Pedoman Mutu Dan Kinerja Puskesmas Edit Lagi

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

DI UPT PUSKESMAS MOKODITEK
PEMERINTAH KABUPATEN
BOLAANGMONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOKODITEK
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatnya,maka buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja di UPT Puskesmas Mokoditek dapat
diselesaikan.
Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan dasar yang amat penting di Indonesia.
Pelayanan kesehatan yang bermutu yang berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien menjadi
strategi utama bagi organisasi kesehatan di Indonesia. Salah satu strategi yang paling tepat dalam
mengantisipasi adaya persaingan terbuka melalui pendekatan mutu kesehatan yang berorientasi pada
proses pelayanan bermutu, dan hasil pelayanan kesehatan sesuai dengan keinginan pelanggan atau
pasien.
Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi Puskesmas yaitu
berupa penilaian Kinerja Puskesmas mencakup Managemen Sumber Daya Tenaga, alat, obat,
keuangan dan sistem informasi managemen Puskesmas. Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu,
peningkatan kinerja dan penerapan managemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan,
maka perlu dilaksanakan penilaian oleh pihak eksternal dengan menggunakan standar yang telah
ditetapkan melalui mekanisme akreditasi.
Pedoman ini merupakan acuan minimal bagi staf/pegawai di UPT Puskesmas Mokoditek
serta pihak yang terkait,sehingga untuk penerapannya dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan
kemampuan Puskesmas.
Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada Tim Penyusun yang berperan
dalam penyusunan pedoman ini.
Kami mengharapakan saran serta dukungan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan
pedoman ini,sehingga dapat mewujudkan mutu dan kinerja Puskesmas yang optimal sesuai peran
dan fungsinya sehingga pelayanan yang diberikan lebih bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita
semua,Amin.
Mokoditek,
KEPALA UPT PUSKESMAS MOKODITEK
Yul Djenaan, Amd.Kep

NIP. 19700606 199304 2 013
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL 1
KATA PENGANTAR 2
DAFTAR ISI 3
BAB I PENDAHULUAN 4
A. Latar Belakang 4
B. Tujuan 9
C. Landasan Hukum dan Acuan 9
D. Istilah dan Definisi 13
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN 14
A. Persyaratan Umum 14
B. Pengendalian Dokumen 14
C. Pengendalian Rekaman 17
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN 19
A. Komitmen Manajemen 19
B. Fokus Pada Sasaran / Pasien 19
C. Kebijakan Mutu 19
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kebijakan / Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi 20
F. Ketua Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu 23
G. Komunikasi Internal 23
24
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum 25
B. Masukan Tinjauan Manajemen 25
C. Luaran Tinjauan Manajemen 26
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya 27
B. Manajemen Sumber daya Manusia 27
C. Infrastruktur 27
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas 29
B. Pelayanan Klinik ( Upaya Kesehatan Perseorangan) 35
BAB VII PENUTUP 48
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Mokoditek
Alamat : Jl. Tran Sulawesi Desa. Mokoditek Kec. Bolangitan Timur,
Kab. Bolaang Mongondow Utara
Telepon : -
Luas wiayah Puskesmas Mokoditek adalah 72 km2 terdiri dari 6 desa. Desa-desa yan
terdapat di wilayah kerja mokoditek antar lain : Desa Nagara, Desa Mokoditek, Desa
Mokoditek 1, Desa Nunuka, Desa Saleo, Desa Saleo 1.
1.1 Visi dan Misi
a.Visi
b.Misi
1.2 Tujuan
1.3 Motto
1.4 Janji Layanan

1. Memberikan pelayanan secara professional
2. Berkomitmen untuk bersikap sopan,ramah dan tegas
3. Bekerja dengan ikhlas,disiplin dan bertanggung jawab
4. Berperilaku bersih,rapi dan indah
5. Bersikap dan bertindak proaktif,transparan dan jujur
1.5 Budaya Malu
1. Malu terlambat masuk kantor
2. Malu tidak ikut apel
3. Malu pulang sebelum waktunya
4. Malu tidak masuk kerja tanpa alasan
5. Malu sering meninggalkan kantor tanpa alasan
6. Malu sering minta ijin tidak masuk kerja
7. Malu berperilaku dan berbicara tidak sopan
12
8. Malu berbuat tidak jujur
9. Malu bila tugas tidak terlaksana tepat waktu
10. Malu bila tidak memelihara kebersihan di lingkungan kantor
1.6 Tata Nilai PRIMA
Professional
Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
terbaik
Ramah
Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan rekan kerja
Inisiatif & Inovatif
Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide kreatif serta memberikan
terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan
Malu
Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya
Akuntabel
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman & standart pelayanan yang
ditetapkan,dapat diukur dan dipertanggung jawabkan
2 Kebijakan Mutu
Puskesmas Mokoditek bertekad mewujudkan Puskesmas yang berkualitas menuju
masyarakat mandiri untuk hidup sehat dengan berorientasi kepada kepuasan pelanggan
Untuk mendukung komitmen tersebut, Puskesmas Mokoditek mempunyai
Kebijakan Mutu sebagai berikut :
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan
berkesinambungan.
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
3 Proses Pelayanan
Fasilitas adalah sarana yang dimiliki Puskesmas Mokoditek untuk memberikan
pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada masyarakat. Adapun fasilitas yang
dimiliki yaitu :
1. Fasilitas Rawat Jalan
1) Poli Umum
2) Poli KIA-KB
2. Fasilitas Rawat Darurat
a. Ruang Tindakan
3
3. Fasilitas Rawat Inap
a. VK bersalin dan Nifas
4. Fasilitas Penunjang
a. Laboratorium
b. Gudang Obat
c. Apotik
d. Pusling
Program adalah upaya yang dilaksanakan puskesmas untuk melaksanakan fungsinya
sebagai Pusat Pembangunan Berwawasan Kesehatan dan Pusat Pemberdayaan Keluarga dan
Masyarakat. Program yang dilaksanakan oleh Puskesmas Mokoditek meliputi :
A. Upaya Kesehatan Essensial
1. Promosi Kesehatan Masyarakat
2. Kesehatan Ibu dan Anak- keluarga Berencana
3. Upaya Penyehatan Lingkungan
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
B. Upaya Kesehatan Pengembangan
1. Imunisasi
2. Surveylains Penyakit dan KLB
3. Penyakit Tidak Menular
4. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Upaya Kesehatan Jiwa
6. Upaya Kesehatan Kerja
7. Pengobatan Tradisional
8. Upaya Kesehatan Lansia
9. Kesehatan Olahraga
10. Upaya Kesehatan Sekolah
C. Manajemen Puskesmas
Manajemen Puskemas meliputi:
1) Perencanaan
2) Pelaksanaan – pengendalian
3) Pengawasan - pertanggungjawaban, yang harus dilaksanakan secara terkait dan
berkesinambungan.
Perencanaan yang dimaksud adalah kegiatan perencanaan tingkat Puskesmas,
pelaksanaan-pengendalian adalah rangkaian kegiatan mulai dari pengorganisasian,
penyelenggaraan, pemantauan antara lain pemantauan wilayah setempat/PWS dengan data
dari SIK ( Sistem Informasi Kesehatan ) dalam forum Lokakarya Mini Puskesmas.
3
Adapun pengawasan-pertanggung jawaban adalah kegiatan pengawasan internal
dan eksternal serta akuntabilitas petugas. Seluruh rangkaian kegiatan manajemen tersebut
harus dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan.
A. Kepemimpinan
Pelaksanaan 2 fungsi Puskesmas;
(a) Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat Pertama di wilayah
UPT Puskesmas Mokoditek.
(b) Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perseorangan tingkat Pertama di
wilayah UPT Puskesmas Mokoditek.
B. Manajemen Program
1. Perencanaan
Adapun tahapan – tahapannya adalah sebagai berikut :
a. Tahap Persiapan
 Membentuk Tim PTP
 Penjelasan Pedoman PTP
 Adanya kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan/Kota, Dinas Kesehatan propinsi dan Departemen Kesehatan.
b. Tahap Analisis Situasi
Pengumpulan data umum dan data khusus
Data Umum : format 1 sampai format 6
Data Khusus : format 7 sampai format 12
c. Tahap Penyusunan Rencan Usulan Kegiatan (RUK)
Perlu memperhatikan hal – hal sebagai berikut:
1) Bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada
periode sebelumnya dan memperbaiki program yang masih bermasalah.
2) Disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah UPT Puskesmas
Mokoditek dan kemampuan Puskesmas.
Adapun langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
1) Analisa masalah
 Identifikasi Masalah ( dikelompokkan menurut jenis program,
cakupan, mutu, ketersediaan sumber daya )
 Manetapkan urutan prioritas masalah
Dengan berbagai macam metode seperti criteria matriks, MCUA,
Hanlon, CARL, dsb.
 Merumuskan masalah
Dengan 5W + 1 H
 Mencari akar penyebab masalah
Dengan metode Ishikawa ( tulan ikan ) atau pohon masalah
3
Kemungkinan penyebab berasal dari:
a) Input : jenis dan jumlah alat, obat, tenaga serta prosedur kerja
manajemen alat, obat dan dana
b) Proses : frekuensi, kepatuhan pelayanan medis dan non medis
c) Lingkungan: Dengan kategori
(man,money,material,methode/apa,bagaimana, mengapa,dimana)
2) Penyusunan RUK
Meliputi upaya kesehatan essensial, upaya kesehatan pengembangan,
upaya kesehatan perseorangan adapun kegiatannya mencakup:
 Kegiatan tahun yang akan datang ( kegiatan rutin,sarana prasarana,
operasional dan hasil analisis masalah )
 Kebutuhan sumber daya berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
ada tahun ini
 Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan dalam format
RUK
d. Tahap Penyusunan Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )
Langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
 Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
 Membandingkan alokasi kegiatan dengan RUK yang diusulkan dan
situasi pada saat penyusunan RPK
 Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi
pelaksanaan
 Mengadakan Lokakarya Mini Tahunan untuk membahas kesepakatan
RPK
 Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks
Hasil dari perencanaan disosialisasikan pada saat Lokakarya Mini Internal dan
Eksternal
2. Pelaksanaan Pengendalian
adalah proses penyelenggaraan, pemantauan serta penilaian terhadap
kinerja penyelenggaraan rencana tahunan Puskesmas, baik rencana tahunan
upaya kesehatan esensial maupun rencana tahunan upaya kesehatan
pengembangan, dalam mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas.
Langkah-langkah pelaksanaan dan pengendalian adalah sebagai berikut :
a. Pengorganisasian .
Ada dua macam pengorganisasian yang harus dilakukan. Pertama,
pengorganisasian berupa penentuan para koordinaor, para
3
penanggungjawab dan para pelaksana untuk setiap kegiatan serta untuk
setiap satuan wilayah kerja. Kedua, pengorganisasian berupa
penggalangan kerjasama tim secara lintas program.
b. Penyelenggaraan
Untuk dapat terselenggaranya rencana tersebut perlu dilakukan kegiatan
sebagai berikut :
1) Mengkaji ulang rencana pelaksanaan yang telah disusun terutama yang
menyangkut jadwal pelaksanaan, target pencapaian, lokasi wilayah
kerja dan rincian tugas para penanggungjawab dan pelaksana.
2) Menyusun jadwal kegiatan bulanan untuk tiap petugas sesuai dengan
rencana pelaksanaan kegiatan yang telah disusun. Beban kegiatan
Puskesmas harus terbagi habis dan merata kepada seluruh petugas.
3) Menyelenggarakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.
c. Pemantauan
Kegiatan pemantauan dilakukan dengan melakukan telaah
penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai baik secara internal
maupun eksternal.
d. Penilaian Kegiatan
dilakukan pada akhir bulan maupun akhir tahun anggaran sesuai dengan
cara Penilaian Kinerja Puskesmas bersarkan Pedoman Penilaian Kinerja
Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
4 Pengawasan pertanggungjawaban
adalah proses memperoleh kepastian atas kesesuaian penyelenggaraan dan pencapaian
tujuan Puskesmas terhadap rencana dan peraturan perundang-undangan serta berbagai
kewajiban yang berlaku.
a. Pengawasan Pengawasan dibedakan menjadi internal dan eksternal. Pengawasan
internal dilakukan secara melekat oleh atasan langsung, adapun pengawasan
eksternal dilakukan oleh masyarakat, dinas kesehatan kabupaten/kota serta berbagai
institusi pemerintah terkait. mencakup aspek administratif, keuangan dan
pelayanan. Apabila ditemukan adanya penyimpangan baik terhadap rencana, standar,
peraturan perundangan maupun berbagai kewajiban yang berlaku perlu dilakukan
pembinaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Pertanggungjawaban Pada setiap akhir tahun anggaran, Kepala Puskesmas harus
membuat laporan pertanggungjawaban tahunan yang mencakup pelaksanaan
kegiatan, serta perolehan dan penggunaan berbagai sumberdaya termasuk keuangan
dan laporan akuntabilitas (LAKIP).
5 Manajemen Kefarmasian
3
Manajemen kefarmasian bertujuan untuk menjamin kelangsungan ketersediaan
obat dan perbekalan kesehatan dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas.
6 Manajemen sarana, prasarana dan peralatan
Manajemen sarana, prasarana dan peralatan bertujuan untuk menjamin pelayanan
terselenggara secara optimal. Ruang lingkup manajemen tersebut meliputi
pemeliharaan secara periodik termasuk dilakukannya kalibrasi.
7 Sistem Informasi
Meliputi pencatatan, pelaporan dan analisa data sebagai pendukung perencanaan
Puskesmas. Adapun sistem informasi yang digunakan adalah Sistem informasi
manajemen Puskesmas (SIMPUS) maupun SIK (Sistem Informasi Kesehatan) yang
terintegrasi dan terpadu dalam sistem informasi kesehatan daaerah dan nasional.
8 Mutu Pelayanan
Adapun struktur Tim Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Mokoditek adalah
sebagai berikut :
KEPALA PUSKESMAS SUKOWONO

