PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS LIMAU PURUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN

TAHUN 2021

i
 DAFTAR ISI

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS LIMAU PURUT PADA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PADANG PARIAMAN

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1

A. Latar Belakang .................................................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan .......................................................................................... 1
C. Sasaran .............................................................................................................. 1
D. Dasar Hukum ................................................................................................... 2
BAB II DOKUMEN PUSKESMAS LIMAU PURUT .............. 3
A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber ............................................................. 3
B. Jenis Dokumen Akreditasi….. ..............................................................................3
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disesiakan .......................................................... 4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN ………………....................................................... 6
A. Tata Naskah ..................................................................................................... 6
Contoh Format Kepala Naskah................................................................... 8
B. Kebijakan ......................................................................................................... 12
Contoh Format Surat Keputusan ................................................................ 15
Contoh Format Lampiran Keputusan ........................................................ 16
C. Pedoman (Manual) Mutu ................................................................................ 17
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................ 18
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan .............................................. 21
F. Pedoman / Panduan ........................................................................................... 24
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan ......................................... 28
H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................. 30
Contoh Format SOP ................................................................................... 32
I. Naskah Dinas Khusus..................................................................................... 36
BAB IV PENUTUP ................................................................................................................. 52

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Puskesmas Limau
Purut adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas Limau
Purut dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas Limau Purut memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Puskesmas Limau Purut Kabupaten Padang Pariaman.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen Puskesmas Limau Purut .
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana upaya kesehatan di
Puskesmas Limau Purut dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Padang
Pariaman untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas Limau Purut .
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian Akreditasi Puskesmas
Limau Purut

C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas Limau Purut .
b. Kepala Puskesmas Limau Purut, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi Puskesmas
Limau Purut
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
17. Peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 34 Tahun 2015 tentang Perubahan atas
peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 13 Tahun 2014 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman;
18. Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman
Tahun 2020
19. PMK Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas
 BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS LIMAU PURUT

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya kesehatan perorangan dan
sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat perlu dibakukan berdasarkan sebagai
dokumen internalyang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Limau Purut . Dokumen internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas
Limau Purut untuk memenuhi standar akreditasi.
Yang termasuk Dokumen Internal :
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)

2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal merupakan acuan bagi Puskesmas Limau Purut dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
Yang termasuk dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal dari
luar sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Perauran Bupati (Perbup)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Limau Purut
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
 d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
2. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Limau Purut.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Limau Purut adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas Limau Purut :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Limau Purut ,
b. Pedoman (Manual)Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas Limau Purut ,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala Puskesmas Limau Purut ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
 d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.

4. Admin / File Kepegawaian

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Limau Purut perlu dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi
Petugas, Sertifikat Pelatihan, KTP, Kartu Keluarga, Surat Nikah, NPWP, Karpeg, Taspen
dan sebagainya.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas Limau Purut memberlakukan terhadap semua
dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi
FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun
2015.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas Limau Purut adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas Limau Purut .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau
pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
 o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai
tanda terima.
t. Notulen adalah naskah pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu di sebuah
pertemuan.
u. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
v. Surat Peringatan adalah sebuah surat teguran terhadap kesalahan yang dilakukan pegawai
dalam suatu instansi
w. Surat Teguran adalah surat yang diterbitkan oleh Pejabat untuk menegur atau
memperingatkan atas kesalahan pegawai di suatu instansi
x. Surat Cuti adalah surat yang dibuat sebagai bentuk pemberitahuan atau permohonan izin
ke atasan agar dapat diberikan izin tidak masuk kerja karena alasan tertentu.

2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.

3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.

4. Penyelenggaraan naskah dinas :

a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
 d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.

5. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap semua dokumen seperti surat keputusan,surat
keluar,surat perintah tugas, surat pengantar, dll.

6. Pendomkumentasian Surat Masuk dan Keluar

Untuk Surat masuk disusun berdasarkan sumber seperti dari Dinas Kesehatan, BPJS, Lintas
sektor (seperti Camat,Wali Nagari, Sekolah, dll) dan dipisah dengan map masing-masing.
Untuk Surat keluar di gabung di satu map.

