaksanaan kegiatan, serta perolehan dan
penggunaan berbagai sumberdaya termasuk keuangan dan laporan
akuntabilitas (LAKIP).
5. Manajemen Kefarmasian
Manajemen kefarmasian bertujuan untuk menjamin kelangsungan
ketersediaan obat dan perbekalan kesehatan dalam pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
6. Manajemen sarana, prasarana dan peralatan
Manajemen sarana, prasarana dan peralatan bertujuan untuk
menjamin pelayanan terselenggara secara optimal. Ruang lingkup
manajemen tersebut meliputi pemeliharaan secara periodik termasuk
dilakukannya kalibrasi.
7. Sistem Informasi
Meliputi pencatatan, pelaporan dan analisa data sebagai pendukung
perencanaan Puskesmas. Adapun sistem informasi yang digunakan
3
adalah Sistem informasi manajemen Puskesmas (SIMPUS) maupun
SIK (Sistem Informasi Kesehatan) yang terintegrasi dan terpadu dalam
sistem informasi kesehatan daaerah dan nasional.
8. Mutu Pelayanan
Adapun struktur Tim Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Kalahien
adalah sebagai berikut :
KEPALA PUSKESMAS KALAHIEN

ENDANG TRIHASTUTI
KETUA MANAJAMEN MUTU

dr Aloysius Yuwono S
TIM Kepuasan Pelanggan TIM AUDIT INTERNAL

KETUA : Bunga Ramadhani, AMG KETUA : Puteri Pratiwi A.Md.Keb
ANGGOTA : Era Maiyani, A.Md.Keb ANGGOTA : Moy Santhti,AMK
Iriani
TIM KESELAMATAN PASIEN

KETUA : dr. Aloysius Yuwono S
ANGGOTA : Galeri, S.Kep., Ns
Putri Arisanti A.Md.AK
Dengan tugas pokok dan fungsi sebagai berikut :

A. URAIAN TUGAS KETUA TIM MANAJEMEN MUTU
1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai
standar.
2. Fungsi : Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
3. Uraian Tugas :
a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
b. Menyusun Program Indikator Mutu.
3
c. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan
program peningkatan mutu.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
f. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu.
g. Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen
h. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
i. Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
j. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan kendali mutu.
B. URAIAN TUGAS TIM KEPUASAN PELANGGAN

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan survei dan penanganan
keluhan pelanggan.
2. Fungsi : Melaksanakan pemantauan kepuasan pelanggan dan
menampung asupan dari masyarakat.
3. Uraian Tugas :
a. Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat.
b. Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
c. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
d. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
e. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala
TU dan Ketua Tim Mutu
f. Memantau kotak koin kepuasan dan buku keluhan pelanggan setiap
hari.
g. Memantau kotak saran sebulan sekali
h. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada
Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Manajemen Mutu.
i. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap
bulannya.
j. Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan.
C. URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan audit di lingkup internal.
2. Fungsi : Memonitoring pelaksanaan kegiatan.
3. Uraian Tugas :
3
a. Menyusun program Audit
b. Mengkoordinasi rapat Audit (Ruang lingkup, metode, teknik, kriteria
dan aturan )
c. Mempersiapkan data / dokumen pendukung dan pertanyaan untuk
audit.
d. Melaksanakan audit sesuai dengan rencana.
e. Melakukan audit sesuai ruang lingkup audit yang ditetapkan.
f. Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap Sistem Manajemen
Mutu.
g. Menginformasikan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian
dan keadaan yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit mutu
internal.
h. Membuat laporan pelaksanaan audit.
D. URAIAN TUGAS TIM KESELAMATAN PASIEN

a. Tugas Pokok : Bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien.
b. Fungsi : Mengawasi keselamatan pasien.
C. Uraian Tugas :
1. Membantu Kepala Puskesmas dalam hal menangani
masalah-masalah yangberkaitan dengan mutu klinis dankeselamatan
pasien.
2. M e m b e r i k a n p e n g a r a h a n d a n p e l a k s a n a a n t e n t a n g
s a s a r a n K e s e l a m a t a n pasien di Puskesmas
3. Mengembangkan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasiendi Puskesmas
4. M e n y u s u n k e b i j a k a n d a n p r o s e d u r t e r k a i t d e n g a n
p o g r a m p e n i n g k a t a n mutu klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas.
5. M e n j a l a n k a n p e r a n d a n m e l a k u k a n
’motivator,educator, k o n s u l t a s i , monitoring dan
evaluasi implementasi programmutu klinis dan keselamatanpasien
di Puskesmas.
6.M e l a k u k a n p e n c a t a t a n , p e l a p o r a n d a n a n a l i s a m a s a l
a h t e r k a i t d e n g a n kejadian tidak diharapkan(KTD) kejadian
nyaris cedera (KNC) dan kejadian potensial cidera (KPC).
7. Secara berkala membuat laporan kegiatan.
D. URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN

a. Tugas Pokok : Menyusun perencanan kegiatan di Puskesmas
b. Fungsi : Menganalisa kebutuhan dalam peningkatan mutu
3
c. Uraian Tugas :
a. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai
Pedoman Pelaksanaan manajemen Puskesmas
b. Melaksanakan penyusunan profil di puskesmas sesuai Pedoman
Pelaksanaan manajemen Puskesmas
c. Melaksanakan Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas sesuai
Pedoman pelaksanaan manajemen Puskesmas
d. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman
Pelaksanaan manajemen Puskesmas
e. Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana
di Puskesmas
f. Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu.
g. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan kerja.
h. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan
non fisik yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan
meningkatkan resiko keselamatan bagi pasien.
i. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana
fisik sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga
keselamatan petugas,pasien dan keluarga dalam meminimalkan
resiko.
E. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring Program
Essensial dan Program Pengembangan
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM .
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit
bidang UKM.
c. Memantau secara periodik pencapaian program UKM.
d. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk
peningkatan kompetensi petugas dan kader.
e. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan
manajemen.
f. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas dan sosialisasi eksternal.
3
g. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas
h. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator penilaian kinerja.
F. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring semua unit
pelayanan
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit
bidang UKP.
c. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk
peningkatan kompetensi petugas.
d. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas tentang koordinasi tim interprofesi.
f. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.
g. Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit
terkait.
h. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen
risiko.
i. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
j. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator pelayanan.
k. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko.
l. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien.
m. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan
manajemen resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan
FMEA.
3
n. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
Mutu Pelayanan di UPT Puskesmas Sukowono diukur berdasarkan
Indikator mutu, adapun indikator – indikator mutu di UPT Puskesmas
Sukowono adalah sebagai berikut :
a) Indikator Mutu Pelayanan Admen dan UKP
JENIS
NO INDIKATOR STANDART
PELAYANAN
Tempat
1 Kepuasaan Pelanggan ≥ 90%
Pendaftaran
Kelengkapan pengisian
2 Rekam Medis 100%
rekam medis
3 Poli Umum Kepuasan pelanggan ≥ 90%
4 Poli Gigi Kepuasaan pelanggan ≥ 90%
Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤ 10 menit
5 Kamar Obat
b. Racikan ≤ 15 menit
Kepuasan pelanggan ≥ 80%
6 Laboratorium Kepuasan Pelanggan ≥ 80%
≤ 3 menit terlayani,
Waktu tanggap pelayanan
7 UGD setelah pasien
pasien kegawatan
datang
8 Rawat Inap Kejadian pulang paksa ≤ 5%
9 VK bersalin Kejadian kematian ibu 0%
dan ruang karena persalinan
nifas Kepuasan pelanggan ≥ 75%
10 Klinik sanitasi Kunjungan konsultasi ≥ 2% dari jumlah
pasien rawat jalan
11 Adminstrasi Ketepatan waktu 100%
dan pengurusan gaji berkala
manajemen
DEFINISI OPERASIONAL :
I. TEMPAT PENDAFTARAN
Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran
Judul Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan loket pendaftaran yang
mampu memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan
di loket pendaftaran
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan
loket pendaftaran(minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
3
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data
II. REKAM MEDIS

Kelengkapan Pengisian rekam Medis
Judul Kelengkapan Pengisian rekam Medis

Dimensi Mutu Kesinambungan layanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam
kelengkapan informasi rekam medic
Definisi Rekam medic yang lengkap adalah rekam medic
Operasional yang telah diisi lengkap oleh petugas setelah selesai
pelayanan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
Pengumpulan data
Numerator Jumlah rekam medik 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh rekam medik
Sumberdata Form kelengkapan rekam medis
Standart 100%
Penangung jawab Penangung jawab rekam medik
pengumpulan data
III. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

Kepuasan Pelanggan Pelayanan Umum
Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum

Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli umum yang
Pengumpulan data
di poli umum
poli umum (minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
IV. Pelayanan Kesehatan GIGI

Kepuasan Pelanggan pada Pelayanan Gigi
Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Gigi

Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli gigi yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
3
Pengumpulan data
di poli gigi
poli gigi (minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
V. Pelayanan Kesehatan KIA / KB

Kepuasan Pelanggan pada pelayanan kesehatann KIA / KB
Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB

Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli KIA / KB yang
Pengumpulan data
di poli KIA / KB
poli KIA / KB (minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
VI. APOTEK
a. Waktu tunggu pelayanan non racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan non racikan
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek
Definisi Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep samapai
dengan menerima obat jadi
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
jadi pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan
Sumberdata Form indicator mutu pelayanan apotek
Standart ≤ 10 menit
Penangung jawab Penanggung Jawab Apotek
pengumpulan data
3
b. Waktu tunggu pelayanan racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan racikan
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek
Definisi Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep samapai
dengan menerima obat racikan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
racikan pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan
Sumberdata Form indicator mutu pelayanan apotek
Standart ≤ 10 menit
Penangung jawab Penanggung Jawab Apotek
pengumpulan data
c. Kepuasan Pelanggan pada Apotek

Judul Kepuasan Pelanggan pada Apotek
Tujuan Terselenggaranya pelayanan apotek yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Pengumpulan data
di apotek
apotek (minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
VII. LABORATORIUM
Kepuasan Pelanggan pada laboratorium
Judul Kepuasan Pelanggan pada laboratorium

Tujuan Terselenggaranya pelayanan laboratorium yang
Pengumpulan data
di laboratorium
laboratorium (minimal n = 15)
3
Standart ≥ 90%
pengumpulan data

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena
perdarahan, pre eklamsia/ eklamsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien persalinandengan perdarahan, pre
eklamsia/ eklamsia dan sepsis
Sumberdata Rekam medis
Standart 0
Penangung jawab Penanggung Jawab VK bersalain dan nifas
pengumpulan data
VIII. KLINIK SANITASI

Kunjungan Klinik Sanitasi
Judul Kunjungan Klinik Sanitasi

Dimensi Mutu Mutu dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan puskesmas terhadap
kunjungan ke klinik sanitasi
Definisi Kunjungan Klinik Sanitasi adalah kunjungan
Operasional pasien rawat jalan yang memerlukan pembinaan
mengenai lingkungan
Frekuensi Sebulan sekali
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang datang ke ruang klinik sanitasi
Denominator Jumlah pasien rawat jalan
Sumberdata Buku Konsultasi
Standart ≥ 2%
Penangung jawab Penanggung Jawab ruang Klinik Sanitasi
pengumpulan data
IX. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Judul Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Dimensi Mutu Efektifitas dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian puskesmas terhadap
kesejahteraan pegawai
Definisi Usulan kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji
Operasional secara periodik sesuai peraturan kepagawaian yang
berlaku ( UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan data
Periode Analisa Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulakan kenaikan pangkat dalam satu tahun
Sumberdata Sub bag TU
3
Standart 100 %
Penangung jawab Ka. Sub. Bag TU
pengumpulan data
b) Indikator Mutu Pelayanan Kinerja / UKM

SKALA SKALA SKALA
NILAI
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3
AKHIR
Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4
1 Drop out pelayanan
< 10% 11-20% >20%
ANC (K1-K4)
2 Persalinan oleh
> 80% 70-79% < 70%
Tenaga Kesehatan
3 Penanganan
Komplikasi Obstetri / >5% 4-4,9% <4%
risiko tinggi
4 Imunisasi Dasar
> 90% 80-90% < 80%
Lengkap pada Bayi
5 Kepatuhan terhadap
tata laksana
> 80% 60-80% < 60%
epidemiologi kasus
DBD
6 Pemantauan PSN
a. Frekuensi
Pelaksanaan > 80% 60-80% < 60%
Pemantauan PSN
b. Jumlah rumah
> 80% 60-80% < 60%
yang diperiksa
c. Angka Bebas Jentik > 95% 90-95% < 90%
7 Kepatuhan terhadap 81-
51-80% < 50 %
standar ANC 100%
8 Tingkat kepuasan
pasien terhadap 81-
51-80% < 50 %
pelayanan Puskesmas 100%
*)
9 Balita bawah garis
<4% >4 - 5% >5%
merah
NILAI AKHIR
DEFINISI OPERASIONAL :
1. DROP OUT PELAYANAN ANC ( K1 – K4 )
Adalah jumlah ibu hamil di kontak I pada tenaga kesehatan (K1) dikurangi
jumlah ibu hamil kunjungan ke 4 (K4) di wilayah kerja pada periode Januari
sampai Desember 2016.
Jumlah (K1-K4)
Penghitungan : x 100%
Jumlah Bumil
2. PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN

Adalah jumlah pertolongan persalinan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten periode Januari – Desember 2016
3
Target : 95%
3. PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI / RESIKO TINGGI

Adalah jumlah ibu hamil resiko tinggi yang ditangani oleh tenaga kesehatan
periode Januari – Desember 2016
Target : 20%
4. IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BAYI

Adalah 1 dosis BCG, 3 dosis DPT, 4 dosis Hepatitis, 4 dosis Polio dan I dosis
Campak sebelum usia 1 tahun sesuai ketentuan Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 42 Tahun 2013 tetang penyelenggaraan Imunisasi.
Rumus :
Jumlah bayi baru lahir tahun lalu yang mendapatkan imunisasi
Dasar lengkap sesuai ketentuan sampai akhir tahun inix 100%
Jumlah Bayi ( sesuai Proyeksi Tahun ini )
5. TATA LAKSANA EPIDEMOLOGI KASUS DBD :

a. Setiap menemukan kasus DBD dilaporkan selambat – lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam ke Dinas Kesehatan
b. Informasi penemuan kasusu DBD harus ditindaklanjuti dengan kegiatan
penyelidikan epidemologi ( PE) selambat – lambatnya dalam waktu 1 x
24 jam setelah diterima laporan
c. PE dilakukan dengan memeriksa minimal 20 rumah di sekitar rumah
kasus ( radius 100 meter )
d. Hasil PE dilaporkan ke Dinas Kesehatan selambat – lambatnya dalam
waktu 24 jam
e. Foging focus dilakukan 2 siklus dengan interval 1 minggu dalam radius
200 meter dari rumah kasus.
Rumus :
Jumlah kasus DBD dengan tata laksana epidemologi sesuai ketentuan tahunx ini
100%
Jumlah kasus DBD yang ditemukan
6. PEMANTAUAN PSN DILAKUKAN SETIAP HARI JUMAT SECARA

BERJENJANG MULAI DI TINGKAT:
a. Posyandu yang dilaksanakan oleh kader ( minimal 10 rumah setiap
kader )
b. Desa / kelurahan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan di desa
dan lintas sektoral tingkat desa / kelurahan
c. Puskesmas yang dilaksanakan oleh petugas Puskesmas dan lintas
sektoral tingkat kecamatan.
d. Dibuktikan dengan adanya rencana kegiatan yang meliputi SK tim
Pelaksanaan PSN, jadwal pelaksanaan dan jadwal pamantauan PSN
serta laporana hasil kegiatan PSN
Cara menghitung :
- Frekuensi Pelaksanaan pemantauan PSN
Jumlah Pelaksanaan Pemantauan PSN x 100%

Jumlah hari Jumat pada tahun ini
- Jumlah Rumah yang diperiksa
Jumlah rumah yang diperiksa selama 1 tahun

x 100%
Jumlah hari jumat pada tahun ini x jumlah posyandu x 5 kader x 10
rumah
- Angka bebas jentik :
3
Jumlah rumah yang diperiksa tidak ditemukan jentik nyamuk selama 1
x 100%
tahun
Jumlah yang diperiksa selama 1 tahun
7. KEPATUHAN TERHADAP STANDART ANC

Adalah jumlah kunjungan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai
standart paling sedikit 4 kali, dengan distribusi pelayanan minimal triwulan
pertama kali, triwulan kedua 1 kali dan triwulan ketiga 2 kali.
Target : 89%
8. TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS

Adalah terpenuhinya kebutuhan dan keingianan pasien oleh pelayanan
kesehatan di Puskesmas. Tingkat kepuasan pasien ini diukur berdasarkan
cek list IKM di Puskesmas.
Kajian dokumentasi :
a. Check List tingkat kepuasan pasien dari pelayanan yang dinilai
b. Hasil penilaian tingkat kepuasan pasien
9. BALITA BAWAH GARIS MERAH