Yul Djenaan, Amd.Kep
KETUA MANAJAMEN MUTU
SEKRETARIS
TIM PENANGANAN KELUHAN TIM AUDIT INTERNAL

KETUA : KETUA :
ANGGOTA : ANGGOTA :
TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU UKP

KETUA : KETUA : KETUA :
ANGGOTA : ANGGOTA : ANGGOTA :
Dengan tugas pokok dan fungsi sebagai berikut :

A. URAIAN TUGAS KETUA TIM MANAJEMEN MUTU
1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai standar.
3
2. Fungsi : Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
3. Uraian Tugas :
a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
b. Menyusun Program Indikator Mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program peningkatan
mutu.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
f. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu.
g. Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen
h. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
i. Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA.
j. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
kendali mutu.
B. URAIAN TUGAS SEKRETARIS MANAJEMEN MUTU

1. Tugas Pokok : Membantu Ketua Tim dalam melaksanakan kegiatan
peningkatan mutu sesuai standart
2. Fungsi : Melaksanakan kegiatan pengelolaan dokumen mutu
3. Uraian tugas :
a. Membantu Ketua Tim Mutu dalam berkoordinasi dengan tim terkait.
b. Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu dan kinerja
Puskesmas
c. Membantu Dokumen Kontrol dalam mengelola dokumen di Puskesmas
C. URAIAN TUGAS TIM PENANGANAN KELUHAN

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan survei dan penanganan keluhan
pelanggan.
2. Fungsi : Melaksanakan pemantauan kepuasan pelanggan dan menampung
asupan dari masyarakat.
3. Uraian Tugas :
a. Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat.
b. Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
c. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
d. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
e. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU dan Ketua
Tim Mutu
3
f. Memantau kotak koin kepuasan dan buku keluhan pelanggan setiap hari.
g. Memantau kotak saran sebulan sekali
h. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Manajemen Mutu.
i. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala Puskesmas dan
Ketua Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap bulannya.
j. Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan.
D. URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL

1.Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan audit di lingkup internal.
2. Fungsi : Memonitoring pelaksanaan kegiatan.
3. Uraian Tugas :
a. Menyusun program Audit
b. Mengkoordinasi rapat Audit (Ruang lingkup, metode, teknik, kriteria dan aturan )
c. Mempersiapkan data / dokumen pendukung dan pertanyaan untuk audit.
d. Melaksanakan audit sesuai dengan rencana.
e. Melakukan audit sesuai ruang lingkup audit yang ditetapkan.
f. Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu.
g. Menginformasikan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian dan keadaan
yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit mutu internal.
h. Membuat laporan pelaksanaan audit.
E. URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN

a. Tugas Pokok : Menyusun perencanan kegiatan di Puskesmas
b. Fungsi : Menganalisa kebutuhan dalam peningkatan mutu
c. Uraian Tugas :
a. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai Pedoman
Pelaksanaan manajemen Puskesmas
b. Melaksanakan penyusunan profil di puskesmas sesuai Pedoman Pelaksanaan
manajemen Puskesmas
c. Melaksanakan Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas sesuai Pedoman
pelaksanaan manajemen Puskesmas
d. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman Pelaksanaan
manajemen Puskesmas
e. Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana di Puskesmas
f. Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu.
g. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan
kerja.
3
h. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik yang
dapat membahayakan keselamatan kerja dan meningkatkan resiko keselamatan bagi
pasien.
i. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik sesuai
standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan petugas,pasien dan
keluarga dalam meminimalkan resiko.
F. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring Program Essensial dan
Program Pengembangan
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM .
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKM.
c. Memantau secara periodik pencapaian program UKM.
d. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas dan kader.
e. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
f. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas dan
sosialisasi eksternal.
g. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas
h. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator penilaian kinerja.
G. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring semua unit pelayanan
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKP.
c. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas.
d. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi tim interprofesi.
3
f. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.
g. Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit terkait.
h. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko.
i. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
j. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator pelayanan.
k. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
l. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien.
m. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
n. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
Mutu Pelayanan di UPT Puskesmas Sukowono diukur berdasarkan Indikator mutu,
adapun indikator – indikator mutu di UPT Puskesmas Mokoditek adalah sebagai
berikut :
a) Indikator Mutu Pelayanan Admen dan UKP
JENIS
NO INDIKATOR STANDART
PELAYANAN
Tempat
1 Kepuasaan Pelanggan ≥ 90%
Pendaftaran
Kelengkapan pengisian rekam
2 Rekam Medis 100%
medis
3 Poli Umum Kepuasan pelanggan ≥ 90%
4 Poli Gigi Kepuasaan pelanggan ≥ 90%
Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤ 10 menit
5 Kamar Obat
b. Racikan ≤ 15 menit
Kepuasan pelanggan ≥ 80%
6 Laboratorium Kepuasan Pelanggan ≥ 80%
Waktu tanggap pelayanan ≤ 3 menit terlayani,
7 UGD
pasien kegawatan setelah pasien datang
8 Rawat Inap Kejadian pulang paksa ≤ 5%
3
9 VK bersalin dan Kejadian kematian ibu karena 0%
ruang nifas persalinan
10 Klinik sanitasi Kunjungan konsultasi ≥ 2% dari jumlah
pasien rawat jalan
11 Adminstrasi dan Ketepatan waktu pengurusan 100%
manajemen gaji berkala
DEFINISI OPERASIONAL :
I. TEMPAT PENDAFTARAN
Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran
Judul Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan loket pendaftaran yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan Setiap hari
data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di loket
pendaftaran
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan loket
pendaftaran(minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data
II. REKAM MEDIS

Kelengkapan Pengisian rekam Medis
Judul Kelengkapan Pengisian rekam Medis

Dimensi Mutu Kesinambungan layanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam kelengkapan
informasi rekam medic
3
Definisi Operasional Rekam medic yang lengkap adalah rekam medic yang telah
diisi lengkap oleh petugas setelah selesai pelayanan yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
data
Numerator Jumlah rekam medik 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh rekam medic
Sumberdata Form kelengkapan rekam medis
Standart 100%
Penangung jawab Penangung jawab rekam medic
pengumpulan data
III. POLI UMUM

Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum
Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum

Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli umum yang mampu
data
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli
umum
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli umum
(minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
3
IV. POLI KIA / KB
Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB
Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB

Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli KIA / KB yang mampu
data
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli KIA
/ KB
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli KIA / KB
(minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
V. APOTEK
a. Waktu tunggu pelayanan non racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan non racikan
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep samapai dengan menerima obat jadi
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan
Sumberdata Form indicator mutu pelayanan apotek
Standart ≤ 10 menit
Penangung jawab Penanggung Jawab Apotek
3
pengumpulan data
b. Waktu tunggu pelayanan racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan racikan
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep samapai dengan menerima obat
racikan
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan
Sumberdata Form indicator mutu pelayanan apotek
Standart ≤ 10 menit
Penangung jawab Penanggung Jawab Apotek
pengumpulan data
c. Kepuasan Pelanggan pada Apotek