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH PUSKESMAS LIMAU PURUT BESERTA

CARA PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur
Email : puskesmaslimaupurut@gmail.com Kode Pos 25575

Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Padang Pariaman diletakkan di sebelah kiri
2) Lambang Bakti Husada diletakkan di sebelah kanan
3) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN ditulis pada baris
pertama ukuran 14, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 16 pt tebal, tulisan UPTD.
PUSKESMAS LIMAU PURUT menggunakan huruf Times New Roman ukuran
20 pt tebal dan tulisan Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur
menggunakan huruf Times New Roman italic ukuran 11 pt.
4) Tulisan email menggunakan huruf Times New Roman italic dan untuk email under
line ukuran 10 pt, dan Kode Pos menggunakan huruf Times New Roman italic
ukuran 10 pt serta batas 1 garis menggunakan ukuran 3.5 pt.
7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari surat menyurat
umum dengan tata aturan
b. ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 00/ADM/SK/HC-LP/I/YYYY
00/UKP/SK/HC-LP/I/YYYY
00/UKM/SK/HC-LP/I/YYYY
Keterangan :
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
ADM : Menyatakan Pokja Admin
UKP : Menyatakan Pokja UKP
UKM : Menyatakan Pokja UKM
SK : Menyatakan Surat Keputusan
HC-LP : Menyatakan Puskesmas Limau Purut
I : Menyatakan bulan pembuatan SK
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK

b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 00/ADM/SOP/HC-LP/I/YYYY
00/UKP/SOP/HC-LP/I/YYYY
00/UKM/SOP/HC-LP/I/YYYY
Keterangan :
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
ADM : Menyatakan Pokja Admin
UKP : Menyatakan Pokja UKP
UKM : Menyatakan Pokja UKM
SOP : Menyatakan SOP
HC-LP : Menyatakan Puskesmas Limau Purut
I : Menyatakan bulan pembuatan SOP
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SOP
Untuk SOP yang lebih dari 1 halaman di buat keterangan 1/1,1/2,dst..
1/1 : untuk halaman pertama SOP
1/2 : untuk halaman kedua SOP

c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi untuk
melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK
 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK
4. Pedoman atau panduan : Ped
5. Dokumen jenis lain : X

8) Penulisan
a. Semua dokumen memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm)
b. Penulisan SK menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin kanan 2 cm
dan margin bawah 2 cm.Spasi paragraph double.
c. Penulisan SOP menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin kanan 2 cm
dan margin bawah 2 cm. Spasi paragraph multiple 1,15
d. Penulisan naskah lainnya menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin
kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm. Spasi paragraph multiple 1,15
e. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
f. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 12.
g. Naskah SOP ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 10.
h. Naskah lainnya di tulis dengan jenis huruf Times New Roman ,ukuran font 12 jika
naskah berbentuk kolom ukuran font 10
9) Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
10) Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya dan/atau
Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
11) Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur agar
tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
12) Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
13) Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
14) Rekaman :
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti verifikasi,
tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan
pekerjaan menjadi rekaman.
e. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai
klasifikasi
f. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
g. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
h. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
i. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
j. Membuat daftar rekam habis masa simpan
k. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan
pemusnahan
l. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
m. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
n. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara
pemusnahan rekam
o. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
p. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Limau Purut dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
q. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
r. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
 s. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
15) Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
16) Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan identifikasi
sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan.
17) Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan Kerja,
Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan secara berkala
dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
18) Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke dalam
kategori dokumen kadaluarsa.
19) Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode
formulir.
20) Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
21) Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan dilakukan oleh
Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
22) Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Kendali Dokumen.

B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Limau Purut yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Limau Purut .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
 Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Limau Purut dapat dituangkan dalam
lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut.

Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun
sebagai berikut:

1. Pembukaan ditulis sbb :

a. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas Limau Purut
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin

2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).

b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor
1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
 c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutanketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.

5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Limau Purut ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Limau Purut , dituliskan nama tanpa gelar dan tanpa NIP.

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan di sisi
kanan atas
 CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur
Email : puskesmaslimaupurut@gmail.com Kode Pos 25575

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LIMAU PURUT Penomoran mengacu

pada Pola Klasifikasi
NOMOR : 00/ADM/SK/HC-LP/I/YYYY Arsip

TENTANG
………………………………………………………….

Judul Keputusan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditulis dengan huruf
kapital

KEPALA PUSKESMAS LIMAU PURUT

Menimbang : a. bahwa ………………..............................................................…..…................ Memuat alasan

………………………..............................................................…..…...............; tentang perlu
ditetapkan
b. bahwa ………………..............................................................…..…................ Keputusan
………………………..............................................................…..…...............;
Memuat Ketentuan
perundang-undangan
Mengingat : 1. ……………………………………………………….…………………………. yang menjadi dasar
ditetapkannya
2. ……………………………………………………….…………………………; Peraturan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT

TENTANG…….………..... (sesuai dengan judul)

KESATU : ………………………………………………………………………………
Memuat subtansi
tentang kebijakan
KEDUA : …………………………………………………………………………............... yang ditetapkan

KETIGA : …………………………………………………………………………...............
2 x enter

Kota sesuai dengan

alamat instansi
Ditetapkan di …………………… &tanggal
penandatanganan
Pada tanggal …….…………….
1 x enter
 NAMA JABATAN, Nama jabatan &
nama lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital dan
Tanda Tangan dan Cap jabatan tidak mencantumkan
gelar dan NIP

2 x enter
NAMA LENGKAP

CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN

Huruf pertama
LAMPIRAN setiap Kata Judul
Lampiran
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS Keputusan ditulis
LIMAU PURUT dengan huruf
Kapital forn 10
NOMOR : ........................................................ spasi 1
TENTANG : ..................................................... Penomoran mengacu
pada Pola
Klasifikasi Arsip
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik
dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
PUSKESMAS LIMAU PURUT

KETUA
1. TugasPokok : ...........................................................................................
2. Fungsi : ...........................................................................................
3. Uraian Tugas : a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...

CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Memuat
DI PUSKESMAS LIMAU PURUT ............................................
subtansi tentang
isi kebijakan
yang ditetapkan
JADWAL LAYANAN UKP

Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin – Kamis 07.30 – 11.30
1. Pendaftaran Jumat 07.30 – 10.30
Sabtu 07.30 – 11.00
2.
Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Umum Senin – Kamis 07.30 – 11.30
b. Pemeriksaan kesehatan Jumat 07.30 – 10.30
Ibu/KB Sabtu 07.30 – 11.00
c. Pemeriksaan Kesehatan
 Anak dan Imunisasi
d. Pemeriksaan Kesehatan
Gigi dan Mulut
dst. .....

Kota sesuai dengan

alamat instansi
&tanggal
Ditetapkan di ……………………
penandatanganan
Pada tanggal …….…………….

NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital dicetak
Tanda Tangan dan Cap jabatan
tebal dan tidak
mencantumkan gelar
dan NIP

NAMA LENGKAP

C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. Pedoman (Manual)Mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara olehorganisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum Puskesmas Limau Purut
2. Visi Puskesmas Limau Purut
3. Misi UPTD. Pukesmas AekLoba
4. Struktur Puskesmas Limau Purut
5. Motto Puskesmas Limau Purut
6. Tata NIlai Puskesmas Limau Purut
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan

BAB II. PENGORGANISASIAN

A. Struktur Tim Mutu
 B. Uraian Tugas Tim Mutu
a. Ketua Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Manajemen Mutu
c. Auditor Internal
d. Tim Mutu UKM
e. Tim Mutu UKP
f. Tim Mutu ADMEN

BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien

A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan
yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencanastrategis Kementerian Kesehatan,
DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
 a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
Limau Purut , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan
menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan
RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yangpertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan
yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim
yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai
pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah,
menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah
tersebut dan kemampuan Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun
PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyeBAB, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
 a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan sistematika sebagai
berikut:

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS LIMAU PURUT
TAHUN ....................

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
E. Sasaran
F. Ruang Lingkup
G. Visi Misi Tata Nilai dan Kebijakan Mutu

BAB II ANALISA SITUASI

1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam dan Luar
Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai
3) Keadaan Alat Kesehatan
4) Pembiayaan Kesehatan
 5) Keadaan Sarana dan Prasarana
C. Data Peran Serta Masyarakat
D. Data Penduduk dan sasaran Program
E. Data Sekolah
F. Data Kesehatan Lingkungan

2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian
2) Kunjungan Kesakitan
B. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun

BAB III ANALISI MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
D. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah

BAB IV RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

BAB V. RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
BAB VI . PENUTUP

F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka Puskesmas Limau Purut
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas Limau Purut untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Limau Purut tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas Limau Purut .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmas Limau Purut dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
 BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaah Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
 BAB IV. Penutup
Daftar Pustaka

d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
 BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka

Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Limau Purut , dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi
pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas Limau Purut yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Limau Purut . Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar
Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.

C. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
D. Tata Nilai
Tata Nilai Adalah prinsip-prinsip tuntunan dan prilaku yang melekat dalam pelaksanaan
program
E. Pedoman /Acuan
Pedoman / Acuan yang digunakan untuk melaksanakan program
F. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
 Peran lintas program dan lintas sector adalah keterlibatan lintas program dan lintas sector
dalam pelaksanaan program
G. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
H. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
I. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu.
J. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
K. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
L. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44
Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Limau Purut ini adalah
prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran
maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Limau Purut ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah – langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:

JUDUL SOP
No. Dokumen : Lambang Bakti Husada
Logo Kabupaten No. Revisi :
SOP Puskesmas
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar Kepala
Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD.) Nip..............................

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanpa menyertakan kop/heading.

8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas Limau Purut
adalah dengan contoh sebagai berikut :

JUDUL SOP

No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :
 Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar Kepala
Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD.) NIP..............................
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur
6.Langkah-langkah
7.Diagram Alir
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9.Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan

 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) Tulisan SOP
g) Penulisan Puskesmas Limau Purut
h) Penulisan Kepala Puskesmas Limau Purut dan penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen
SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambing Bakti Husada
Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
 d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas Limau Purut .

e) No. Revisi: diisi dengan status revisi

f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas Limau Purut: diberi tandatangan Kepala, nama dan
gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas Limau Purut yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:
 Akhir kegiatan:

Simbol Keputusan:
Ya

Tidak
Penghubung:

Dokumen :

Arsip :

g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan
diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas Limau Purut hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
 perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
f. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
  Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas Limau Purut tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas Limau Purut .

I. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
Logo Instansi dan
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT Nama Instansi yang
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur telah dicetak
Email : puskesmaslimaupurut @gmail.com Kode Pos 255575
Penomoran mengacu
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG pada Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR …/…/…/…/…

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :.……………………………
memuat identitas yang
NIP : .…………………………… memberikan kuasa
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…

memberi kuasa / wewenang kepada

Nama :.…………………………… memuat identitas yang
NIP : .…………………………… menerima kuasa

Jabatan : ………………………….…
Alamat : ……………………….…....
Memuat
pernyataan tentang
untuk …………………………………………………………….…………………….…................... pemberian
wewenang kepada
…………………………………………………………….…………………….…...................
pihak lain untuk
melakukan sesuatu
tindakan tertentu
Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota sesuai dengan
Limau Purut, …………………….. alamat Instansi dan
tanggal
penandatanganan
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

2. Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
Logo Instansi dan
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT Nama Instansi yang
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur telah dicetak
Email : puskesmaslimaupurut @gmail.com Kode Pos 255575

Penomoran mengacu
BERITA ACARA pada Pola Klasifikasi
NOMOR …/…/…/…/… Arsip

Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-masing: memuat identitas
para pihak yang
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
melaksanakan
dan kegiatan

2. ...... ……(pihak lain) …………………………….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

telah melaksanakan :

Memuat kegiatan
yang dilaksanakan
 1. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
2. dan seterusnya.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ........................................................

.....................................................................................................................................................
Kota seusai
dengan alamat
Dibuat di …………………….. instansi

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tada tangan
para pihak dan
para saksi

Meengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan,

Tanda Tangan,

Nama Lengkap

3. Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
Logo Instansi dan
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT Nama Instansi yang
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur telah dicetak
Email : puskesmaslimaupurut @gmail.com Kode Pos 255575
Penomoran mengacu
SURAT KETERANGAN pada Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR …/…/…/…/…

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Memuat Identitas
yang memberi
keterangan
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
 Jabatan : ………………………….…

dengan ini menerangkan bahwa

Memuat Identitas
yang diberi
Nama : .…………………………… keterangan

NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Memuat
informasi
…………………………………………………………………….…………………….… mengenai suatu
hal atau
…………………………………………………………………….…………………….… seseorang untuk
kepentingan
kedinasan

Limau Purut, ……………………..

Pejabat Pembuat Keterangan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
Kota seusai dengan
alamat instansi dan
tanggal
penandatanganan

4. Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
Logo Instansi dan
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT Nama Instansi yang
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur telah dicetak
Email : puskesmaslimaupurut @gmail.com Kode Pos 255575

Tanggal Pembuatan
(Tgl, Bln, Thn) Surat
Kepada Yth :
............................................................
............................................................
............................................................
Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
SURAT PENGANTAR Arsip
 NOMOR …/…/…/…/…

No. Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal………………..

Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan, Nama Jabatan dan
Nama Lengkap
ditulis dengan huruf
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi awal Kapital
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP ………………

5. Pengumuman

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
Logo Instansi dan
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT Nama Instansi yang
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur telah dicetak
Email : puskesmaslimaupurut @gmail.com Kode Pos 255575

PENGUMUMAN
TENTANG

..............................................................................

…………………………………………………………….…………………….…................. Memuat alasan ,

peraturan yang
menjadi dasar, dan
pembertahuan
tentang hal tertentu
yang dianggap
mendesak
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................

Dikeluarkan di ……………………..
Pada Tanggal ..................................... Kota seusai dengan
alamat instansi dan
tanggal
Pejabat Pembuat Keterangan, penandatanganan
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap

7. Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur
Email : puskesmaslimaupurut@gmail.com Kode Pos 25575

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan :

Tempat :
Tanggal: Pukul:
Susunan Acara
A. ............................................................................................
B. ............................................................................................
 C. ............................................................................................
D. ............................................................................................
Pembahasan 1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. ............................................................................................
Kesimpulan
............................................................................................
............................................................................................
Rekomendasi
............................................................................................
............................................................................................
Daftar Hadir : Terlampir

Pimpinan Pertemuan Notulen

…………………………….. ……………………………
NIP: NIP:

8. Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur
Email : puskesmaslimaupurut@gmail.com Kode Pos 25575

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. .....................................
....................................

di -
....................................
 SURAT EDARAN

NOMOR…………………. ……………….

TENTANG

................................................................................................................
.................................................................................................................

................................................................................................................
.........................................................................................................................
.............................................................................................................

................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................

KEPALA PUSKESMAS LIMAU PURUT

NAMA

9. Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur
Email : puskesmaslimaupurut@gmail.com Kode Pos 25575

SURAT TUGAS
Nomor : / ST / Hc- Lp / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD. Puskesmas Limau Purut Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman, untuk kepentingan dinas dengan ini memberi perintah tugas
kepada :

Pangkat/
No Nama NIP Jabatan
Golongan

1.
2.

3.

Dalam rangka :
Lamanya :
Pada tanggal :
Tempat Tujuan :

Demikianlah surat perintah tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : LIMAU PURUT

Pada Tanggal : 1

KEPALA UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT

SAFIRMAN FERI, SKM

NIP. 19780508 200012 1 002

10. Surat Perintah Perjalanan Dinas

LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI PADANG PARIAMAN
NOMOR 34 TAHUN 2017
TENTANG PERJALANAN DINAS

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /ST/Hc- Lp/2021

PUSKESMAS LIMAU PURUT

KABUPATEN PADANG PARIAMAN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nama :

melaksanakan perjalanan dinas
NIP :
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b Jabatan / Instansi b.
.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Mengadakan Perjalanan K

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Limau Purut

b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lama perjalanan dinas a.
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut (Nama) No Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Limau Purut
b. Akun b. 16.25.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : LIMAU PURUT

Tanggal :

KEPALA UPTD. PUSKESMAS LIMAU

PURUT

SAFIRMAN FERI, SKM

NIP. 19780508 200012 1 002

I. Berangkat dari: Puskesmas Limau Purut

Ke:
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari:

Pada Tanggal : Ke: Puskesmas Limau Purut
Pada Tanggal :

Mengetahui, Mengetahui,

III. Tiba di : Berangkat dari :

 Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat,/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

1.
Nip. 1.........................

2.
Nip. 2.........................

3 3.........................
. Nip.

11. Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur
Email : puskesmaslimaupurut@gmail.com Kode Pos 25575

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : ............................................ Yth. .......................................................
Sifat : ............................................ .......................................................
Lampiran : ............................................
Hal : Undangan di-
 .................................................

.......................................................................................................
.......................................................................................

Hari : ....................................................
Tanggal : ....................................................
Pukul : ....................................................
Tempat : ....................................................
Acara : ....................................................

........................................................................................................
......................................................................................

KEPALA PUSKESMAS LIMAU PURUT

NAMA

Catatan :

1. .................................................
2. .................................................

12. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur
Email : puskesmaslimaupurut@gmail.com Kode Pos 25575

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................
 NIP : ...................................................

Pangkat/Golongan : ...................................................

Jabatan : ...................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...................................................

NIP : ...................................................

Pangkat/Golongan : ...................................................

Jabatan : ...................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..............................................................

Nomor ............................................ terhitung ............................................... telah nyata
menjalankan tugas sebagai ...............................................................................
di- ......................................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya

dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat

pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia

menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA PUSKESMAS LIMAU PURUT

NAMA

13. Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur
Email : puskesmaslimaupurut@gmail.com Kode Pos 25575

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : ............................................ Yth. .......................................................
Sifat : ............................................ .......................................................
Lampiran : ............................................
Hal : Panggilan di-
.................................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor ............................................................., Pada:

Hari : ............................................................................
Tanggal : ............................................................................
Pukul : ............................................................................
Tempat : ............................................................................
Menghadap
Kepada : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Untuk : ............................................................................
............................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya

KEPALA PUSKESMAS LIMAU PURUT

NAMA

14. Telaah Staf

TELAAHAN STAF

Kepada : .....................................................................

Dari : .....................................................................

Tanggal : .....................................................................

Nomor : .....................................................................

Sifat : .....................................................................

Lampiran : .....................................................................

Hal : .....................................................................
I. Persoalan.

II. Praanggapan.

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi.

IV Analisis.
.

V. Kesimpulan.

VI Saran.
.

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT

Pangkat

NIP

15. Daftar Hadir Pertemuan Rapat

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LIMAU PURUT
Kampung Tangah Nagari Limau Purut Kecamatan V Koto Timur
Email : puskesmaslimaupurut@gmail.com Kode Pos 25575

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ................................................................................
Tanggal : ................................................................................
Waktu : ................................................................................
Tempat : ................................................................................
Acara : ................................................................................

JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN

1.
2.
 3.
dan
seterusnya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,
standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas Limau
Purut juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Limau Purut
diharapkan dapat membantu Puskesmas Limau Purut dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Ditetapkan di : Limau Purut

Pada tanggal : 2 Januari 2021

KEPALA PUSKEMAS LIMAU PURUT

KABUPATEN PADANG PARIAMAN
 Safirma Feri,SKM
NIP. 19780508 200012 1 002