D : Jumlah balita 0 – 5 tahun yang datang timbang pada bulan Januari
sampai dengan Desember diambil hasil penimbangan tertinggi.
BGM : Jumlah sasaran usia 0 – 5 tahun yang berada Dibawah Garis Merah
pada bulan Januari sampai Desember 1 ( satu ) anak dihitung 1 ( satu ) kali
selama tahun tersebut.
Kajian Dokumentasi : laporan Pertimbangan
Wawancara : Petugas Gizi Puskesmas
Observasi :-
Cara menghitung :
Jumlah Balita (0-5 th) BGM Bulan Januaris/d Desemberx 100%
Jumlah Balita (0-5 th) datang timbang, diambil D tertinggi
B. TUJUAN
Tujuan diterapkannya Manual Mutu ini, adalah :
 Memberikan arah bagi sistem pelayanan kesehatan di Puskesmas
Sukowono dalam menerapkan sistem yang berlaku, dalam rangka
melakukan perbaikan secara berkelanjutan terhadap kinerja puskesmas
serta untuk menjamin kepuasan pasien dan pihak-pihak lain yang
berkepentingan.
 Memelihara kesesuaian penerapan Sistem Manajemen Mutu yang
memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesmas
C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

a. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular
3
b. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindunagn
Konsumen
c. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 sebagai Perubahan Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
d. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
e. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
f. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
g. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
h. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 Tentang Cuti
i. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulanagn
Wabah
j. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tentang Tenaga Kesehatan
k. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan
Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah
l. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal
m. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintah anatara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi,
dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
n. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang Kelembagaan
Perangkat Daerah
o. Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
p. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis
q. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria Obat Yang Dapat
Diserahkan Tanpa Resep
r. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
876/MENKES/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak
Kesehatan Lingkungan
s. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional
t. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Tentang Ijin Praktek dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
u. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik
3
v. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
w. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
161/MENKES/PER/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
x. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
y. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang ijin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
z. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1018/MENKES/PER/V/2001 tentang Strategi Adaptasi Sektor
KesehatanTerhadap Dampak Perubahan Iklim
aa. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik
bb. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001/Tahun
2012 pasal 3 tentang System Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan
cc. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
dd. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/
M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemeintah
ee. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun
2005 tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Gangguan
Penglihatan dan Kebutaan Untuk Mencapai Vision 2020
ff. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun
2006 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan Indra Penglihatan dan
Pendengaran
gg. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
879/MENKES/SK/XII/2006 tentang Rencana Strategi Nasional
Penanggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian Untuk
Mencapai Tujuan Sound Hearing 2030
hh. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1428/MENKES /SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Lingkungan Puskesmas
3
ii. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan
jj. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi
Kesehatan di Puskesmas
kk. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
028/MENKES/SK/I/2011 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medis
Dasar
ll. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
791/MENKES/SK/VIII/2008 tentang Daftar Obat Esensial Nasional
(DOEN)
mm. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2500/MENKES/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional
(DOEN)
nn. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2012 tentang Pelayanan Publik
D. ISTILAH DAN DEFINISI

 Standar Pelayanan Kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur
yang dipergunakan dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas
pelayanan kesehatan
 Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (UPTD) yang bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatau wilayah kerja
 Puskesmas Rawat Jalan adalah Puskesmas yang melaksanakan 5
Upaya Wajib dan pengembangan serta tidak mempunyai fasilitas Rawat
Inap
 Pelayanan medik dasar adalah pelayanan medik yang dilakukan oleh
penyelenggara pelayanan kesehatan primer yang meliputi pelayanan 5
upaya wajib dan pengembangan
 Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah layanan kesehatan yang
diberikan oleh medis dan paramedis yang telah mendapat wewenang di
Puskesmas dan jaringannya, termasuk Ponkesdes, Posyandu, dan
Pustu
 Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan
spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan
3
spesialistik di rumah sakit kelas B, C, D serta RS Khusus (BKMM, RS
Paru, RS Jiwa), rumah sakit swasta dan rumah bersalin
 Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan
subspesialistikyang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi
sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi
subspesialistik di Rumah Sakit Tipe A
 Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung
jawab yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu
oleh masyarakat dalam melaksanakan tugas-tugas dibidang pekerjaan
tertentu(SK Mendinas No 45/U/2002)
 Sistem rujukan adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan
kesehatan dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas
kasus atau masalah kesehatan yang timbul
3
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Manajemen Puskesmas Kalahien menentukan, mendokumentasikan,
dan memelihara Sistem Manajemen Mutu untuk memastikan bahwa seluruh
aktivitas yang dilakukan serta hasilnya memenuhi persyaratan yang
ditentukan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
a) Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu
terhadap kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan
dan diperlakukan sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah
dilakukan efektif dan efisien.
b) Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam
UPT Puskesmas Kalahien harus berada di tempat yang telah ditentukan
serta terjamin keabsahannya. Setiap pemegang dokumen mutu
bertanggung jawab untuk menjamin bahwa hanya dokumen mutu yang
masih berlaku saja yang digunakan, sedangkan dokumen mutu yang
tidak berlaku lagi harus segera disingkirkan.
c) Dokumen Control bertanggung jawab untuk memelihara Daftar Induk
Dokumen, baik Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal untuk
menghindari penggunaan dokumen yang tidak sah atau penggunaan
dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
d) Dokumen Control bertanggung jawab atas penyimpanan semua
dokumen mutu Asli, baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa,
yang meliputi dokumen mutu Asli Pedoman Mutu, Prosedur Mutu,
Instruksi Kerja, dan Formulir
1) Pengendalian Dokumen Internal
a. Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan
tanggal berlaku meliputi :
1. Pedoman Mutu;
2. Kebijakan Mutu;
3. Prosedur Mutu;
b. Dokumen Control harus memeriksa Pedoman Mutu, Kebijakan Mutu,
dan Prosedur Mutu untuk memastikan bahwa keseluruhannya masih
berlaku.
14
c. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan
tanggung jawab Dokumen Control .
d. Dokumen yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk dokumen dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, Wakil manajemen mutu
menyimpan
14
formulir Asli untuk menunjukkan bahwa formulir tersebutlah yang
berlaku dan digunakan di unit kerja terkait.
e. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh
Dokumen Control, sedangkan semua salinannya dimusnahkan untuk
menghindari penggunaan yang tidak sesuai.
2) Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Barito Selatan
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing – masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan dalam penyusunan tata naskah di UPTD Puskesmas
Kalahien.
3) Pengendalian Dokumen Eksternal
A. Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :
a. Standar nasional/internasional;
b. Buku-buku panduan;
c. Undang – undang dan peraturan pemerintah;
d. Perda atau Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
b. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk
Dokumen Eksternal dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
4) Tanggung Jawab Dan Wewenang
a. Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan
perubahan atas dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian
diserahkan kepada personel yang berwenang untuk meninjau dan atau
mengesahkannya.
b. Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan
dokumen mutu internal adalah sebagai berikut:
Jenis
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Dokumen
Pedoman Mutu, Penanggung Kepala Kepala
Kebijakan Mutu, Jawab Puskesmas Puskesmas
dan Prosedur Program/Unit bersama Ketua
Mutu Tim Mutu
5) Distribusi Dokumen
 Dokumen Control
Bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti Pedoman Mutu,
Kebijakan Mutu dan Prosedur Mutu serta memelihara Daftar Distribusinya.
 Sekretaris Manajemen Mutu
Membantu tugas Dokumen Control.
15
 Ketua Manajemen Mutu
Menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku senantiasa tersedia di
bagian atau fungsi yang kegiatannya sangat erat kaitannya dengan sistem
manajemen mutu.
 Kepala Puskesmas
Menyetujui / menolak dokumen mutu.
 Prosedur Mutu dan Instruksi Kerja yang didistribusikan harus sesuai
dengan nomor salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan
dalam Pedoman Mutu).
6) Perubahan Dokumen
 Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil
audit internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan
pelanggan, maupun inisiatif dari personel internal. Setiap usulan
perubahan tersebut dituangkan dalam formulir Permintaan Tindakan
Perbaikan dan Pencegahan.
 Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam
Catatan Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang
dilakukan terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk
dokumen dengan revisi 01 maka riwayat perubahan tersebut
menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi 00 dengan revisi 01,
demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
 Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan
oleh Dokumen Control dan diberi cap “KADALUWARSA”. Kemudian,
Dokumen Control mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan
revisi baru.
 Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah
sama dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain
hanya dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.
7) Identifikasi Dokumen
Pedoman Umum dalam Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas
Kalahien, sebagai berikut :
15
 Ukuran kertas yang dipakai untuk naskah dinas adalah HVS Folio
warna putih
 Huruf yang digunakan untuk penulisan adalah Bookman Old Style
dengan ukuran 12 atau menyesuaikan dan spasi yang digunakan
adalah 1 atau menyesuaikan.
 Peraturan tepi kertas adalah sebagai berikut :
 Margin atas dan kiri 2,5 cm
15
 Margin bawah dan kanan 2 cm
 Format penomoran naskah dinas di UPT Puskesmas Sukowono adalah
sebagai berikut:
1. Dokumen Akreditasi
Kode Puskesmas : 445
Kode Pokja : Huruf A untuk pokja I
Huruf B untuk Pokja II
Huruf C untuk Pokja III
Kode Bab : Angka Romawi I – IX sesuai nama bab
Kode nama dokumen :
SK : untuk dokumen Surat Keputusan
SOP : untuk dokumen Standart Operasional Prosedur
Daftar Tilik : untuk dokumen Daftar Tilik
Nomor Dukumen : diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit
Tahun : diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
 Contoh : 445 / A.I.SK/001/2016
2. Dokumen Program
Kode Puskesmas : 445
Kode Program : disesuaikan dengan nama program / unit
Prog.KIA : untuk Program Kesehatan Ibu dan Anak
Prog.KB : untuk Program Keluaraga Berencana
Prog.Gizi : untuk Program Gizi
Prog.Promkes : untuk Program Promosi Kesehatan
Prog. Kesling : untuk Program Kesehatan Lingkungan
Prog.P2M : untuk Program Pemberantasan Penyakit Menular
Prog.CHN : untuk Program Community Health Nursing
Prog. Imunisasi : untuk Program Imunisasi
Prog.Surveylans : untuk Program Surveylans
Prog.Matra : untuk Program Pembinaan Calon Jemaah Haji
Prog.PTM : untuk Penyakit Tidak Menular
Prog.Gilut : untuk Program Kesehatan Gigi dan Mulut
Prog.Jiwa : untuk Program Kesehatan Jiwa
Prog.UKK : untuk Program Kesehatan Kerja
Prog.Indra : untuk Program Kesehatan Indra
Prog.Batra : untuk Program Pengobatan Tradisional
Prog.Usila : untuk Program Kesehatan Usia Lanjut
Prog.OR : untuk Program Kesehatan Olah Raga
16
Prog. UKS : untuk Program Usaha Kesehatan Masyarakat
Pely.PU : untuk Pelayanan Poli Umum / Pengobatan
Pely.UGD : untuk Pelayanan Unit gawat Darurat
Pely.Lab : untuk Pelayanan Laboratorium
Pely.Kamar Obat : untuk Pelayanan Kamar Obat / kamar obat
Pely.Pusling : untuk Pelayanan Pusling
Pely.RI : untuk Pelayanan Rawat Inap
Pely.VK/Nifas : untuk Pelayanan Kamar Bersalin / Nifas
Nomor Dokumen : diurutkan sesuai urutan dokumen
SK : untuk dokumen Surat Keputusan
SOP : untuk dokumen Standart Operasional Prosedur
Daftar Tilik : untuk dokumen Daftar Tilik
Nomor Dukumen : diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit
Tahun : diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
 Contoh : 445/Prog.KIA.SK/001/2016
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. PENGENDALIAN ARSIP NON MEDIS
Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan SIK bertanggung jawab dalam hal
identifikasi, penyimpanan dan penyediaan arsip serta menjamin bahwa
selama penyimpanan tidak terjadi kerusakan dan/atau kehilangan arsip.
Tata cara pengelolaan arsip, penyimpanan sampai pemusnahannya
dikelola oleh Sekretaris Mutu yang bekerjasama dengan Kepala Sub Bag.
Tata Usaha.
2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS

a. Rekam Medis sebagai bukti kegiatan baik tertulis atau terekam
tentang identitas, anamnesa, diagnosa, tindakan medis, pengobatan
dan penentuan fisik laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya yang diberikan kepada pasien baik yang dirawat inap, rawat
jalan, maupun layanan UGD harus dikumpulkan, disimpan dan
dipelihara secara sistematis sehingga merupakan sumber informasi
yang efektif bagi pelayanan kesehatan di Puskesmas Kalahien
b. Penanggung Jawab Rekam Medis yang ditunjuk adalah petugas loket,
yang bertugas mengecek kelengkapan rekam medis serta memelihara
dan mengendalikan rekam medis
c. Masa penyimpanan Rekam Medis ditentukan sesuai ketetapan yang
berlaku tentang pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas. Adapun
17
rekam medis yang berkaitan langsung dengan pasien Sistem
penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun.
d. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di unit masing – masing
dan pemegang program. Sedangkan master dokumen disimpan di
bagian Administrasi.
f. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di unit masing – masing
dan pemegang program. Sedangkan master dokumen disimpan di
bagianAdministrasi.
17
18
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu
organisasi dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada
semua aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :
 Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil
proses sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan,
pengukuran dan analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi
pada periode yang telah ditetapkan terhadap rekanan yang memasok
produknya ke organisasi, serta terhadap tingkat kepuasan pelanggan
untuk memperbaiki mutu pelayanan yang bisa diberikan kepada
pelanggan.
 Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi
sistem manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah
ditetapkan berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan
bahwa sistem manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau
keefektifannya.
 Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang
telah dilakukan.
 Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap
proses, baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen.
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk
mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti
bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan
bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas
permasalahan ini.
Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan
pengukuran terhadap sasaran – sasaran keselamatan pasien.
Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel
berikut ini:
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
24
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat 100%
Kepada Pasien
3. TidakTerjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan 100%
Medis dan Keperawatan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di ≥75%
Puskesmas
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur,
nomor rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada
saat pemberian obat, pengambilan spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien
yang teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi
jumlah seluruh pasien yang dilayani pada unit pelayanan tersebut.
Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%

Jumlah seluruh pasien yang dilayani
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi
kesalahan identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien
yang dilayani oleh bagian kamar obat, rawat inap, ugd dan kamar bersalin
PONED dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah
seluruh pasien yang mendapat pelayanan obat di unit-unit tersebut.
Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

X 100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus
selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
Identifikasi pasien yang akan mendapatkan tindakan medis dan
keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan dalam
pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara
24
menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian kesalahan
prosedur tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian

kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas UPT Puskesmas
Sukowono wajib menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7
langkah dengan menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci
Tangan Pakai Sabun (CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara

menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun
(CTPS) 7 langkah pada 5 keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi
dengan jumlah petugas pelayanan klinis yang disurvei.
Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan

X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di UPT Puskesmas Sukowono dilakukan
pengkajian terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko
jatuh. Pencegahan terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap
pasien yang beresiko jatuh dengan memberi tanda pada tempat tidur
ruang rawat inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta
memberikan lingkungan yang aman.
24
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara
menghitung jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh
dibagi dengan jumlah semua pasien yang dirawat.
Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh

X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu menyatakan pandangan dan kebijakan manajemen
terhadap mutu yang sesuai dengan tujuan organisasi yaitu agar selalu dapat
memenuhi harapan dan memuaskan pelanggan, serta dapat memenuhi
semua peraturan yang berlaku. Kebijakan Mutu yang merupakan
perwujudan komitmen dari manajemen puncak dalam memenuhi
persyaratan, baik persyaratan pelanggan maupun persyaratan peraturan
dan perundang-undangan dan terus-menerus meningkatkan keefektifan
sistem manajemen mutu, dikomunikasikan dan dimengerti oleh segenap
pegawai puskesmas.
Kebijakan Mutu yang ditentukan, dapat menjadi kerangka untuk
menetapkan dan meninjau Sasaran Mutu secara berkelanjutan. Kebijakan
Mutu perlu ditinjau agar terus-menerus sesuai dengan tujuan organisasi
yang dideskripsikan melalui Visi organisasi.
Mengingat perkembangan teknologi dan sistem yang dinamis,
manajemen akan selalu meninjau sistem mutu dan operasinya, termasuk
Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutunya agar selalu dapat mengikuti
perkembangan tersebut.
Selaras dengan hal itu, puskesmas menjalankan sistem yang
mengedepankan perbaikan berkelanjutan (continual improvement) terhadap
keefektifan sistem manajemen mutu pada semua aktivitasnya, melalui
pembinaan hubungan dengan pelanggan agar dapat diketahui lebih jauh
harapan pelanggan.
Pernyataan Kebijakan Mutu dipasang di tempat-tempat yang
strategis di kawasan puskesmas dan diadakan penyuluhan kepada pegawai
agar Visi, Misi, Kebijakan Mutu puskesmas ini dipahami, diterapkan dan
dipelihara seluruh pegawai dari semua tingkatan.
24
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
KINERJA/MUTU
a. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu menggambarkan parameter-parameter yang terukur
dengan penetapan target yang relevan untuk mengetahui tingkat
keberhasilan penerapan proses-proses yang sudah ditetapkan.
Sasaran Mutu yang ditetapkan selalu terukur, konsisten dan searah
dengan Visi, Misi dan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan di
masing-masing bagian. Sasaran Mutu disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
Evaluasi terhadap pencapaian Sasaran Mutu dilakukan secara
periodik dalam Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dari masing-
masing Unit/Satuan Kerja kepada Kepala Puskesmas, dengan
mengacu pada periode pengukuran pencapaian terhadap sasaran
mutu yang ditetapkan pada masing-masing Sasaran Mutu yang telah
ditetapkan, dan dimasukkan sebagai salah satu agenda pembahasan
dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Manajemen Akreditasi
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan
dan mengevaluasi peningkatan mutu puskesmas Sukowono melalui
proses akreditasi puskesmas.
Manajemen akreditasi puskesmas dibagi menjadi 3 kelompok kerja
yaitu:
1. Kelompok Kerja Administrasi
2. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kelompok Kerja Pelayanan Klinis
Dalam operasional sehari-hari yang berkaitan dengan Sistem
Manajemen Mutu, Kepala Puskesmas diwakili oleh Ketua Manajemen
Mutu.
TUGAS POKOK
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu
untuk meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi
puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/
sosialisasi, brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi
dokumen, penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap
standard dan dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu puskesmas.
24
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat
dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat
Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan
proses akreditasi Puskesmas.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar
akreditasi puskesmas pada :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Pokja II
24
akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat puskesmas
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)
Pokja III
akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya
kesehatan perorangan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
c. Organisasi
Kepala Puskesmas menetapkan tanggung jawab, wewenang dan
persyaratan kerja untuk masing-masing personil yang mengelola,
melaksanakan dan memverifikasi pekerjaan yang mempengaruhi
mutu guna menjamin agar proses kegiatan dapat beroperasi secara
efektif, serta untuk mencapai sekaligus meningkatkan kepuasan
pelanggan. Struktur organisasi Puskesmas Sukowono dapat dilihat
pada Lampiran.
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Ketua Manajemen Mutu
Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai
Ketua Manajemen Mutu
Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab
dan wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu
dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi
Puskesmas. Ketua Manajemen Mutu juga berkewajiban untuk
meningkatkan kesadaran akan pentingnya mencapai dan meningkatkan
24
kepuasan pelanggan kepada seluruh personil yang ada di organisasi,
serta melaporkan kepada manajemen puncak tentang kinerja sistem
manajemen dan kebutuhan tindakan perbaikan yang diperlukan. Agar
pelaksanaan kegiatan mutu berjalan dengan maksimal, maka Ketua
Manajemen Mutu membentuk Tim Manajemen Mutu. Tugas dan
tanggung jawab Tim Manajemen Mutu dapat dilihat pada Lampiran.
2. Komunikasi
Pelaksanaan komunikasi baik secara eksternal maupun internal
sangat diperlukan untuk menjamin kelancaran pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu.
Komunikasi internal dilakukan pada saat pertemuan internal
Puskesmas dengan pembahasan hasil rapat dari Tim Manajemen Mutu.
Sedangkan komunikasi eksternal dilakukan dengan cara memberikan
informasi secara jelas dan lengkap kepada pelanggan mengenai
pemenuhan persyaratan pelanggan. Selain itu, komunikasi eksternal
juga dilakukan untuk menampung dan menindaklanjuti keluhan
pelanggan serta mengukur tingkat kepuasan pelanggan.
F. KETUA MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Adalah Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai
Ketua Manajemen Mutu.
Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab dan
wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu
dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi
Puskesamas. Ketua Manajemen Mutu juga berkewajiban untuk meningkatkan
kesadaran akan pentingnya mencapai dan meningkatkan kepuasan
pelanggan kepada seluruh personil yang ada di organisasi, serta melaporkan
kepada manajemen puncak tentang kinerja sistem manajemen dan
kebutuhan tindakan perbaikan yang diperlukan.
24
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar fungsi/personil dapat dilakukan melalui Rapat
Tinjauan Manajemen, Rapat Bulanan, Papan Pengumuman, WA group dan
sebagainya.
Komunikasi internal diperlukan pula untuk mensosialisasikan Visi, Misi,
Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu untuk meningkatkan kesadaran dan
keterlibatan semua karyawan dalam pengembangan dan penerapan Sistem
Manajemen Mutu di organisasi.
24
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Kalahien melakukan tinjauan manajemen
dalam selang waktu terencana untuk keefektifan Sistem Manajemen Mutu
dan operasinya. Tinjauan Manajemen untuk menilai efektifitas sistem mutu
dan operasinya dijadwalkan sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam
setahun.
Dalam Rapat Tinjauan Manajemen dibahas mengenai perlu tidaknya
mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu,
Prosedur Mutu dan operasional organisasi untuk memenuhi kebutuhan
saat ini dan kebutuhan yang akan datang.
Agenda dalam Rapat Tinjauan Manajemen antara lain mencakup,
namun tidak terbatas pada:
- Perencanaan Tingkat Puskesmas
- Hasil Audit Internal
- Umpan balik pelanggan
- Kinerja proses dan kesesuaian produk
- Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
- Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
- Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu
- Rekomendasi untuk Perbaikan
Tinjauan Manajemen harus menentukan langkah-langkah menuju
perbaikan sistem mutu, terutama dalam kaitannya dengan persyaratan
pelanggan dan kebutuhan akan sumber daya.
Diluar jadwal yang ditentukan, sewaktu-waktu dapat diadakan Rapat
Tinjauan Manajemen bila dijumpai masalah yang perlu diselesaikan
dengan segera.
Secara lebih rinci, mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen dijelaskan
dalam SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Dapat diperoleh dari :
1. Tindak lanjut rapat tinjauan manajemen sebelumnya
2. Umpan balik pelanggan
3. Analisis dari temuan manajemen resiko
25
4. Hasil audit kinerja dan layanan
5. Tindakan koreksi dan pencegahan
25
6. Rekomendasi dan tindak lanjut pertemuan
7. Perubahan yang mempengaruhi system manajemen mutu
C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu
organisasi dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus
pada semua aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :
 Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil
proses sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan,
pengukuran dan analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi
pada periode yang telah ditetapkan terhadap rekanan yang memasok
produknya ke organisasi, serta terhadap tingkat kepuasan pelanggan
untuk memperbaiki mutu pelayanan yang bisa diberikan kepada
pelanggan.
 Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi
sistem manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah
ditetapkan berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan
bahwa sistem manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau
keefektifannya.
 Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang
telah dilakukan.
Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan
terhadap proses, baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam
Rapat Tinjauan Manajemen
26
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Sumber daya manusia yang memadai bagi kegiatan organisasi
dikelola oleh UPTD Puskesmas Kalahien. Untuk menjamin diperoleh dan
ditempatkannya sumber daya manusia yang sesuai dengan kompetensi
yang diperlukan, maka proses pengadaan, formasi, pengangkatan,
pemindahan dan pemberhentian, kenaikan pangkat pegawai diatur oleh
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Barito Selatan.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum
Personil-personil yang melaksanakan pekerjaan yang
mempengaruhi mutu pelayanan ditentukan kompetensinya
berdasarkan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman
yang sesuai.
Penetapan kompetensi personil yang mempengaruhi mutu
pelayanan beserta tanggung jawab dan wewenangnya diuraikan
secara lengkap pada Beban Kerja yang dikendalikan oleh Sub Bagian
Tata Usaha.
2. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
Peningkatan kompetensi Pegawai di UPT Puskesmas Sukowono
dilaksanakan melalui pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan
fungsional masing-masing pegawai. Rekaman yang sesuai mengenai
pendidikan, pengalaman, pelatihan dan kualifikasi personil disimpan
oleh Sub Bagian Tata Usaha. Untuk pembinaan dan pengembangan
SDM lebih lanjut, dijelaskan dalam SOP Pendidikan dan Pelatihan.
C. INFRASTRUKTUR
Manajemen organisasi mengidentifikasi, menyediakan dan merawat
infrastruktur utama maupun pendukung yang dibutuhkan, baik yang
berupa perangkat keras maupun perangkat lunak. Pemeliharaan sarana
dan prasarana, termasuk kalibrasi alat kesehatan dilakukan berdasarkan
anggaran yang tersedia melalui pengajuan anggaran kepada Dinas
Kesehatan.
27
Pemeliharaan terhadap sarana dan prasarana kerja dikoordinir dan
dipantau oleh Sub Bagian Tata Usaha, yang tertuang secara lengkap pada
SOP Pemeliharaan dan Perbaikan Prasarana.
27
D. LINGKUNGAN KERJA
1. Manajemen Puskesmas Kalahien menetapkan dan mengelola
lingkungan sekitar untuk menjamin terciptanya lingkungan yang
aman, nyaman bersih dan higienis yang menunjang peningkatan
efisiensi dan efektifitas kerja di lingkungan Puskesmas Kalahien.
2. Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas sanitasi
Puskesmas mencakup penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk
aspek pencahayaan, penghawaan serta pengendalian kebisingan.
3. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas bertujuan untuk
menetapkan upaya pengendalian berbagai faktor lingkungan fisik,
kimiawi, biologi dan sosial psikologi yang menimbulkan atau dapat
menimbulkan dampak buruk pada kesehatan jasmani, rohani dan
kesejahteraan sosial bagi pasien, petugas, pengunjung maupun
masyarakat di sekitar Puskesmas.
4. Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Kesehatan Lingkungan
dan Umum (bagian dari Sub Bagian Tata Usaha) dan diatur SOP
Pengelolaan Kebersihan Lingkungan Puskesmas dan SOP
Penanganan Sampah Medis.
28
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat , akses dan pengukuran kinerja
Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Sukowono diselenggarakan
melalui kegiatan Posyandu Balita, Posyandu Usila, UKK, Posbindu, UKS
mulai SD/MI, SMP, SMU, dan BIAS SD/MI
Adapun sasaran meliputi :
Jumlah Posyandu Balita = 58 pos
Jumlah Posyandu Usila = 12 pos
Posbindu = 3 pos
SD/MI = 14 sekolah
SMP = 7 sekolah
SMU = 6 sekolah
Yang menjadi sasaran (indikator) mutu untuk Upaya Kesehatan
Masyarakat adalah :
No Ruang lingkup Indikator Mutu
1 KIA & KB Drop out ANC < 10%,
Persalinan oleh tenaga kesehatan > 80%
Penanganan komplikasi obstetri > 5 %
Kepatuhan terhadap standart ANC 81 – 100%
2 Gizi Balita bawah garis merah < 4%
3 Promkes Peningkatan strata Desa Siaga aktif
4 Kesling Pemantauan PSN > 80%
5 P2 Kepatuhan tata laksana epidemologi kasus DBD
> 80%
6 PHN Asuhan Keperawatan pd keluarga rawan 100%
7 Imunisasi Imunisasi dasar lengkap pada bayi > 90 %
10 Penyakit Tidak Pelaksanaan Posbindu di 20% dari jumlah desa
Menular
29
Yang menjadi indikator mutu manajemen adalah sebagai berikut:
No Ruang Indikator Mutu
lingkup
1 Manajemen Ketepatan pelaporan sebelum tanggal 10 tiap
bulan
29
2. Proses yang berhubungan dengan masyarakat
a. Penetapan persyaratan sasaran
Adapun sasaran pelayan Upaya Kesehatan Masyarakat adalah
1. Posyandu bayi, balita , ibu hamil, ibu menyusui, ibu nifas
2. Posbindu adalah mulai usia 15 tahun keatas
3. Posyandu Usila adalah mulai usia 45 tahun keatas
4. UKS adalah semua murid baru pada tahun ajaran baru
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Untuk tinjauan sasaran dilakukan setiap tahun dengan
pendataan sasaran yang dilaksanakan secara berkala dan
berkesinambungan sesuai target proyeksi yang telah ditentukan dari
Dinas Kesehatan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan secara rutin
setiap bulan melalui penyuluhan, survey kepuasan, kotak saran, media
sosial maupun konsultasi secara perorangan bagi sasaran yang
mempunyai masalah atau kecenderungan bermasalah. Komunikasi juga
dapat melalui forum komunikasi masyarakat yang dilakukan melalui
pertemuan lintas sektor.
3. Pembelian (jika ada)
Untuk pembelian dapat didanai dari BOK maupun dana JKN sesuai
kebutuhan dan persetujuan PPATK
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Penyelenggaraan kegiatan UKM dilakukan secara rutin setiap bulan,
dengan pelaksanaan yang terjadwal selama 1 tahun kegiatan. Kegiatan
disamping dilkasanakan setiap program, dapat juga dilaksanakan
secara lintas program. Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap bulan
sesuai dengan program masing-masing
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Untuk validasi penyelenggaraan dapat dilakukan dengan bukti
visualisasi melalui pencatatan dan pelaporan, foto-foto kegiatan,
maupun bukti-bukti yang lain yang mendukung penyelenggaraan suatu
kegiatan, melalui register atau kohort.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Hasil pelaksanaaan pelayanan dapat di telusuri dari pencatatan dan
pelaporan yang dilaporkan setiap bulan ke Dinas Kasehatan.
30
30
d. Hak dan kewajiban sasaran
Setiap sasaran dari kegiatan UKM mempunyai hak yang sama untuk
mendapat palayanan setiap bulan secara lengkap dan peripurna.
Adapun sasaran juga berkewajiban mengikuti prosedur pelayanan yang
berlaku. Sasaran berhak mendapat informasi yang lengkap tentang
pelayanan yang ingin diperoleh dan sasaran punya kewajiban memberi
informasi yang akurat terhadap hal-hal yang berhubungan dengan
masalah kesehatan individu dan keluarga terutama sasaran yang
beresiko tinggi. Berikut ini hak dan kewajiban Penyedia Layanan
maupun pasien
 Hak Penyedia Layanan/Petugas

- Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas
sesuai dengan standar profesinya.
- Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk
melakukan tindakan yang bertentangan dengan standar profesi
maupun hukum dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
 Kewajiban Penyedia Layanan/Petugas.

- Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan
prosedur tetap/SOP pelayanan.
- Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna
layanan, baik itu waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta
kompensasi pelayanan.
- Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati
ketentuan pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang
lagi.
- Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan
semaksimal mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna
layanan.
- Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap
pelayanan
 HAK PASIEN
- Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
pelayanan yang berlaku di Puskesmas.
- Mendapatkan informasi atas:
31
1. Penyakit yang diderita.
2. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
penyulit sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya
dan alternatif lainnya.
3. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita
penyakit yang sama.
31
- Meminta konsultasi medis.
- Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan.
- Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi.
- Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan.
- Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat
membahayakan masyarakat.
- Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
 KEWAJIBAN PASIEN
- Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali.
- Membawa kartu berobat:
1) Pengguna layanan PT. BPJS membawa Kartu BPJS
2) Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN/
Jamkesmas/ KIS (Kartu Indonesia Sehat
3) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat.
- Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
- Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
- Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang
masalah kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Data yang diperoleh dari sasaran wajib menjadi rahasia yang harus
dilindungi oleh penyelenggara layanan dan dapat diperoleh inforamasi
yang baik apabila diperlukan untuk hal-hal yang berhubungan dengan
sasaran, dan disimpan dengan aman oleh penyelenggara layanan.
f. Manajemen resiko dan kesehatan
Setiap kegiatan yang dilakukan oleh penyelenggara layanan harus
sesuai standar majemen resiko baik untuk sasaran maupun untuk
penyelenggara layanan sehingga mutu layanan tercapai dengan
32
maksimal. Berikut ini daftar manajemen resiko program UKM di
puskesmas Kalahien:
32
PROGRAM RESIKO SOLUSI
Gizi Kejatuha  Identifikasi kelayakan dacin diseluruh posyandu
n Dacin
 Pengecekan timbangan dacin sebelum
pelaksanaan posyandu
 Penjelasan ulang dacin yang tidak
layak/beresiko jatuh
Imunisasi KIPI  Penyuntikan vaksin sesuai SOP
 Observasi bila terjadi KIPI
Vaksin  Dilakukan pengecekan tanggal kadaluarsa
kadaluars sebelum digunakan/diberikan
a
Kesalaha  Dilakukan pengecekan jenis vaksin sebelum di
n berikan kepada pasien
pemberia
n jenis
vaksin
Vaksin  Vaksin disimpan dalam suhu yang benar
rusak  Dilakukan pengecekan kondisi vaksin sebelum
digunakan
Kesalaha  Melakukan tindakan injeksi /cara pemberian
n cara masing masing vaksin sesuai SOP
pemberia
n/
injeksi
vaksin
Suhu  Melakukan penyimpanan vaksin sesuai SOP
penyimpa
nan
vaksin
tidak
sesuai
33
P2 : TB Resiko  Memakai APD
dan Kusta tertular  Menerapkan hand hygiene
Reaksi  pemberian obat tuberculosa secara berkala
alergi oral seminggu sekali untuk memudahkan pemantauan
anti  memberikan informasi kepada pasien, jika ada
tuberculo keluhan segera kontrol
sa
P2: DBD Iritasi  Menginformasikan kepada masyarakat tentang
saluran resiko paparan bahan kimia fogging
nafas  Membagikan masker kepada masyarakat sekitar
akibat yang di fogging
paparan  Memimta masyarakat untuk sementara keluar
bahan dari rumah pada saat pelaksanaan fogging
kimia
fogging
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Pengukuran hasil kinerja kegiatan UKM dilakukan secara teratur dan
berkesinambungan. Apabila ada sasaran kinerja yang belum tercapai
dengan optimal dapat di monitoring dan evaluasi faktor-faktor yang
menjadi kendala dan akar permasalahannya dan dibahas secara teratur
dalam Rapat Tinjauan Manajeman, maupun secara rutin dalam rapat
bulanan, Mini Lokakarya maupaun pertemuan lintas program dan lintas
sektor.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelangganan
Untuk pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan secara rutin
setiap hari melalui kotak kepuasan pasien dan untuk kotak saran
direkap setiap sebulan sekali, adapun keluhan yg langsung
disampaikan ( sms, tlp, media social ) juga dilakukan sebulan sekali.
Untuk survey, dilakukan sesuai kebutuhan dengan mengacu kepada
standar pengukuran kepuasan pelanggan.
2) Audit internal
Audit internal dilakukan setahun dua kali atau sesuai dengan
jadwal yang disepakatai bersama Tim Manajemen Mutu dan Tim
Audit Internal.
41
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan
atau sesuai jadwal dan kebutuhan serta program masing-masing.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan
sesuai jadwal dan kebutuhan serta program masing-masing.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Setiap bulan dilakukan monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja
pelaksanaan program UKM . Apabila ada yang belum tercapai dilakukan
tindakan pencegahan dan perbaikan sehingga mencapai hasil yang
sesuai. Dilakukan pada Rapat Tim Mutu maupun pada pertemuan rutin
bulanan atau minlok.
d. Analisis data
Pencapaian kinerja program dilakukan bulanan atau tahunan sesuai
program, kemudian dianalisa keakuratannya sesuai dengan harapan
atau perlu adanya perubahan sasaran mutu yang hendak dicapai.
e. Peningkatan berkelanjutan
Apabila kinerja mutu telah berhasil dicapai minimal 2 tahun
berturut-turut perlu dipertimbangkan untuk peningkatan standard
sehingga ada peningkatan pencapaian mutu kinerja. Bagi program yang
belum mencapai hasil yang optimum harus dievaluasi akar masalahnya
sehingga dapat dicapai hasil yang maksimal
f. Tindakan korektif
Tindakan korektif dilakukan setiap ada pencapaian yang belum
tercapai atau ada penurunan dari bulan ata tahun yang lalu, sehngga
diketahui penyebab dan dapat di lakukan tindakan pencegahan dan
perbaikan.
g. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan/preventif dilakukan apabila ada pencapaian
kinerja mutu yang tidak tercapai atau mengalami penurunan dengan
pencapaian bulan lalu. Tindakan preventif dilakukan oleh Tim
Manajemen Mutu dan dalam Rapat Tim Mutu, pertemuan rutin bulanan
atau minlok di puskesmas
B. Pelayanan Klinik (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan pelayanan klinis
Pelayanan klinis di Puskesmas Sukowono meliputi pelayanan :
41
Fasilitas Rawat Jalan
a. Poli Umum
b. Poli Gigi
c. Poli KIA-KB
d. Poli TB
e. Ruang Konsultasi dan klinik sanitasi
Fasilitas Rawat Inap
a. Rawat Inap
b. Ruang Bersalin dan Nifas
Fasilitas Rawat Darurat
Unit Gawat Darurat (UGD)
Fasilitas Penunjang
D. Laboratorium
E. Kamar Obat
F. Pusling
G. P3K
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Proses pelayanan klinis di Puskesmas kalahien dimulai dari
pelayanan di tempat pendaftaran. Jam pelayanan di tempat pendaftaran
jam 08.00 – 12.00 setiap hari Senin sampai dengan Kamis, jam 08.00 –
10.00 setiap hari jumat, dan jam 08.00 – 11.00 setiap hari sabtu.
Setelah tempat pendaftaran tutup pelayanan klinis dilayani di UGD 24
jam setiap hari.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
Obat-obat dan reagen laborat ada beberapa yang dbeli dari
dana JKN khusus untuk pelanggan dengan BPJS.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Barang barang yang dibeli yang kemudian menjadi inventaris
milik puskesmas akan dilakukan penginventarisan oleh kepala
tatausaha dan pengelola sarana dan prasarana puskesmas dan
kemudian diverifikasi oleh kepala puskesmas.
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
Kontrak pihak ketiga di Puskesmas Sukowono dengan Rumah
Sakit Rujukan diwakili oleh Dinas Kesehatan adapun dalam bidang
penanganan sampah medis dengan DPU Cipta Karya, dan dalam
pemeriksaan laboratorium dengan Lab Kesda
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
41
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pelanggan yang telah terdaftar ditempat pendaftaran kemudian
didistribusikan sesuai dengan jenis-jenis layanan kesehatan yang
dibutuhkan. Sampai dengan pelanggan mendapat pelayanan
kesehatan dengan maksimal. Setelah mendapat pelayanan semua
proses ditulis dalam rekam medis dengan lengkap dan dimasukkan
ke dalam system pencatatan dengan komputerisasi, dan
dikembalikan ke tempat pendaftaran setelah pelayanan selesai.
b. Validasi proses pelayanan
Validasi proses pelayanan dapat dibuktikan dari semua
pecatatan atau dokumentasi yang dilakukan oleh petugas
berdasarkan kesesuaian alur proses pelayanan yaitu dimulai dari
pendaftaran di loket, kemudian medapatkan pelayanan di poli yang
dituju yang semua kondisi pasien pada saat datang berobat dicatat di
dalam rekam medis hingga kemudian pasien mendapatkan resep dan
mengambil obat di apotek
c. Identifikasi dan ketelusuran
Bisa dilakukan dengan pengarsipan yang tertib dan rapi,agar
lebih mudah dalam pengidentifikasian dapat dilakukan dengan
pelabelan sesuai no register kunjungan.
d. Hak dan kewajiban pasien
HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di puskesmas Kalahien
2. Mendapatkan informasi atas:
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yg dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai
akibat tindakan tersebut cara mengatasinya dan alternative
pilihannya
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi, atau
pencegahan agar anggota keluarga/ orang lain tidak menderita
penyakit yang sama
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan,saran,kritik, dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman,nyaman,adil, jujur, dan
manusiawi
41
6. Memdapatkan penjelasan tentang hasil pemeriksaan yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan , tujuan tindakan, alternative
tindakan, resiko, biaya,dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan
KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat:
c. Pengguna layanan BPJS (umum,askes) membawa kartu BPJS
d. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu JASKESMAS atau
JAMKESDA
e. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat
3. Mengikuti alur pelayanan puskesmas
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di puskesmas.
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)

Rekam medis pasien tersimpan dan dikoordinir oleh petugas loket.
Untuk pasien yang berobat diluar jam buka loket akan tercatat di daftar
pasien pengunjung UGD yang pencatatan rekam medisnya diserahkan
kepada petugas loket keesokan harinya.
Penanganan limbah medis /specimen sebelum dibuang akan
dipilah terlebih dahulu, Ditempatkan di dua tempat yang berbeda.
a. Untuk limbah tempat bekas specimen (botol specimen, pot sputum)
akan kumpulkan dahulu kemudian direndam dengan larutan klorin
0,5% selama 20 menit kemudian dilakukan pencucian sesuai
prosedur kemudian di sterilkan untuk kemudian digunakan lagi
41
6. Untuk limbah specimen cair akan (sisa specimen darah, urine,sputum)
sebelum dibuang di beri larutan clorin 0,5% selama 20 menit terlebih
dahulu.
7. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Dalam memberi layanan kesehatan, penyelenggara layanan harus
memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien sesuai standard
operasional prosedur tentang keselamatan dan keamanan pasien.
Pasien harus merasa aman dan nyaman selama proses menunggu dan
pelayanan kesehatan. Penyelenggara layanan kesehatan harus
menyediakan sarana prasarana yang aman terutama bagi anak-anak,
lansia, ibu hamil, dan para disabel.
Berikut ini daftar manajemen resiko UKP
UNIT RESIKO SOLUSI
Loket kesalahan  Mengkonfirmasi ulang kesesuaian kartu
identifikasi berobat/kartu identitas dengan identitas dalam
pasien rekam medis
kehilangan  Segera mengembalikan rekam medis setelah
Rekam medis selesai direkap/ ditulis dibuku register oleh
petugas poli/UGD
UGD kejadian infeksi  Melakukan tidakan sesuai SOP
pasca tindakan  Meminta pasien kontrol 3 hr lagi pasca
medis tindakan medis
Insiden  Menyimpan obat sesuai suhu dan cara
kesalahan penyimpanan obat yang benar
penyimpanan
obat
Poli gigi Resiko  Menanyakan terlebih dahulu riwayat
perdarahan perdarahan yang lama berhentinya sebelum
paska tindakan pencabutan
pencabutan gigi
Kesalahan  Menggunakan nomenclatur gigi
pencabutan
elemen gigi
Reaksi alergi  Menanyakan riwayat alergi obat sebelum
setelah melakukan pembiusan
pembiusan
Kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali
41
Poli penulisan kesesuaian antara resep di kertas resep dengan
umum resep terapi di rekam medis sebelun resep diberikan
kepada pasien untuk diserahkan ke apotek
Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas
identifikasi pasien sebelum memeriksa pasien dan
pasien memeriksa kesesuaiannya dengan rekam
medis
ketidaklengkap  Dokter/pemeriksa mengisi rekam medis
an penulisan dengan lengkap
RM  Dilakukan pengecekan kembali kelengkapan
rekam medis ketika memasukkan kedalam
buku register
Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas
medis
41
Poli TB Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas
medis
Infeksi  Pemindahan tempat tersendiri
nasokomial  Penggunaan APD
karena ruang
tunggu jadi
satu dengan
poli umum
Poli Absess pada  Penyuntikan KB suntik sesuai SOP
KIA-KB bekas suntik
KB 3 Bulan
Penggunaan  Pengecekan tanggal expired alat kontrasepsi
alat sebelum digunakan
kontrasepsi
expired
Resiko  Menanyakan riwayat penyakit gangguan
perdarahan pembekuan darah sebelum tindakan
pasca pemasangan IUD
pemasangan
IUD
Insiden  Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali
kesalahan kesesuaian antara resep di kertas resep dengan
penulisan terapi di rekam medis sebelun resep diberikan
resep kepada pasien untuk diserahkan ke apotek
Laborat kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas
medis
kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali
penulisan kesesuaian antara resep di kertas resep dengan
resep terapi di rekam medis sebelun resep diberikan
kepada pasien untuk diserahkan ke apotek
Kesalahan  Petugas melakukan pengecekan kembali
penulisan kesesuaian antara hasil yang ada diregister
hasil dengan yang ada di blanko hasil
47
pemeriksaan
Kesalahan  Petugas melakukan pengecekan kembali

pelabelan kesesuaian identitas di register dengan
identitas dilabel
kesalahan  Petugas melakukan pengoperasian alat sesuai
pengoperasian SOP
alat
kesalahan  Petugas bekerja sesuai SOP
pencampuran
reagen
kesalahan  Petugas bekerja sesuai SOP
golongan
darah
kesalahan  Petugas mengkonfirnasi ulang kesesuain
menyampaika identitas pada lembar hasil dengan identitas di
n hasil buku register dan juga menanyakan ulang
pada pasien
kesalahan  Sebelum melakukan pegambilan sampel
pengambilan petugas mengkonfirmasi ulang kesesuain
sampel lembar permintaan pemeriksaan dengan
sampel yang dibutuhkan
kesalahan  Mengkonfirmasi identitas pasien sebelum
identifikasi melakukan pengambilan sampel / memberikan
pasien hasil pemeriksaan
peletakan  Petugas bekerja sesuai SOP
reagen tidak
pada
tempatnya
bahan tanpa  Petugas bekerja sesuai SOP
label
APOTE Resep obat  Meminta poli rawat jalan untuk menuliskan

K yang sulit resep dengan tulisan yang mudah dibaca
terbaca  Apabila terdapat resep yang tulisannya sulit
dibaca petugas mengkonfirmasi kepada dokter/
poli yang mengeluarkan resep
47
kesalahan  Sebelum memberikan obat petugas
penyerahan menanyakan kembali identitas pasien
obat
kesalahan  Petugas melakukan pengecekan antara dosis
dosis obat obat diresep dengan dosis obat pada kemasan
obat
kelebihan dan  Petugas melakukan pengecekan/penghitungan
kekurangan kesesuaian jumlah obat pada resep dengan
penyerahan jumlah obat yang akan diberikan
obat
kesalahan  Apabila terdapat resep yang tulisannya sulit
pembacaan dibaca petugas mengkonfirmasi kepada dokter/
resep poli yang mengeluarkan resep
persediaan  Petugas menginformasikan stok obat kepada
obat yang poli rawat jalan mengenai jumlah stok obat
tidak lengkap yang ada
Kesalahan  Memberi tanda obat obat LASA atau obat obat
penyimpanan yang perlu diwaspadai,
obat
8. Peningkatan mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Tidak adanya kecelakaan kerja baik bagi pasien atau
pelaksana layanan kesehatan. Meningkatnya pengguna layanan di
kesehatan di Puskesmas Kalahien dari waktu ke waktu.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Nilai IKM pada unsur keamanan nilai nya maksimal yaitu nilai 4
c. Analisis dan tindak lanjut
Tim Manajemen Mutu menganalisa pencapaian kinerja mutu
tentang keselamatan pasien yang dilakukan setiap bulan, menindak
lanjuti setiap adanya keluhan pelanggan tentang sarana prasarana
yang dapat mencegah terjadinya kecelakaan bagi pasien.
d. Penerapan manajemen resiko
Penyelnggara layanan kesehatan harus menyediakan sarana
prasarana yang aman bagi pasien sesuai SOP keselamatan pasien.
9. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
47
a. Umum
Yang menjadi sasaran mutu dalam pelayanan klinis adalah
No Ruang lingkup Indikator Mutu
1 Loket Kepuasan pelanggan ≥ 90%
2 Rekam Medis Kelengkapan isi rekam medis 100%
3 Poli Umum Kepuasan pelanggan ≥ 90%
4 Gigi Kepuasan pelanggan ≥ 90%
5 KIA & KB Kepuasan pelanggan ≥ 90%
6 Laboratorium Kepuasan pelanggan ≥ 90%
7 Apotek Waktu tunggu pelayanan obat
racikan ≤ 15 menit dan non racikan ≤
10 menit
Kepuasan pasien ≥ 80%
8 VK bersalin dan Kejadian kematian ibu karena bersalin
Nifas 0%
9 UGD Waktu tanggap pelayanan di gawat
darurat ≤ 5 menit terlayani, setelah
pasien datang
10 Rawat Inap Kejadian pulang paksa < 5%
11 Konsultasi Kunjungan konsultasi ≥ 20% jumlah
pasien rawat jalan
b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan diukur dengan pengukuran Indeks
Kepuasan Masyarakat yang dilakukan minimal 2 kali dalam
satu tahun. Selain itu dengan menggunakan kotak saran,
kotak kepuasan dan masukan secara langsung baik melalui
sms, tlp ataupun media social yang perekapan dan
pembahasannya dilakukan sebulan sekali.
2) Audit internal
Audit internal dapat dilakukan sesuai jadwal yang telah
diputuskan bersama antara Tim Manajeman Mutu dan Tim
Audit Internal.
47
Audit internal dilakukan dengan cara mini lokakarya,
pertemuan, dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
dilaksanakan setiap bulan sesuai standar prosedur
pengukuran kinerja yang telah ditetapkan oleh Tim Manajemen
Mutu dan pelaksana pelayanan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan diperoleh
dari hasil layanan dalam jangka waktu tertentu terhadap
standard yang telah ditentukan. Hasil pengukuran ini
kemudian dianalisa kevalidannya, serta dianalisa hasil
pencapaian kinerja layanan sudah tercapai atau tidak. Hasil
pengukuran disampaikan dalam pertemuan bulanan, minlok,
atau Rapat Tinjauan Manajemen yang ditindak lanjuti dengan
evaluasi kinerja.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila hasil evaluasi kinerja belum mencapai atau mengalami
penurunan harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut yang
telah dikoordinasikan dengan kepala Puskesmas dan Tim Manajemen
Mutu.
d. Analisis data
Data dari hasil layanan dilakukan pengolahan data terhadap
nilai standar yang telah ditetapkan bersama Tim Manajemen Mutu,
akan diperoleh hasil sesuai atau tidak dengan nilai yang menjadi
standard.
e. Peningkatan berkelanjutan
Evaluasi kinerja mutu dilakukan secara periodik sesuai dengan
standard yang telah ditentukan. Apabila telah tercapai berturut-turut
selama beberapa tahun dapat ditingkatkan nilai standarnya. Untuk
yang belum atau tidak tercapai harus dievaluasi dana dicari akar
permasalahannya dan dibuat rencana tindak lanjut.
f. Tindakan korektif
Nilai yang diperoleh dari pengolahan data kinerja mutu yang
tidak tercapai harus dilakukan tindakan korektif oleh pelaksana
layanan dan Tim Manjemen Mutu untuk mendapat jalan keluar
terhadap permasalahannya.
47
g. Tindakan preventif
Untuk pencapaian kinerja mutu yang telah tercapai harus
dilakukan tindakan preventif agar pencapaian tetap maksimal dan
nilai standard dapat ditingkatkan sehingga mutu yang diharapakan
dapat maksimal dan optimal
h. Budaya Mutu
Dalam peningkatan mutu puskesmas selain ditentukan oleh
system pelayanan yang ada,tetapi juga perilaku pemberi pelayanan.
Adapun budaya mutu perilaku di UPT Puskesmas Sukowono adalah
sebagai berikut:
NO INDIKATOR PERILAKU STANDART
1 Hand Hygiene 100%
2 Pemakaian APD 100%
3 Kepatuhan terhadap SOP 100%
47
BAB VII
PENUTUP
Manual Mutu disusun untuk dijadikan sebagai pedoman dalam menyusun

dokumen akreditasi di UPT Puskesmas Kalahien. Apabila ada hal-hal yang dapat
mempengaruhi layanan Pusksmas yang tidak sesuai maka manual mutu ini akan
mengalami revisi untuk menyesuaikan dengan kondisi dan keadaan yang sesuai
dengan pedoman dan standard yang baru.
Semoga Puskesmas kalahien dapat mewujudkan Visi, Misi, Kebijakan Mutu
dan Tata Nilai dalam melayani pelanggan sehingga terwujud Masyarakat mandiri
untuk hidup sehat.
48

Pedoman Mutu Dan Kinerja Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu Dan Kinerja Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

Program adalah upaya yang dilaksanakan puskesmas untuk

B. Upaya Kesehatan Pengembangan

KEPALA PUSKESMAS KALAHIEN

KETUA MANAJAMEN MUTU

TIM Kepuasan Pelanggan TIM AUDIT INTERNAL

TIM KESELAMATAN PASIEN

Dengan tugas pokok dan fungsi sebagai berikut :

B. URAIAN TUGAS TIM KEPUASAN PELANGGAN

C. URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL

D. URAIAN TUGAS TIM KESELAMATAN PASIEN

D. URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN

E. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

F. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

Judul Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran

II. REKAM MEDIS

Judul Kelengkapan Pengisian rekam Medis

III. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum

IV. Pelayanan Kesehatan GIGI

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Gigi

V. Pelayanan Kesehatan KIA / KB

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB

c. Kepuasan Pelanggan pada Apotek

Judul Kepuasan Pelanggan pada laboratorium

Periode Analisa Sebulan sekali

VIII. KLINIK SANITASI

Judul Kunjungan Klinik Sanitasi

IX. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Judul Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

b) Indikator Mutu Pelayanan Kinerja / UKM

2. PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN

3. PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI / RESIKO TINGGI

4. IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BAYI

5. TATA LAKSANA EPIDEMOLOGI KASUS DBD :

6. PEMANTAUAN PSN DILAKUKAN SETIAP HARI JUMAT SECARA

Jumlah Pelaksanaan Pemantauan PSN x 100%

- Jumlah Rumah yang diperiksa

Jumlah rumah yang diperiksa selama 1 tahun

- Angka bebas jentik :

7. KEPATUHAN TERHADAP STANDART ANC

8. TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS

9. BALITA BAWAH GARIS MERAH

C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

D. ISTILAH DAN DEFINISI

2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%

2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian

4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara

Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan

5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

F. KETUA MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN