Mou bidan

Mou bidan

1. 1. PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS KESEHATAN UPTD

PUSKESMAS PONED TUNGGAKJATI Jl. Raya Proklamasi Kelurahan Tunggakjati
Kec. Karawang Barat PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPTD PUSKESMAS
PONED TUNGGAKJATI DENGAN
…......................................................................................... TENTANG JEJARING
DENGAN TENAGA DAN FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2015 NOMOR.
440/ …........ /PUSKESMAS Pada hari ini Kamis tanggal enam Agustus Dua Ribu
Lima Belas, yang bertanda tangan dibawah ini: 1. dr. Hj. Hidayati, MKM, Kepala
UPTD Puskesmas PONED Tunggakjati yang berkedudukan dan berkantor di Jl.
Proklamasi Kelurahan Tunggakjati Kec. Karawang Barat sesuai Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang Nomor: 440/ 2047/ Dinkes Tentang Penetapan
Fasilitas Kesehatan Sebagai Percontohan Jejaring Sistem Rujukan Maternal dan
Neonatal di Kabupaten Karawang dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”. 2.
….................................…..........................................................., yang berkedudukan di
…..................................................................................................... sebagai
penanggung jawab berdasarkan Surat Ijin Bidan dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang nomor: …....................................... yang untuk selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK KEDUA”. Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut
“PIHAK”. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Perjanjian
kerjasama (Selanjutnya disebut “PERJANJIAN') dengan ketentuan-ketentuan
sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini. PASAL 1 PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi seluruh ibu hamil, ibu nifas dan bayi baru lahir yang berada di wilayah
Puskesmas Tunggakjati dibawah tanggung jawab yang bersangkutan berdasarkan
PERMENKES nomor 75 tahun 2014 BAB I pasal 1 ayat 6 dan 9, BAB II Prinsip
Penyelenggaraan, Tugas, Fungsi dan Wewenang dan PIHAK KEDUA menerima
penunjukan tersebut. 1
2. 2. PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai
dasar pelaksanaan PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan Kebidanan diwilayah
Kerja Puskesmas Tunggakjati 2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk membuat
perjanjian kerjasama dengan Sistem Jejaring dengan tenaga dan fasilitas kesehatan
PASAL 3 RUANG LINGKUP PELAYANAN TENAGA DAN FASILITAS
JEJARING 1. Pemeriksaan Kehamilan (ANC), dengan tatalaksana pelayanan
mengacu pada buku pedoman KIA. 2. Persalinan per vaginam normal. 3. Pelayanan
selama masa nifas dan pelayanan neonatus 4. Sistem rujukan SijariEmas Karawang 5.
Penatalaksanaan tindakan Pra Rujukan PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK
 PERTAMA 1. PIHAK PERTAMA berhak: a. Melakukan verifikasi atas pemberian
pelayanan kesehatan dan kesesuaian tenaga dan fasilitas kesehatan yang berjejaring
diwilayah kerja Puskesmas Tunggakjati b. Menerima keluhan dari pengguna layanan
kesehatan dan meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal
tersebut menyangkut pelayanan c. Menerima laporan pelayanan dari PIHAK KEDUA
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan sistem jejaring
pelayanan rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL 2. PIHAK PERTAMA
berkewajiban: a. Melakukan dan memberikan informasi terkini, tentang kebijakan
pemerintah daerah dan Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang b. Melakukan
Monitoring dan Evaluasi pelayanan Maternal dan Neonatal yang diterima PIHAK
KEDUA c. Menerima usulan dan keluhan PIHAK KEDUA d. Melakukan sosialisasi
kebijakan dan petunjuk teknis jejaring pelayanan rujukan kegawatdaruratan Ibu dan
BBL PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA
berhak: a. Memperoleh bimbingan teknis dan PIHAK PERTAMA atas nama Dinas
Kesehatan Kabupaten Karawang atas pelaksaaan pelayanan kesehatan dasar
Emergensi b. Melakukan klarifikasi jika terdapat pebedaan/ komplain antara penerima
pelayanan dan informasi yang diterima oleh Puskesmas 2
3. 3. c. Menerima umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelayanan
kesehatan dan penerima layanan dari PIHAK PERTAMA d. Mengajukan usul/
keluhan sehubungan penyelenggaraan program jejaring pelayanan rujukan
Kegawatdaruratan Ibu dan BBL dalan upaya pengingkatan kualitas pelayanan. 2.
PIHAK KEDUA berkewajiban: a. Memberikan pelayanan bidan kesehatan Maternal
dan Neonatal mengacu kepada petunjuk Teknis jejaring pelayanan rujukan
Kegawatdaruratan Ibu dan BBL b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan serta
fasilitas pertolongan persalinan dan rujukan emergensi dasar sesuai dengan standar
yang berlaku c. Menyediakan pelayanan dan Obat Standar Emergensi dasar, Biaya
pelayanan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dibebankan kepada Klien sesuai
tarif yang berlaku d. Menyerahkan laporan rujukan klien dan tindakan pra rujukan
yang telah diberikan kepada klien dalam rangka penyelamatan Ibu dan Bayi Baru
lahir e. Menyampaikan laporan pelayanan Sijariemas kepada PIHAK PERTAMA f.
Mendaftarkan no HP Bidan untuk program rujukan Sijariemas Karawang untuk sms
gateway ke no 08121239555 dengan format registrasi tenaga kesehatan: Reg #nama
lengkap dan gelar # alamat #lembaga#profesi (Ket: untuk lembaga di isi Angka 1
Untuk institusi Pemerintah, angka 2 untuk BPS Murni). PASAL 6 JANGKA
WAKTU BERLAKU 1. Kesepakan kerjasama ini berlaku sejak tanggal enam
Agustus Duaribu lima belas sampai dengan Tigapuluh satu Desember Duaribu lima
belas. 2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang kesepakatan bersama ini. 3. Apabila selambat-
lambatnya sampai dengan 1 (Satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PETAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
PASAL 7 SANKSI Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-
hal sebagai berikut: a. Tidak melayani penggunaan program jejaring pelayanan
rujukan kegawatdaruratan Ibu dan BBL sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b.
Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku c. Tidak
melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis pelayanan/ Stabilisasi pasien
emergensi maternal neotanatal dasar sesuai standar. Maka PIHAK PERTAMA berhak
menangguhkan PERJANJIAN KERJASAMA dengan PIHAK KEDUA. PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJUERE) 1. Yang dimaksud dengan keadaan
 memaksa (selanjutnya disebut “Force Majuere”) adalah suatu keadaan yang terjadinya
diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan
PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksakan atau terpaksa menunda 3
4. 4. pelaksanaan kewajibannya dalam kesepaktan ini. Force Majuere tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan) pemberontakan, hura-hura, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kesepakatan ini. 2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majuere, maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntuk oleh PIHAK
lainnya. PIHAK yang terkena Force Majuere wajib memberitahukan adanya Force
Majuere tersebut ke PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender sejak saat terjadinya Force Majuere, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majuere
tersebut. PIHAK yang terkena Force Majuere wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
kesepaktan ini segera setelah peristiwa Force Majuere berakhir. 3. Apabila peristiwa
Force Majuere tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK
yang mengalami Force Majuere akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Kesepakatan ini. 4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK
sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majuere bukan merupakan tanggung jawab
PIHAK yang lain. PASAL 9 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Setiap
perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK. 2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan. 3.
Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilik kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di kantor panitera pengadilan Negeri
Karawang PASAL 10 ADDENDUM Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan
Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan
tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakan PARA PIHAK yang dituangkn dalam
Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
perjanjian ini. 4 PIHAK KEDUA …...................................... PIHAK PERTAMA dr.
Hj. Hidayati, MKM NIP. 19691107 200212 2 001