Judul Kepuasan Pelanggan pada Apotek
Tujuan Terselenggaranya pelayanan apotek yang mampu memberikan
kepuasaan pelanggan
data
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di apotek
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan apotek
(minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
3
VI. LABORATORIUM
Kepuasan Pelanggan pada laboratorium
Judul Kepuasan Pelanggan pada laboratorium

Tujuan Terselenggaranya pelayanan laboratorium yang mampu
data
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di
laboratorium
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan laboratorium
(minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
VII. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

Waktu tanggap pelayanan di Gawat Darurat ≤ 3 menit terlayani, setelah pasien datang
Judul Waktu tanggap pelayanan pasien kegawatan di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan pasien kegawatan di gawat darurat
adalah kecepatan pasien kegawatan ( warna merah) dilayani
sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan ( menit )
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
data
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
pasien kegawatan sampai dilayani petugas kesehatan.
3
Denominator Jumlah seluruh pasien kegawatan
Sumberdata Form indikator mutu pelayanan UGD
Standart ≤ 3 menit terlayani setelah pasien datang
Penangung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu
pengumpulan data
VIII. VK BERSALIN DAN RUANG NIFAS

a. Kejadian kematian ibu pasca persalinan
Judul Kejadian kematian ibu pasca persalinan

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan puskesmas terhadap pelayanan
persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,
pre eklamsi, eklamsia, partus lama dan sepsis
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas
Pre eklamsia dan eklamsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua,preeklamsia dan eklamsia merupakan
kumpulan dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic > 110
mmHg
- Protein uria > 5 gr / 24 jam 3+/4- pada pemeriksaan
kualitatif
- Oedem tungkai
Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai dengan
kejang dan atau penuruann kesadaran
Sepsis adalah tanda – tanda sepsis yang tejadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan tepat oleh pasien atau penolong
data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre
eklamsia/ eklamsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien persalinandengan perdarahan, pre eklamsia/
eklamsia dan sepsis
3
Sumberdata Rekam medis
Standart 0
Penangung jawab Penanggung Jawab VK bersalain dan nifas
pengumpulan data
b. Kepuasan Pelanggan pada VK Bersalin
Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

Tujuan Terselenggaranya pelayanan Rawat Inap yang mampu
data
Numerator Jumlah Kumulatif Rerata Poin Kepuasan Pelanggan Di Unit
Rawat Inap
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan Rawat Inap
(minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
IX. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Judul Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Dimensi Mutu Efektifitas dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian puskesmas terhadap kesejahteraan
pegawai
Definisi Operasional Usulan kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara
periodik sesuai peraturan kepagawaian yang berlaku ( UU No.
8/1974, UU No. 43/1999)
Frekuensi Pengumpulan Satu tahun
data
3
Periode Analisa Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulakan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
Sumberdata Sub bag TU
Standart 100 %
Penangung jawab Ka. Sub. Bag TU
pengumpulan data
b) Indikator Mutu Pelayanan Kinerja / UKM

SKALA SKALA SKALA
NILAI
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3
AKHIR
Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4
1 Drop out pelayanan ANC
< 10% 11-20% >20%
(K1-K4)
2 Persalinan oleh Tenaga
> 80% 70-79% < 70%
Kesehatan
3 Penanganan Komplikasi
>5% 4-4,9% <4%
Obstetri / risiko tinggi
4 Imunisasi Dasar Lengkap
> 90% 80-90% < 80%
pada Bayi
5 Kepatuhan terhadap tata
laksana epidemiologi > 80% 60-80% < 60%
kasus DBD
6 Pemantauan PSN
a. Frekuensi Pelaksanaan
> 80% 60-80% < 60%
Pemantauan PSN
b. Jumlah rumah yang
> 80% 60-80% < 60%
diperiksa
c. Angka Bebas Jentik > 95% 90-95% < 90%
7 Kepatuhan terhadap
81-100% 51-80% < 50 %
standar ANC
8 Tingkat kepuasan pasien
terhadap pelayanan 81-100% 51-80% < 50 %
Puskesmas *)
9 Balita bawah garis merah <4% >4 - 5% >5%
3
NILAI AKHIR
DEFINISI OPERASIONAL :
1. DROP OUT PELAYANAN ANC ( K1 – K4 )
Adalah jumlah ibu hamil di kontak I pada tenaga kesehatan (K1) dikurangi jumlah ibu
hamil kunjungan ke 4 (K4) di wilayah kerja pada periode Januari sampai Desember 2016.
Jumlah (K1-K4)
Penghitungan : Jumlah Bumil x 100%
2. PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN

Adalah jumlah pertolongan persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten periode Januari – Desember 2016
Target : 95%
3. PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI / RESIKO TINGGI

Adalah jumlah ibu hamil resiko tinggi yang ditangani oleh tenaga kesehatan periode
Januari – Desember 2016
Target : 20%
4. IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BAYI

Adalah 1 dosis BCG, 3 dosis DPT, 4 dosis Hepatitis, 4 dosis Polio dan I dosis Campak
sebelum usia 1 tahun sesuai ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 42 Tahun
2013 tetang penyelenggaraan Imunisasi.
Rumus :
Jumlah bayi baru lahir tahun lalu yang mendapatkan imunisasi
Dasar lengkap sesuai ketentuan sampai akhir tahun ini x 100%
Jumlah Bayi ( sesuai Proyeksi Tahun ini )
5. TATA LAKSANA EPIDEMOLOGI KASUS DBD :

a. Setiap menemukan kasus DBD dilaporkan selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24
jam ke Dinas Kesehatan
b. Informasi penemuan kasusu DBD harus ditindaklanjuti dengan kegiatan penyelidikan
epidemologi ( PE) selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam setelah diterima
laporan
c. PE dilakukan dengan memeriksa minimal 20 rumah di sekitar rumah kasus ( radius
100 meter )
3
d. Hasil PE dilaporkan ke Dinas Kesehatan selambat – lambatnya dalam waktu 24 jam
e. Foging focus dilakukan 2 siklus dengan interval 1 minggu dalam radius 200 meter dari
rumah kasus.
Rumus :
Jumlah kasus DBD dengan tata laksana epidemologi sesuai ketentuan tahun ini
x 100%
Jumlah kasus DBD yang ditemukan
6. PEMANTAUAN PSN DILAKUKAN SETIAP HARI JUMAT SECARA BERJENJANG

MULAI DI TINGKAT:
a. Posyandu yang dilaksanakan oleh kader ( minimal 10 rumah setiap kader )
b. Desa / kelurahan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan di desa dan lintas sektoral
tingkat desa / kelurahan
c. Puskesmas yang dilaksanakan oleh petugas Puskesmas dan lintas sektoral tingkat
kecamatan.
d. Dibuktikan dengan adanya rencana kegiatan yang meliputi SK tim Pelaksanaan PSN,
jadwal pelaksanaan dan jadwal pamantauan PSN serta laporana hasil kegiatan PSN
Cara menghitung :
- Frekuensi Pelaksanaan pemantauan PSN
Jumlah Pelaksanaan Pemantauan PSN x 100%

Jumlah hari Jumat pada tahun ini
- Jumlah Rumah yang diperiksa
Jumlah rumah yang diperiksa selama 1 tahun

x 100%
Jumlah hari jumat pada tahun ini x jumlah posyandu x 5 kader x 10 rumah
- Angka bebas jentik :
Jumlah rumah yang diperiksa tidak ditemukan jentik nyamuk selama 1 tahun x 100%
Jumlah yang diperiksa selama 1 tahun
7. KEPATUHAN TERHADAP STANDART ANC

Adalah jumlah kunjungan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai standart paling
sedikit 4 kali, dengan distribusi pelayanan minimal triwulan pertama kali, triwulan kedua 1
kali dan triwulan ketiga 2 kali.
Target : 89%
3
8. TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS
Adalah terpenuhinya kebutuhan dan keingianan pasien oleh pelayanan kesehatan di
Puskesmas. Tingkat kepuasan pasien ini diukur berdasarkan cek list IKM di Puskesmas.
Kajian dokumentasi :
a. Check List tingkat kepuasan pasien dari pelayanan yang dinilai
b. Hasil penilaian tingkat kepuasan pasien
9. BALITA BAWAH GARIS MERAH

D : Jumlah balita 0 – 5 tahun yang datang timbang pada bulan Januari sampai dengan
Desember diambil hasil penimbangan tertinggi.
BGM : Jumlah sasaran usia 0 – 5 tahun yang berada Dibawah Garis Merah pada bulan
Januari sampai Desember 1 ( satu ) anak dihitung 1 ( satu ) kali selama tahun tersebut.
Kajian Dokumentasi : laporan Pertimbangan
Wawancara : Petugas Gizi Puskesmas
Observasi :-
Cara menghitung :
Jumlah Balita (0-5 th) BGM Bulan Januaris/d Desember x 100%
Jumlah Balita (0-5 th) datang timbang, diambil D tertinggi
B. TUJUAN
Tujuan diterapkannya Manual Mutu ini, adalah :
 Memberikan arah bagi sistem pelayanan kesehatan di Puskesmas Mokoditek dalam
menerapkan sistem yang berlaku, dalam rangka melakukan perbaikan secara
berkelanjutan terhadap kinerja puskesmas serta untuk menjamin kepuasan pasien dan
pihak-pihak lain yang berkepentingan.
 Memelihara kesesuaian penerapan Sistem Manajemen Mutu yang memenuhi
persyaratan Akreditasi Puskesmas
C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

a. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
b. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindunagn Konsumen
c. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 sebagai Perubahan Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
d. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
e. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3
f. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
g. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
h. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 Tentang Cuti
i. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulanagn Wabah
j. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tentang Tenaga Kesehatan
k. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan
atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah
l. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal
m. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah
anatara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota
n. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang Kelembagaan Perangkat
Daerah
o. Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
p. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis
q. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria Obat Yang Dapat Diserahkan Tanpa
Resep
r. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 876/MENKES/VIII/2001
tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
s. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 131/MENKES/SK/II/2004
tentang Sistem Kesehatan Nasional
t. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Tentang Ijin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran
u. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik
v. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
w. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
161/MENKES/PER/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
x. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
y. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Peraturan Menteri Kesehatan Republik
3
Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang ijin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
z. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1018/MENKES/PER/V/2001 tentang Strategi Adaptasi Sektor KesehatanTerhadap
Dampak Perubahan Iklim
aa. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik
bb. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001/Tahun 2012 pasal 3
tentang System Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
cc. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas
dd. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/
M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
Unit Pelayanan Instansi Pemeintah
ee. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2005 tentang
Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Gangguan Penglihatan dan Kebutaan
Untuk Mencapai Vision 2020
ff. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2006 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan Indra Penglihatan dan Pendengaran
gg. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
879/MENKES/SK/XII/2006 tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan
Gangguan Pendengaran dan Ketulian Untuk Mencapai Tujuan Sound Hearing 2030
hh. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1428/MENKES
/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
ii. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan
jj. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di
Puskesmas
kk. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 028/MENKES/SK/I/2011
tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medis Dasar
ll. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
791/MENKES/SK/VIII/2008 tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)
mm. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2500/MENKES/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)
3
nn. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/M.PAN/2/2012
tentang Pelayanan Publik
D. ISTILAH DAN DEFINISI

 Standar Pelayanan Kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur yang
dipergunakan dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas pelayanan kesehatan
 Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (UPTD)
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatau
wilayah kerja
 Puskesmas Rawat Jalan adalah Puskesmas yang melaksanakan 5 Upaya Wajib dan
pengembangan serta tidak mempunyai fasilitas Rawat Inap
 Pelayanan medik dasar adalah pelayanan medik yang dilakukan oleh penyelenggara
pelayanan kesehatan primer yang meliputi pelayanan 5 upaya wajib dan
pengembangan
 Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah layanan kesehatan yang diberikan
oleh medis dan paramedis yang telah mendapat wewenang di Puskesmas dan
jaringannya, termasuk Ponkesdes, Posyandu, dan Pustu
 Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan spesialistik yang
dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik di rumah sakit kelas B, C, D serta
RS Khusus (BKMM, RS Paru, RS Jiwa), rumah sakit swasta dan rumah bersalin
 Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan
subspesialistikyang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis
yang menggunakan pengetahuan dan teknologi subspesialistik di Rumah Sakit Tipe A
 Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab yang
dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat dalam
melaksanakan tugas-tugas dibidang pekerjaan tertentu(SK Mendinas No 45/U/2002)
 Sistem rujukan adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan kesehatan dimana
terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kesehatan
yang timbul
3
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Manajemen Puskesmas Mokoditek menentukan, mendokumentasikan, dan memelihara
Sistem Manajemen Mutu untuk memastikan bahwa seluruh aktivitas yang dilakukan serta
hasilnya memenuhi persyaratan yang ditentukan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
a) Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu terhadap kegiatan-
kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan diperlakukan sebagai bukti
bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien.
b) Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam UPT Puskesmas
Mokoditek harus berada di tempat yang telah ditentukan serta terjamin keabsahannya.
Setiap pemegang dokumen mutu bertanggung jawab untuk menjamin bahwa hanya
dokumen mutu yang masih berlaku saja yang digunakan, sedangkan dokumen mutu yang
tidak berlaku lagi harus segera disingkirkan.
c) Dokumen Control bertanggung jawab untuk memelihara Daftar Induk Dokumen, baik
Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal untuk menghindari penggunaan dokumen
yang tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
d) Dokumen Control bertanggung jawab atas penyimpanan semua dokumen mutu Asli, baik
yang masih berlaku maupun kadaluwarsa, yang meliputi dokumen mutu Asli Pedoman
Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi Kerja, dan Formulir
1) Pengendalian Dokumen Internal
a. Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tanggal berlaku
meliputi :
1. Pedoman Mutu;
2. Kebijakan Mutu;
3. Prosedur Mutu;
b. Dokumen Control harus memeriksa Pedoman Mutu, Kebijakan Mutu, dan Prosedur Mutu
untuk memastikan bahwa keseluruhannya masih berlaku.
c. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan tanggung jawab
Dokumen Control .
d. Dokumen yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk dokumen dan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas, Wakil manajemen mutu menyimpan
14
formulir Asli untuk menunjukkan bahwa formulir tersebutlah yang berlaku dan digunakan
di unit kerja terkait.
e. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh Dokumen
Control, sedangkan semua salinannya dimusnahkan untuk menghindari penggunaan yang
tidak sesuai.
2) Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara.
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing – masing
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan dalam penyusunan tata
naskah di UPT Puskesmas Mokoditek.
3) Pengendalian Dokumen Eksternal
A. Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :
a. Standar nasional/internasional;
b. Buku-buku panduan;
c. Undang – undang dan peraturan pemerintah;
d. Perda atau Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
b. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
4) Tanggung Jawab Dan Wewenang
a. Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan perubahan atas dokumen
mutu yang sudah ada yang kemudian diserahkan kepada personel yang berwenang untuk
meninjau dan atau mengesahkannya.
b. Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan dokumen mutu
internal adalah sebagai berikut:
Jenis
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Dokumen
Pedoman Mutu, Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
Kebijakan Mutu, dan Program/Unit bersama Ketua Tim
Prosedur Mutu Mutu
5) Distribusi Dokumen
 Dokumen Control
Bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti Pedoman Mutu, Kebijakan Mutu
dan Prosedur Mutu serta memelihara Daftar Distribusinya.
 Sekretaris Manajemen Mutu
Membantu tugas Dokumen Control.
15
 Ketua Manajemen Mutu
Menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku senantiasa tersedia di bagian atau
fungsi yang kegiatannya sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen mutu.
 Kepala Puskesmas
Menyetujui / menolak dokumen mutu.
 Prosedur Mutu dan Instruksi Kerja yang didistribusikan harus sesuai dengan nomor salinan
yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan dalam Pedoman Mutu).
6) Perubahan Dokumen
 Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil audit internal
maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun inisiatif dari
personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan dalam formulir
Permintaan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
 Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan Perubahan yang
menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap dokumen revisi sebelumnya
(misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka riwayat perubahan tersebut
menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi 00 dengan revisi 01, demikian juga
untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
 Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan dimusnahkan,
sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh Dokumen Control dan
diberi cap “KADALUWARSA”. Kemudian, Dokumen Control mendistribusikan
kembali dokumen tersebut dengan revisi baru.
 Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama dengan
dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya dimungkinkan atas dasar
pertimbangan-pertimbangan tertentu.
7) Identifikasi Dokumen
Pedoman Umum dalam Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Mokoditek, sebagai
berikut :
 Ukuran kertas yang dipakai untuk naskah dinas adalah HVS Folio warna putih
 Huruf yang digunakan untuk penulisan adalah arial dengan ukuran 12 atau
menyesuaikan dan spasi yang digunakan adalah 1 atau menyesuaikan.
 Peraturan tepi kertas adalah sebagai berikut :
 Margin atas dan kiri 2,5 cm
15
 Margin bawah dan kanan 2 cm
 Format penomoran naskah dinas di UPT Puskesmas Sukowono adalah sebagai berikut:
1. Dokumen Akreditasi
Kode Puskesmas : 445
Kode Pokja : Huruf A untuk pokja I
Huruf B untuk Pokja II
Huruf C untuk Pokja III
Kode Bab : Angka Romawi I – IX sesuai nama bab
Kode nama dokumen :
SK : untuk dokumen Surat Keputusan
SOP : untuk dokumen Standart Operasional Prosedur
Daftar Tilik : untuk dokumen Daftar Tilik
Nomor Dukumen : diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit
Tahun : diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
 Contoh : 445 / A.I.SK/001/2016
2. Dokumen Program
Kode Puskesmas : 445
Kode Program : disesuaikan dengan nama program / unit
Prog.KIA : untuk Program Kesehatan Ibu dan Anak
Prog.KB : untuk Program Keluaraga Berencana
Prog.Gizi : untuk Program Gizi
Prog.Promkes : untuk Program Promosi Kesehatan
Prog. Kesling : untuk Program Kesehatan Lingkungan
Prog.P2M : untuk Program Pemberantasan Penyakit Menular
Prog. Imunisasi : untuk Program Imunisasi
Prog.Surveylans : untuk Program Surveylans
Prog.PTM : untuk Penyakit Tidak Menular
Prog.Gilut : untuk Program Kesehatan Gigi dan Mulut
Prog.Jiwa : untuk Program Kesehatan Jiwa
Prog.UKK : untuk Program Kesehatan Kerja
Prog.Batra : untuk Program Pengobatan Tradisional
Prog.Usila : untuk Program Kesehatan Usia Lanjut
Prog.OR : untuk Program Kesehatan Olah Raga
16
Prog. UKS : untuk Program Usaha Kesehatan Masyarakat
Pely.PU : untuk Pelayanan Poli Umum / Pengobatan
Pely.UGD : untuk Pelayanan Unit gawat Darurat
Pely.Lab : untuk Pelayanan Laboratorium
Pely.Kamar Obat : untuk Pelayanan Kamar Obat / kamar obat
Pely.VK/Nifas : untuk Pelayanan Kamar Bersalin / Nifas
Nomor Dokumen : diurutkan sesuai urutan dokumen
SK : untuk dokumen Surat Keputusan
SOP : untuk dokumen Standart Operasional Prosedur
Daftar Tilik : untuk dokumen Daftar Tilik
Nomor Dukumen : diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit
Tahun : diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
 Contoh : 445/Prog.KIA.SK/001/2016
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. PENGENDALIAN ARSIP NON MEDIS
Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan SIK bertanggung jawab dalam hal identifikasi,
penyimpanan dan penyediaan arsip serta menjamin bahwa selama penyimpanan tidak
terjadi kerusakan dan/atau kehilangan arsip.
Tata cara pengelolaan arsip, penyimpanan sampai pemusnahannya dikelola oleh
Sekretaris Mutu yang bekerjasama dengan Kepala Sub Bag. Tata Usaha.
2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS

a. Rekam Medis sebagai bukti kegiatan baik tertulis atau terekam tentang identitas,
anamnesa, diagnosa, tindakan medis, pengobatan dan penentuan fisik laboratorium
serta pemeriksaan penunjang lainnya yang diberikan kepada pasien baik yang dirawat
inap, rawat jalan, maupun layanan UGD harus dikumpulkan, disimpan dan dipelihara
secara sistematis sehingga merupakan sumber informasi yang efektif bagi pelayanan
kesehatan di Puskesmas Sukowono
b. Penanggung Jawab Rekam Medis yang ditunjuk adalah petugas loket, yang bertugas
mengecek kelengkapan rekam medis serta memelihara dan mengendalikan rekam
medis
c. Masa penyimpanan Rekam Medis ditentukan sesuai ketetapan yang berlaku tentang
pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas. Adapun rekam medis yang berkaitan
langsung dengan pasien (KRJ, Rekam medik pasien rawat inap)
17
masa penyimpannya selama 3 tahun. Sedangkan rekam medis yang tidak langsung
berkaitan dengan pasien, masa penyimpannnya selama 5 tahun.(SPJ dan BOK).
d. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal 2 tahun.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di unit masing – masing dan pemegang
program. Sedangkan master dokumen disimpan di bagian Administrasi.
18
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu organisasi dengan
maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada semua aktivitasnya dapat terus
dilakukan, melalui :
 Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses sebagaimana
ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan analisa juga dilakukan
dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah ditetapkan terhadap rekanan yang
memasok produknya ke organisasi, serta terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk
memperbaiki mutu pelayanan yang bisa diberikan kepada pelanggan.
 Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem manajemen
mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan berdasarkan persyaratan
standar, serta untuk memastikan bahwa sistem manajemen mutu yang diterapkan telah
ditinjau keefektifannya.
 Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah dilakukan.
 Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap proses, baik yang
sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong
perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus
berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.
Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran – sasaran keselamatan pasien.
Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%
3. TidakTerjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan 100%
Keperawatan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas ≥75%
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
24
Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor rekam
medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian obat, pengambilan
spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang teridentifikasi
tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh pasien yang dilayani
pada unit pelayanan tersebut.
Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%

Jumlah seluruh pasien yang dilayani
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang dilayani oleh
bagian kamar obat, rawat inap, ugd dan kamar bersalin PONED dikurangi kejadian
kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan obat di
unit-unit tersebut.
Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

X 100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan
mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara
menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian kesalahan prosedur tindakan
dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas UPT Puskesmas Mokoditek wajib
menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah dengan menggunakan
sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) harus dilaksanakan
pada lima keadaan, yaitu:
24
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara menghitung

jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 7 langkah pada 5 keadaan
tersebut di atas yang disurvei dibagi dengan jumlah petugas pelayanan klinis yang disurvei.
Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan

X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di UPT Puskesmas Mokoditek dilakukan pengkajian terhadap
kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan terjadinya pasien
jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien yang
beresiko jatuh dengan memberi tanda pada tempat tidur ruang rawat inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan lingkungan
yang aman.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara menghitung jumlah
pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi dengan jumlah semua pasien
yang dirawat.
Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh

X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu menyatakan pandangan dan kebijakan manajemen terhadap mutu yang
sesuai dengan tujuan organisasi yaitu agar selalu dapat memenuhi harapan dan memuaskan
pelanggan, serta dapat memenuhi semua peraturan yang berlaku. Kebijakan Mutu yang
merupakan perwujudan komitmen dari manajemen puncak dalam memenuhi persyaratan, baik
persyaratan pelanggan maupun persyaratan peraturan dan perundang-undangan dan terus-
24
menerus meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu, dikomunikasikan dan dimengerti
oleh segenap pegawai puskesmas.
Kebijakan Mutu yang ditentukan, dapat menjadi kerangka untuk menetapkan dan
meninjau Sasaran Mutu secara berkelanjutan. Kebijakan Mutu perlu ditinjau agar terus-
menerus sesuai dengan tujuan organisasi yang dideskripsikan melalui Visi organisasi.
Mengingat perkembangan teknologi dan sistem yang dinamis, manajemen akan selalu
meninjau sistem mutu dan operasinya, termasuk Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutunya agar
selalu dapat mengikuti perkembangan tersebut.
Selaras dengan hal itu, puskesmas menjalankan sistem yang mengedepankan perbaikan
berkelanjutan (continual improvement) terhadap keefektifan sistem manajemen mutu pada
semua aktivitasnya, melalui pembinaan hubungan dengan pelanggan agar dapat diketahui
lebih jauh harapan pelanggan.
Pernyataan Kebijakan Mutu dipasang di tempat-tempat yang strategis di kawasan
puskesmas dan diadakan penyuluhan kepada pegawai agar Visi, Misi, Kebijakan Mutu
puskesmas ini dipahami, diterapkan dan dipelihara seluruh pegawai dari semua tingkatan.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
a. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu menggambarkan parameter-parameter yang terukur dengan penetapan
target yang relevan untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan proses-proses
yang sudah ditetapkan.
Sasaran Mutu yang ditetapkan selalu terukur, konsisten dan searah dengan Visi, Misi
dan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan di masing-masing bagian. Sasaran
Mutu disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Evaluasi terhadap pencapaian Sasaran Mutu dilakukan secara periodik dalam Laporan
Pencapaian Sasaran Mutu dari masing-masing Unit/Satuan Kerja kepada Kepala
Puskesmas, dengan mengacu pada periode pengukuran pencapaian terhadap sasaran
mutu yang ditetapkan pada masing-masing Sasaran Mutu yang telah ditetapkan, dan
dimasukkan sebagai salah satu agenda pembahasan dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Manajemen Akreditasi
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
peningkatan mutu puskesmas Mokoditek melalui proses akreditasi puskesmas.
Manajemen akreditasi puskesmas dibagi menjadi 3 kelompok kerja yaitu:
1. Kelompok Kerja Administrasi
2. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kelompok Kerja Pelayanan Klinis
24
Dalam operasional sehari-hari yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu,
Kepala Puskesmas diwakili oleh Ketua Manajemen Mutu.
TUGAS POKOK
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk
meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang berlaku.
Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi, brainstorming/pendahuluan, penyusunan
dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap
standard dan dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses akreditasi
Puskesmas.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
24
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas
pada :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada bagian
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas pada :
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)
Pokja III
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada bagian
penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas
pada :
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
c. Organisasi
Kepala Puskesmas menetapkan tanggung jawab, wewenang dan persyaratan kerja
untuk masing-masing personil yang mengelola, melaksanakan dan memverifikasi
pekerjaan yang mempengaruhi mutu guna menjamin agar proses kegiatan dapat
beroperasi secara efektif, serta untuk mencapai sekaligus meningkatkan kepuasan
pelanggan. Struktur organisasi Puskesmas Sukowono dapat dilihat pada Lampiran.
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Ketua Manajemen Mutu
Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai Ketua Manajemen
Mutu
Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab dan wewenang
secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu dilaksanakan dengan efektif dan
memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesmas. Ketua Manajemen Mutu juga
berkewajiban untuk meningkatkan kesadaran akan pentingnya mencapai dan
meningkatkan kepuasan pelanggan kepada seluruh personil yang ada di organisasi, serta
melaporkan kepada manajemen puncak tentang kinerja sistem manajemen dan kebutuhan
tindakan perbaikan yang diperlukan. Agar pelaksanaan kegiatan mutu berjalan dengan
24
maksimal, maka Ketua Manajemen Mutu membentuk Tim Manajemen Mutu. Tugas dan
tanggung jawab Tim Manajemen Mutu dapat dilihat pada Lampiran.
2. Komunikasi
Pelaksanaan komunikasi baik secara eksternal maupun internal sangat diperlukan
untuk menjamin kelancaran pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.
Komunikasi internal dilakukan pada saat pertemuan internal Puskesmas dengan
pembahasan hasil rapat dari Tim Manajemen Mutu. Sedangkan komunikasi eksternal
dilakukan dengan cara memberikan informasi secara jelas dan lengkap kepada pelanggan
mengenai pemenuhan persyaratan pelanggan. Selain itu, komunikasi eksternal juga
dilakukan untuk menampung dan menindaklanjuti keluhan pelanggan serta mengukur
tingkat kepuasan pelanggan.
F. KETUA MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Adalah Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai Ketua
Manajemen Mutu.
Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab dan wewenang
secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu dilaksanakan dengan efektif dan
memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesamas. Ketua Manajemen Mutu juga berkewajiban
untuk meningkatkan kesadaran akan pentingnya mencapai dan meningkatkan kepuasan
pelanggan kepada seluruh personil yang ada di organisasi, serta melaporkan kepada manajemen
puncak tentang kinerja sistem manajemen dan kebutuhan tindakan perbaikan yang diperlukan.
24
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar fungsi/personil dapat dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen,
Rapat Bulanan, Papan Pengumuman, WA group dan sebagainya.
Komunikasi internal diperlukan pula untuk mensosialisasikan Visi, Misi, Kebijakan Mutu
dan Sasaran Mutu untuk meningkatkan kesadaran dan keterlibatan semua karyawan dalam
pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di organisasi.
24
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Mokoditek melakukan tinjauan manajemen dalam selang
waktu terencana untuk keefektifan Sistem Manajemen Mutu dan operasinya. Tinjauan
Manajemen untuk menilai efektifitas sistem mutu dan operasinya dijadwalkan sekurang-
kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun.
Dalam Rapat Tinjauan Manajemen dibahas mengenai perlu tidaknya mengadakan
perubahan dalam Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu, Prosedur Mutu dan operasional
organisasi untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan kebutuhan yang akan datang.
Agenda dalam Rapat Tinjauan Manajemen antara lain mencakup, namun tidak
terbatas pada:
- Perencanaan Tingkat Puskesmas
- Hasil Audit Internal
- Umpan balik pelanggan
- Kinerja proses dan kesesuaian produk
- Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
- Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
- Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu
- Rekomendasi untuk Perbaikan
Tinjauan Manajemen harus menentukan langkah-langkah menuju perbaikan sistem
mutu, terutama dalam kaitannya dengan persyaratan pelanggan dan kebutuhan akan sumber
daya.
Diluar jadwal yang ditentukan, sewaktu-waktu dapat diadakan Rapat Tinjauan
Manajemen bila dijumpai masalah yang perlu diselesaikan dengan segera.
Secara lebih rinci, mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen dijelaskan dalam SOP
Pertemuan Tinjauan Manajemen.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Dapat diperoleh dari :
1. Tindak lanjut rapat tinjauan manajemen sebelumnya
2. Umpan balik pelanggan
3. Analisis dari temuan manajemen resiko
4. Hasil audit kinerja dan layanan
5. Tindakan koreksi dan pencegahan
25
6. Rekomendasi dan tindak lanjut pertemuan
7. Perubahan yang mempengaruhi system manajemen mutu
C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu organisasi
dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada semua aktivitasnya dapat
terus dilakukan, melalui :
 Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses sebagaimana
ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan analisa juga dilakukan
dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah ditetapkan terhadap rekanan yang
memasok produknya ke organisasi, serta terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk
memperbaiki mutu pelayanan yang bisa diberikan kepada pelanggan.
 Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem manajemen
mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan berdasarkan persyaratan
standar, serta untuk memastikan bahwa sistem manajemen mutu yang diterapkan telah
ditinjau keefektifannya.
 Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah dilakukan.
Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap proses, baik
yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen
26
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Sumber daya manusia yang memadai bagi kegiatan organisasi dikelola oleh UPT
Puskesmas Mokoditek. Untuk menjamin diperoleh dan ditempatkannya sumber daya
manusia yang sesuai dengan kompetensi yang diperlukan, maka proses pengadaan, formasi,
pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian, kenaikan pangkat pegawai diatur oleh Badan
Kepegawaian Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum
Personil-personil yang melaksanakan pekerjaan yang mempengaruhi mutu
pelayanan ditentukan kompetensinya berdasarkan pendidikan, pelatihan, ketrampilan
dan pengalaman yang sesuai.
Penetapan kompetensi personil yang mempengaruhi mutu pelayanan beserta
tanggung jawab dan wewenangnya diuraikan secara lengkap pada Beban Kerja yang
dikendalikan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
2. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
Peningkatan kompetensi Pegawai di UPT Puskesmas Mokoditek dilaksanakan
melalui pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan fungsional masing-masing
pegawai. Rekaman yang sesuai mengenai pendidikan, pengalaman, pelatihan dan
kualifikasi personil disimpan oleh Sub Bagian Tata Usaha. Untuk pembinaan dan
pengembangan SDM lebih lanjut, dijelaskan dalam SOP Pendidikan dan Pelatihan.
C. INFRASTRUKTUR
Manajemen organisasi mengidentifikasi, menyediakan dan merawat infrastruktur utama
maupun pendukung yang dibutuhkan, baik yang berupa perangkat keras maupun perangkat
lunak. Pemeliharaan sarana dan prasarana, termasuk kalibrasi alat kesehatan dilakukan
berdasarkan anggaran yang tersedia melalui pengajuan anggaran kepada Dinas Kesehatan.
Pemeliharaan terhadap sarana dan prasarana kerja dikoordinir dan dipantau oleh Sub Bagian
Tata Usaha, yang tertuang secara lengkap pada SOP Pemeliharaan dan Perbaikan
Prasarana.
27
D. LINGKUNGAN KERJA
1. Manajemen Puskesmas Sukowono menetapkan dan mengelola lingkungan sekitar
untuk menjamin terciptanya lingkungan yang aman, nyaman bersih dan higienis yang
menunjang peningkatan efisiensi dan efektifitas kerja di lingkungan Puskesmas
Sukowono.
2. Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas sanitasi Puskesmas
mencakup penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk aspek pencahayaan,
penghawaan serta pengendalian kebisingan.
3. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas bertujuan untuk menetapkan upaya
pengendalian berbagai faktor lingkungan fisik, kimiawi, biologi dan sosial psikologi
yang menimbulkan atau dapat menimbulkan dampak buruk pada kesehatan jasmani,
rohani dan kesejahteraan sosial bagi pasien, petugas, pengunjung maupun masyarakat
di sekitar Puskesmas.
4. Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Kesehatan Lingkungan dan Umum
(bagian dari Sub Bagian Tata Usaha) dan diatur SOP Pengelolaan Kebersihan
Lingkungan Puskesmas dan SOP Penanganan Sampah Medis.
28
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat , akses dan pengukuran kinerja
Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Sukowono diselenggarakan melalui kegiatan
Posyandu Balita, Posyandu Usila, UKK, Posbindu, UKS mulai SD/MI, SMP, SMU, dan
BIAS SD/MI
Adapun sasaran meliputi :
Jumlah Posyandu Balita =
Jumlah Posyandu Usila =
Posbindu =
SD/MI =
SMP =
SMU =
Yang menjadi sasaran (indikator) mutu untuk Upaya Kesehatan Masyarakat adalah :
No Ruang lingkup Indikator Mutu
1 KIA & KB Drop out ANC < 10%,
Persalinan oleh tenaga kesehatan > 80%
Penanganan komplikasi obstetri > 5 %
Kepatuhan terhadap standart ANC 81 – 100%
2 Gizi Balita bawah garis merah < 4%
3 Promkes Peningkatan strata Desa Siaga aktif
4 Kesling Pemantauan PSN > 80%
5 P2 Kepatuhan tata laksana epidemologi kasus DBD > 80%
6 PHN Asuhan Keperawatan pd keluarga rawan 100%
7 Imunisasi Imunisasi dasar lengkap pada bayi > 90 %
10 Penyakit Tidak Pelaksanaan Posbindu di 20% dari jumlah desa
Menular
Yang menjadi indikator mutu manajemen adalah sebagai berikut:

1 Manajemen Ketepatan pelaporan sebelum tanggal 10 tiap bulan
29
2. Proses yang berhubungan dengan masyarakat
a. Penetapan persyaratan sasaran
Adapun sasaran pelayan Upaya Kesehatan Masyarakat adalah
1. Posyandu bayi, balita , ibu hamil, ibu menyusui, ibu nifas
2. Posbindu adalah mulai usia 15 tahun keatas
3. Posyandu Usila adalah mulai usia 45 tahun keatas
4. UKS adalah semua murid baru pada tahun ajaran baru
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Untuk tinjauan sasaran dilakukan setiap tahun dengan pendataan sasaran yang
dilaksanakan secara berkala dan berkesinambungan sesuai target proyeksi yang telah
ditentukan dari Dinas Kesehatan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan secara rutin setiap bulan
melalui penyuluhan, survey kepuasan, kotak saran, media sosial maupun konsultasi
secara perorangan bagi sasaran yang mempunyai masalah atau kecenderungan
bermasalah. Komunikasi juga dapat melalui forum komunikasi masyarakat yang
dilakukan melalui pertemuan lintas sektor.
3. Pembelian (jika ada)
Untuk pembelian dapat didanai dari BOK maupun dana JKN sesuai kebutuhan dan
persetujuan PPATK
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Penyelenggaraan kegiatan UKM dilakukan secara rutin setiap bulan, dengan
pelaksanaan yang terjadwal selama 1 tahun kegiatan. Kegiatan disamping dilkasanakan
setiap program, dapat juga dilaksanakan secara lintas program. Pencatatan dan pelaporan
dilakukan setiap bulan sesuai dengan program masing-masing
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Untuk validasi penyelenggaraan dapat dilakukan dengan bukti visualisasi melalui
pencatatan dan pelaporan, foto-foto kegiatan, maupun bukti-bukti yang lain yang
mendukung penyelenggaraan suatu kegiatan, melalui register atau kohort.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Hasil pelaksanaaan pelayanan dapat di telusuri dari pencatatan dan pelaporan yang
dilaporkan setiap bulan ke Dinas Kasehatan.
30
d. Hak dan kewajiban sasaran
Setiap sasaran dari kegiatan UKM mempunyai hak yang sama untuk mendapat
palayanan setiap bulan secara lengkap dan peripurna. Adapun sasaran juga berkewajiban
mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku. Sasaran berhak mendapat informasi yang
lengkap tentang pelayanan yang ingin diperoleh dan sasaran punya kewajiban memberi
informasi yang akurat terhadap hal-hal yang berhubungan dengan masalah kesehatan
individu dan keluarga terutama sasaran yang beresiko tinggi. Berikut ini hak dan
kewajiban Penyedia Layanan maupun pasien
 Hak Penyedia Layanan/Petugas

- Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan
standar profesinya.
- Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan tindakan
yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
 Kewajiban Penyedia Layanan/Petugas.

- Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur
tetap/SOP pelayanan.
- Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu
waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan.
- Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan pelayanan
dan memberikan saran agar tidak terulang lagi.
- Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal
mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan.
- Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan
 HAK PASIEN
- Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku
di Puskesmas.
- Mendapatkan informasi atas:
1. Penyakit yang diderita.
2. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai
akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya.
3. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar
anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
31
- Meminta konsultasi medis.
- Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan pelayanan.
- Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi.
- Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin terjadi
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
- Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus
KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat.
- Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
 KEWAJIBAN PASIEN
- Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas
untuk kunjungan pertama kali.
- Membawa kartu berobat:
1) Pengguna layanan PT. BPJS membawa Kartu BPJS
2) Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN/ Jamkesmas/ KIS
(Kartu Indonesia Sehat
3) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa
kartu kunjungan/berobat.
- Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
- Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan.
- Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Data yang diperoleh dari sasaran wajib menjadi rahasia yang harus dilindungi oleh
penyelenggara layanan dan dapat diperoleh inforamasi yang baik apabila diperlukan
untuk hal-hal yang berhubungan dengan sasaran, dan disimpan dengan aman oleh
penyelenggara layanan.
f. Manajemen resiko dan kesehatan
Setiap kegiatan yang dilakukan oleh penyelenggara layanan harus sesuai standar
majemen resiko baik untuk sasaran maupun untuk penyelenggara layanan sehingga mutu
layanan tercapai dengan maksimal. Berikut ini daftar manajemen resiko program UKM
di puskesmas Sukowono :
32
PROGRAM RESIKO SOLUSI
Gizi Kejatuhan  Identifikasi kelayakan dacin diseluruh posyandu
Dacin  Pengecekan timbangan dacin sebelum pelaksanaan
posyandu
 Penjelasan ulang dacin yang tidak layak/beresiko jatuh
Imunisasi KIPI  Penyuntikan vaksin sesuai SOP
 Observasi bila terjadi KIPI
Vaksin  Dilakukan pengecekan tanggal kadaluarsa sebelum
kadaluarsa digunakan/diberikan
Kesalahan  Dilakukan pengecekan jenis vaksin sebelum di berikan
pemberian kepada pasien
jenis vaksin
Vaksin  Vaksin disimpan dalam suhu yang benar
rusak  Dilakukan pengecekan kondisi vaksin sebelum digunakan
Kesalahan  Melakukan tindakan injeksi /cara pemberian masing masing
cara vaksin sesuai SOP
pemberian /
injeksi
vaksin
Suhu  Melakukan penyimpanan vaksin sesuai SOP
penyimpana
n vaksin
tidak sesuai
33
P2 : TB dan Resiko  Memakai APD
Kusta tertular  Menerapkan hand hygiene
Reaksi  pemberian obat tuberculosa secara berkala seminggu sekali
alergi oral untuk memudahkan pemantauan
anti  memberikan informasi kepada pasien, jika ada keluhan
tuberculosa segera kontrol
P2: DBD Iritasi  Menginformasikan kepada masyarakat tentang resiko paparan
saluran bahan kimia fogging
nafas akibat  Membagikan masker kepada masyarakat sekitar yang di
paparan fogging
bahan kimia  Memimta masyarakat untuk sementara keluar dari rumah
fogging pada saat pelaksanaan fogging
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Pengukuran hasil kinerja kegiatan UKM dilakukan secara teratur dan
berkesinambungan. Apabila ada sasaran kinerja yang belum tercapai dengan optimal
dapat di monitoring dan evaluasi faktor-faktor yang menjadi kendala dan akar
permasalahannya dan dibahas secara teratur dalam Rapat Tinjauan Manajeman, maupun
secara rutin dalam rapat bulanan, Mini Lokakarya maupaun pertemuan lintas program
dan lintas sektor.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelangganan
Untuk pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan secara rutin setiap hari
melalui kotak kepuasan pasien dan untuk kotak saran direkap setiap sebulan sekali,
adapun keluhan yg langsung disampaikan ( sms, tlp, media social ) juga dilakukan
sebulan sekali. Untuk survey, dilakukan sesuai kebutuhan dengan mengacu kepada
standar pengukuran kepuasan pelanggan.
2) Audit internal
Audit internal dilakukan setahun dua kali atau sesuai dengan jadwal yang
disepakatai bersama Tim Manajemen Mutu dan Tim Audit Internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan atau sesuai jadwal
dan kebutuhan serta program masing-masing.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan sesuai jadwal dan
kebutuhan serta program masing-masing.
41
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Setiap bulan dilakukan monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja pelaksanaan
program UKM . Apabila ada yang belum tercapai dilakukan tindakan pencegahan dan
perbaikan sehingga mencapai hasil yang sesuai. Dilakukan pada Rapat Tim Mutu
maupun pada pertemuan rutin bulanan atau minlok.
d. Analisis data
Pencapaian kinerja program dilakukan bulanan atau tahunan sesuai program,
kemudian dianalisa keakuratannya sesuai dengan harapan atau perlu adanya perubahan
sasaran mutu yang hendak dicapai.
e. Peningkatan berkelanjutan
Apabila kinerja mutu telah berhasil dicapai minimal 2 tahun berturut-turut perlu
dipertimbangkan untuk peningkatan standard sehingga ada peningkatan pencapaian mutu
kinerja. Bagi program yang belum mencapai hasil yang optimum harus dievaluasi akar
masalahnya sehingga dapat dicapai hasil yang maksimal
f. Tindakan korektif
Tindakan korektif dilakukan setiap ada pencapaian yang belum tercapai atau ada
penurunan dari bulan ata tahun yang lalu, sehngga diketahui penyebab dan dapat di
lakukan tindakan pencegahan dan perbaikan.
g. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan/preventif dilakukan apabila ada pencapaian kinerja mutu yang
tidak tercapai atau mengalami penurunan dengan pencapaian bulan lalu. Tindakan
preventif dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu dan dalam Rapat Tim Mutu, pertemuan
rutin bulanan atau minlok di puskesmas
B. Pelayanan Klinik (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan pelayanan klinis
Pelayanan klinis di Puskesmas Sukowono meliputi pelayanan :
Fasilitas Rawat Jalan
a. Poli Umum
b. Poli Gigi
c. Poli KIA-KB
d. Poli TB
e. Ruang Konsultasi dan klinik sanitasi
Fasilitas Rawat Inap
a. Rawat Inap
b. Ruang Bersalin dan Nifas
Fasilitas Rawat Darurat
Unit Gawat Darurat (UGD)
41
Fasilitas Penunjang
D. Laboratorium
E. Kamar Obat
F. Pusling
G. P3K
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Proses pelayanan klinis di Puskesmas Sukowono dimulai dari pelayanan di tempat
pendaftaran. Jam pelayanan di tempat pendaftaran jam 08.00 – 12.00 setiap hari Senin
sampai dengan Kamis, jam 08.00 – 10.00 setiap hari jumat, dan jam 08.00 – 11.00 setiap
hari sabtu. Setelah tempat pendaftaran tutup pelayanan klinis dilayani di UGD 24 jam
setiap hari.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
Obat-obat dan reagen laborat ada beberapa yang dbeli dari dana JKN khusus
untuk pelanggan dengan BPJS.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Barang barang yang dibeli yang kemudian menjadi inventaris milik
puskesmas akan dilakukan penginventarisan oleh kepala tatausaha dan pengelola
sarana dan prasarana puskesmas dan kemudian diverifikasi oleh kepala puskesmas.
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
Kontrak pihak ketiga di Puskesmas Sukowono dengan Rumah Sakit Rujukan
diwakili oleh Dinas Kesehatan adapun dalam bidang penanganan sampah medis
dengan DPU Cipta Karya, dan dalam pemeriksaan laboratorium dengan Lab Kesda
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pelanggan yang telah terdaftar ditempat pendaftaran kemudian didistribusikan
sesuai dengan jenis-jenis layanan kesehatan yang dibutuhkan. Sampai dengan
pelanggan mendapat pelayanan kesehatan dengan maksimal. Setelah mendapat
pelayanan semua proses ditulis dalam rekam medis dengan lengkap dan dimasukkan
ke dalam system pencatatan dengan komputerisasi, dan dikembalikan ke tempat
pendaftaran setelah pelayanan selesai.
b. Validasi proses pelayanan
Validasi proses pelayanan dapat dibuktikan dari semua pecatatan atau
dokumentasi yang dilakukan oleh petugas berdasarkan kesesuaian alur proses
pelayanan yaitu dimulai dari pendaftaran di loket, kemudian medapatkan pelayanan
di poli yang dituju yang semua kondisi pasien pada saat datang berobat dicatat di
dalam rekam medis hingga kemudian pasien mendapatkan resep dan mengambil obat
di apotek
41
c. Identifikasi dan ketelusuran
Bisa dilakukan dengan pengarsipan yang tertib dan rapi,agar lebih mudah dalam
pengidentifikasian dapat dilakukan dengan pelabelan sesuai no register kunjungan.
d. Hak dan kewajiban pasien
HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku di
puskesmas Sukowono
2. Mendapatkan informasi atas:
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yg dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut cara mengatasinya dan alternative pilihannya
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi, atau pencegahan agar anggota
keluarga/ orang lain tidak menderita penyakit yang sama
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan,saran,kritik, dan keluhan berkaitan dengan pelayanan
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman,nyaman,adil, jujur, dan manusiawi
6. Memdapatkan penjelasan tentang hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan , tujuan tindakan, alternative tindakan, resiko, biaya,dan komplikasi
yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus
yang dapat membahayakan masyarakat
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan
KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk
kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat:
c. Pengguna layanan BPJS (umum,askes) membawa kartu BPJS
d. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu JASKESMAS atau JAMKESDA
e. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu
kunjungan/berobat
3. Mengikuti alur pelayanan puskesmas
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di puskesmas.
41
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
Rekam medis pasien tersimpan dan dikoordinir oleh petugas loket. Untuk pasien
yang berobat diluar jam buka loket akan tercatat di daftar pasien pengunjung UGD yang
pencatatan rekam medisnya diserahkan kepada petugas loket keesokan harinya.
Penanganan limbah medis /specimen sebelum dibuang akan dipilah terlebih
dahulu, Ditempatkan di dua tempat yang berbeda.
a. Untuk limbah tempat bekas specimen (botol specimen, pot sputum) akan kumpulkan
dahulu kemudian direndam dengan larutan klorin 0,5% selama 20 menit kemudian
dilakukan pencucian sesuai prosedur kemudian di sterilkan untuk kemudian
digunakan lagi
6. Untuk limbah specimen cair akan (sisa specimen darah, urine,sputum) sebelum dibuang
di beri larutan clorin 0,5% selama 20 menit terlebih dahulu.
7. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Dalam memberi layanan kesehatan, penyelenggara layanan harus memperhatikan
keamanan dan keselamatan pasien sesuai standard operasional prosedur tentang
keselamatan dan keamanan pasien. Pasien harus merasa aman dan nyaman selama proses
menunggu dan pelayanan kesehatan. Penyelenggara layanan kesehatan harus
menyediakan sarana prasarana yang aman terutama bagi anak-anak, lansia, ibu hamil,
dan para disabel.
Berikut ini daftar manajemen resiko UKP
UNIT RESIKO SOLUSI
Loket kesalahan  Mengkonfirmasi ulang kesesuaian kartu berobat/kartu
identifikasi pasien identitas dengan identitas dalam rekam medis
kehilangan Rekam  Segera mengembalikan rekam medis setelah selesai
medis direkap/ ditulis dibuku register oleh petugas poli/UGD
UGD kejadian infeksi  Melakukan tidakan sesuai SOP
pasca tindakan  Meminta pasien kontrol 3 hr lagi pasca tindakan medis
medis
Insiden kesalahan  Menyimpan obat sesuai suhu dan cara penyimpanan obat
penyimpanan obat yang benar
Poli gigi Resiko perdarahan  Menanyakan terlebih dahulu riwayat perdarahan yang
paska pencabutan lama berhentinya sebelum tindakan pencabutan
gigi
Kesalahan  Menggunakan nomenclatur gigi
pencabutan elemen
gigi
Reaksi alergi  Menanyakan riwayat alergi obat sebelum melakukan
41
setelah pembiusan pembiusan
Kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali kesesuaian

Poli penulisan resep antara resep di kertas resep dengan terapi di rekam medis
umum sebelun resep diberikan kepada pasien untuk diserahkan
ke apotek
Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien sebelum
identifikasi pasien memeriksa pasien dan memeriksa kesesuaiannya dengan
rekam medis
ketidaklengkapan  Dokter/pemeriksa mengisi rekam medis dengan lengkap
penulisan RM  Dilakukan pengecekan kembali kelengkapan rekam medis
ketika memasukkan kedalam buku register
Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien sebelum
rekam medis
41
Poli TB Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien sebelum
rekam medis
Infeksi  Pemindahan tempat tersendiri
nasokomial  Penggunaan APD
karena ruang
tunggu jadi satu
dengan poli
umum
Poli Absess pada  Penyuntikan KB suntik sesuai SOP
KIA-KB bekas suntik KB 3
Bulan
Penggunaan alat  Pengecekan tanggal expired alat kontrasepsi sebelum
kontrasepsi digunakan
expired
Resiko  Menanyakan riwayat penyakit gangguan pembekuan
perdarahan pasca darah sebelum tindakan pemasangan IUD
pemasangan IUD
Insiden kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali kesesuaian
penulisan resep antara resep di kertas resep dengan terapi di rekam medis
sebelun resep diberikan kepada pasien untuk diserahkan
ke apotek
Laborat kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien sebelum
rekam medis
kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali kesesuaian
penulisan resep antara resep di kertas resep dengan terapi di rekam medis
sebelun resep diberikan kepada pasien untuk diserahkan
ke apotek
Kesalahan  Petugas melakukan pengecekan kembali kesesuaian antara
penulisan hasil hasil yang ada diregister dengan yang ada di blanko hasil
pemeriksaan
Kesalahan  Petugas melakukan pengecekan kembali kesesuaian
pelabelan identitas di register dengan identitas dilabel
kesalahan  Petugas melakukan pengoperasian alat sesuai SOP

pengoperasian
alat
47
kesalahan  Petugas bekerja sesuai SOP
pencampuran
reagen
kesalahan  Petugas bekerja sesuai SOP
golongan darah
kesalahan  Petugas mengkonfirnasi ulang kesesuain identitas pada
menyampaikan lembar hasil dengan identitas di buku register dan juga
hasil menanyakan ulang pada pasien
kesalahan  Sebelum melakukan pegambilan sampel petugas
pengambilan mengkonfirmasi ulang kesesuain lembar permintaan
sampel pemeriksaan dengan sampel yang dibutuhkan
kesalahan  Mengkonfirmasi identitas pasien sebelum melakukan
identifikasi pasien pengambilan sampel / memberikan hasil pemeriksaan
peletakan reagen  Petugas bekerja sesuai SOP

tidak pada
tempatnya
bahan tanpa label  Petugas bekerja sesuai SOP
APOTE Resep obat yang  Meminta poli rawat jalan untuk menuliskan resep dengan
K sulit terbaca tulisan yang mudah dibaca
 Apabila terdapat resep yang tulisannya sulit dibaca
petugas mengkonfirmasi kepada dokter/ poli yang
mengeluarkan resep
kesalahan  Sebelum memberikan obat petugas menanyakan kembali
penyerahan obat identitas pasien
kesalahan dosis  Petugas melakukan pengecekan antara dosis obat diresep

obat dengan dosis obat pada kemasan obat
kelebihan dan  Petugas melakukan pengecekan/penghitungan kesesuaian
kekurangan jumlah obat pada resep dengan jumlah obat yang akan
penyerahan obat diberikan
kesalahan  Apabila terdapat resep yang tulisannya sulit dibaca
pembacaan resep petugas mengkonfirmasi kepada dokter/ poli yang
mengeluarkan resep
47
persediaan obat  Petugas menginformasikan stok obat kepada poli rawat
yang tidak jalan mengenai jumlah stok obat yang ada
lengkap
Kesalahan  Memberi tanda obat obat LASA atau obat obat yang perlu
penyimpanan obat diwaspadai,
8. Peningkatan mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Tidak adanya kecelakaan kerja baik bagi pasien atau pelaksana layanan
kesehatan. Meningkatnya pengguna layanan di kesehatan di Puskesmas Sukowono
dari waktu ke waktu.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Nilai IKM pada unsur keamanan nilai nya maksimal yaitu nilai 4
c. Analisis dan tindak lanjut
Tim Manajemen Mutu menganalisa pencapaian kinerja mutu tentang
keselamatan pasien yang dilakukan setiap bulan, menindak lanjuti setiap adanya
keluhan pelanggan tentang sarana prasarana yang dapat mencegah terjadinya
kecelakaan bagi pasien.
d. Penerapan manajemen resiko
Penyelnggara layanan kesehatan harus menyediakan sarana prasarana yang
aman bagi pasien sesuai SOP keselamatan pasien.
9. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

a. Umum
Yang menjadi sasaran mutu dalam pelayanan klinis adalah
1 Loket Kepuasan pelanggan ≥ 90%
2 Rekam Medis Kelengkapan isi rekam medis 100%
3 Poli Umum Kepuasan pelanggan ≥ 90%
4 Gigi Kepuasan pelanggan ≥ 90%
5 KIA & KB Kepuasan pelanggan ≥ 90%
6 Laboratorium Kepuasan pelanggan ≥ 90%
7 Apotek Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 15
menit dan non racikan ≤ 10 menit
Kepuasan pasien ≥ 80%
8 VK bersalin dan Kejadian kematian ibu karena bersalin 0 %
Nifas Kepuasan pelanggan ≥ 75%
9 UGD Waktu tanggap pelayanan di gawat darurat ≤ 5
47
menit terlayani, setelah pasien datang
10 Rawat Inap Kejadian pulang paksa < 5%
11 Konsultasi Kunjungan konsultasi ≥ 20% jumlah pasien
rawat jalan
b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan diukur dengan pengukuran Indeks Kepuasan
Masyarakat yang dilakukan minimal 2 kali dalam satu tahun. Selain itu
dengan menggunakan kotak saran, kotak kepuasan dan masukan secara
langsung baik melalui sms, tlp ataupun media social yang perekapan dan
pembahasannya dilakukan sebulan sekali.
2) Audit internal
Audit internal dapat dilakukan sesuai jadwal yang telah diputuskan
bersama antara Tim Manajeman Mutu dan Tim Audit Internal.
Audit internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan, dan
media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses kinerja dilaksanakan setiap bulan
sesuai standar prosedur pengukuran kinerja yang telah ditetapkan oleh Tim
Manajemen Mutu dan pelaksana pelayanan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan diperoleh dari hasil
layanan dalam jangka waktu tertentu terhadap standard yang telah ditentukan.
Hasil pengukuran ini kemudian dianalisa kevalidannya, serta dianalisa hasil
pencapaian kinerja layanan sudah tercapai atau tidak. Hasil pengukuran
disampaikan dalam pertemuan bulanan, minlok, atau Rapat Tinjauan
Manajemen yang ditindak lanjuti dengan evaluasi kinerja.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila hasil evaluasi kinerja belum mencapai atau mengalami penurunan
harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut yang telah dikoordinasikan
dengan kepala Puskesmas dan Tim Manajemen Mutu.
d. Analisis data
Data dari hasil layanan dilakukan pengolahan data terhadap nilai standar
yang telah ditetapkan bersama Tim Manajemen Mutu, akan diperoleh hasil sesuai
atau tidak dengan nilai yang menjadi standard.
e. Peningkatan berkelanjutan
47
Evaluasi kinerja mutu dilakukan secara periodik sesuai dengan standard yang
telah ditentukan. Apabila telah tercapai berturut-turut selama beberapa tahun dapat
ditingkatkan nilai standarnya. Untuk yang belum atau tidak tercapai harus dievaluasi
dana dicari akar permasalahannya dan dibuat rencana tindak lanjut.
f. Tindakan korektif
Nilai yang diperoleh dari pengolahan data kinerja mutu yang tidak tercapai
harus dilakukan tindakan korektif oleh pelaksana layanan dan Tim Manjemen Mutu
untuk mendapat jalan keluar terhadap permasalahannya.
g. Tindakan preventif
Untuk pencapaian kinerja mutu yang telah tercapai harus dilakukan tindakan
preventif agar pencapaian tetap maksimal dan nilai standard dapat ditingkatkan
sehingga mutu yang diharapakan dapat maksimal dan optimal
h. Budaya Mutu
Dalam peningkatan mutu puskesmas selain ditentukan oleh system pelayanan
yang ada,tetapi juga perilaku pemberi pelayanan. Adapun budaya mutu perilaku di
UPT Puskesmas Mokoditek adalah sebagai berikut:
NO INDIKATOR PERILAKU STANDART
1 Hand Hygiene 100%
2 Pemakaian APD 100%
3 Kepatuhan terhadap SOP 100%
47
BAB VII
PENUTUP
Manual Mutu disusun untuk dijadikan sebagai pedoman dalam menyusun dokumen
akreditasi di UPT Puskesmas Sukowono. Apabila ada hal-hal yang dapat mempengaruhi layanan
Pusksmas yang tidak sesuai maka manual mutu ini akan mengalami revisi untuk menyesuaikan
dengan kondisi dan keadaan yang sesuai dengan pedoman dan standard yang baru.
Semoga Puskesmas Sukowono dapat mewujudkan Visi, Misi, Kebijakan Mutu dan Tata
Nilai dalam melayani pelanggan sehingga terwujud Masyarakat mandiri untuk hidup sehat
48

Pedoman Mutu Dan Kinerja Puskesmas Edit Lagi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu Dan Kinerja Puskesmas Edit Lagi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

Yul Djenaan, Amd.Kep

1.4 Janji Layanan

KEPALA PUSKESMAS SUKOWONO

KETUA MANAJAMEN MUTU

TIM PENANGANAN KELUHAN TIM AUDIT INTERNAL

TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU UKP

Dengan tugas pokok dan fungsi sebagai berikut :

B. URAIAN TUGAS SEKRETARIS MANAJEMEN MUTU

C. URAIAN TUGAS TIM PENANGANAN KELUHAN

D. URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL

E. URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN

F. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

G. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

Judul Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran

II. REKAM MEDIS

Judul Kelengkapan Pengisian rekam Medis

III. POLI UMUM

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB

b. Waktu tunggu pelayanan racikan

c. Kepuasan Pelanggan pada Apotek

Judul Kepuasan Pelanggan pada laboratorium

VII. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

Judul Waktu tanggap pelayanan pasien kegawatan di Gawat Darurat

VIII. VK BERSALIN DAN RUANG NIFAS

Judul Kejadian kematian ibu pasca persalinan

b. Kepuasan Pelanggan pada VK Bersalin

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

IX. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Judul Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

b) Indikator Mutu Pelayanan Kinerja / UKM

2. PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN

3. PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI / RESIKO TINGGI

4. IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BAYI

5. TATA LAKSANA EPIDEMOLOGI KASUS DBD :

6. PEMANTAUAN PSN DILAKUKAN SETIAP HARI JUMAT SECARA BERJENJANG

Jumlah Pelaksanaan Pemantauan PSN x 100%

- Jumlah Rumah yang diperiksa

Jumlah rumah yang diperiksa selama 1 tahun

- Angka bebas jentik :

7. KEPATUHAN TERHADAP STANDART ANC

9. BALITA BAWAH GARIS MERAH

C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

D. ISTILAH DAN DEFINISI

2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%

2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara menghitung

Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan

5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

F. KETUA MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN