Tata Naska

PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Tokorondo, Kec.Poso Pesisir
Email : puskesmas.tokorondo@gmail.com
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

PUSKESMAS TOKORONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
TAHUN 2019
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan hidayah-Nya, kami
dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas Tokorondo Buku ini kami susun
sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan
akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi Puskesmas Tokorondo.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan

melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis
dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi acuan yang dapat digunakan
dalam menyusun dokumen Puskesmas Tokorondo.
Pada kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Penyusunan
Dokumen di Puskesmas Tokorondo.
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah karyawan dalam menyiapkan
dokumen Puskesmas Tokorondo.
ii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL......................................................................................................... i
KATA PENGANTAR ..................................................................................................... ii
DAFTAR ISI ..................................................................................................................... iii
Bab I. Pendahuluan .......................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ................................................................................................ 1
B. Maksud dan Tujuan ......................................................................................... 1
C. Sasaran ............................................................................................................. 2
D. Dasar Hukum .................................................................................................. 2
Bab II. Dokumentasi Akreditasi Puskesmas Tokorondo .................................................. 4

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber .............................................................. 4
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP ..................................................................... 4
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan ........................................................... 5
Bab III. Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Tokorondo .................................. 7

A. Tata Naskah............................................................................. ......................... 7
B. Kebijakan ......................................................................................................... 13
C. Manual Mutu ................................................................................................... 16
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Tokorondo .............................................. 20
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan ............................................ 22
F. Pedoman/ Panduan ........................................................................................... 25
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan ........................................... 29
H. Standar Operasional Prosedur (SOP) .............................................................. 32
I. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP ...................................................... 40
J. Rekam Implementasi………………………………………………………….. 43
Bab IV. Penutup ............................................................................................................... 44
Daftar Pustaka ................................................................................................................... 45
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
Puskesmas Tokorondo adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas
Tokorondo dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi Puskesmas Tokorondo. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari
organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan
kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas Tokorondo secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar
operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas Tokorondo memiliki acuan
dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Puskesmas Tokorondo.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Puskesmas
Tokorondo
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan
di Puskesmas Tokorondo dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
dalam standar akreditasi,
1
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas Tokorondo,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
Tokorondo.
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas
Tokorondo.
C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas Tokorondo
b. Kepala Puskesmas Tokorondo, Penanggung jawab Mutu, pelaksana dan Tim
Akreditasi Puskesmas Tokorondo,
c. Pemerhati akreditasi Puskesmas Tokorondo
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Daerah;
15. Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Poso Tahun 2016 Nomor 13
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Poso Nomor 7011);
16. Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2010 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Poso (Berita Daerah Kabupaten Poso Tahun
2010
3
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS TOKORONDO
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa
dokumen seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional
Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu
dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internalyang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Tokorondo Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas Tokorondo untuk memenuhi standar
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas Tokorondo dalam menyelenggarakan administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Tokorondo
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut
tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Tokorondo
Dokumen ini harus ada tanda/stempel dengan tulisan “DOKUMEN INDUK”
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
4
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel dengan tulisan “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas Tokorondo digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuandalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel dengan tulisan “KEDALUWARSA”.
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Tokorondo adalah
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas Tokorondo:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Tokorondo,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Tokorondo,
c. Manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas Tokorondo:
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Tokorondo,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Tokorondo perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya
6
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Tata Naskah
1. Pengertian
a. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas
Tokorondo
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap Puskesmas adalah tanda identitas dari suatu jabatan.
e. Kop naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah Puskesmas adalah hak, kewajiban dan
tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah Puskesmas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada
jabatannya.
j. Keputusan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan
final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
7
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan,
Asas akuntabilitas, Asas keterkaitan, Asas kecepatan dan ketepatan, Asas
keamanan.
3. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan
meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar, tingkat
keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan sarana
administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan kualitas kertas.
8
5. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting (batas waktu 3
x 24 jam setelah surat diterima), dan biasa (batas waktu maksmum 5 hari
kerja setelah surat diterima).
6. Pengetikan :
a. Bentuk Huruf (fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Times New
Roman ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 atau sesuai dengan
kebutuhan.
2) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital
Times New Roman l ukuran 22 bold spasi 1,5 dan logo Puskesmas
yang berdiameter 5 cm atau sesuai dengan kebutuhan.
b. RuangTepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas,yaitu:
1) Ruang tepi atas : 2,5 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : 2 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : 2 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas.
7. Format kepala naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan
saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP)
mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas Tokorondo
9
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah seperti
tersebut di atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.
Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan
Puskesmas Tokorondo beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah
sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
Keterangan pada kop surat keputusan: KOP surat keputusan

menggunakan spasi 1, garis bawah kop surat keputusan ukuran 16,4 cm,
Pemerintah Kabupaten Poso menggunakan Tulisan Times New Roman 16
dan Dinas Kesehatan menggunakan Times New Roman 18, Puskesmas
Tokorondo Times New Roman 16, Alamat dan Email Times New Roman 12
8. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah
HVS 70 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan
adalah Folio F4.
9. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4
(210x297 mm)
10. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
11. Metode Penomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
a) Pedoman menggunakan formasi :440/PED/NP/NU/YYYY
Keterangan :
440 : Kode Kesehatan
PED : Kode Pedoman
10
NP : Kode Nama Pokja (Standar Admen ditulis ADM,UKM ditulis
UKM, UKP ditulis UKP)
NU : Kode Nomor Urut
YYYY : Kode Tahun
b) Kode Surat
Surat Keputusan : SKep
Surat Keterangan : SKet
Surat Tugas : ST
Surat Peringatan : SP
Surat Edaran : SEd
Surat Kuasa : SK
Surat Undangan : Und
Nota Dinas : Nd
Standar Operasional Prosedur : SOP
Berita Acara : BA
Nota Pesanan : NP
Faktur :F
Lain Lain :L
c) Panduan menggunakan formasi :440/PAN/NP/NU/YYYY
Keterangan :
PAN : Kode Panduan
NP : Kode Nama Pokja (Standar Admen ditulis ADM,UKM ditulis
UKM, UKP ditulis UKP)
YYYY : Kode Tahun
d) Surat Keputusan (SK) dan Stanadar Operasional Prosedur ( SOP )
a. Kode klisifikasi Surat Keputusan (SK)
440 Kesehatan
11
441 Pembinaan Kesehatan
442 Obat Obatan
443 Penyakit Menular
444 Gizi
445 Rumah sakit, BalaiKesehatan,Puskesmas, Puskesmas
Keliling, Poliklinik
446 Tenaga Medis
448 Pengobatan Tradisional
800 Kepegawaian
843 Perawatan Kesehatan
850 Cuti
900 Keuangan
b. Pengkodean dokumen
1. Administrasi Manajemen dengan kode : A
Bab I, ( A/I )
Bab II, ( A/II )
Bab III, ( III )
Contoh :
 SOP : SOP/A/I/001/ I /2019
Keterangan :
A : Admin
I : Bab I
001 : Nomor urut penomoran
I / 2019 : Bulan dan tahun mulai berlaku
 SK : 900/SK/A/II/001/ I /2019
Keterangan :
900 : Kode keuangan
A : Kode Admin
II : Bab II
SK : Surat Keputusan
01 : Nomor urut SK
I /2019 : Bulan dan tahun mulai berlaku
12
2. Upaya Kesehatan Masyarakat kode : B
a. Bab IV, ( B/IV )
b. Bab V, (B/V )
c. Bab VI, ( B/VI )
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan nama
upayanya
e. Untuk urutan penomoran dokumen upaya, dimulai dari
Upaya Promkes dilanjutkan Upaya kesling, Upaya KIA,
Upaya Gizi dan Upaya P2P
Contoh :
SOP Upaya KIA : SOP/B/IV.Gizi/004/ I /2019
SK Upaya Gizi : 440/SK/B/IV/004/ I / 2019
3. Upaya Kesehatan Perorangan kode : C

a. Bab VII, ( C/VII )
b. Bab VIII, ( C/VIII )
c. Bab IX, ( C/IX )
Conntoh :
SOP : SOP/C/VII/ 019 / I / 2019
SK : 440/SK/C/ VIII / 037/ III /2019
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP
5. Daftar Tilik disingkat DT
6. Penomoran seperti SOP hanya menggati SOP menjadi DT
7. Surat Keputusan disingkat SK
b) Kerangka Acuan menggunakan formasi : 440/KA/NP/NU/YYYY.
KA : Kode Kerangka Acuan
NP : Kode Nama Pokja (Standar Admen ditulis ADM, UKM
ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
YYYY : Kode Tahun
13
c) Dokumen Internal lain menggunakan formasi : 440/JD/NU/YYYY.
JD : Kode Judul Dokumen
YYYY : Kode Tahun
d) Dokumen Eksternal menggunakan formasi : 440/DE/NU//YYYY
DE : Kode Dokumen Eksternal
NU : Kode Nomor urut
YYYY : Kode Tahun
e. Kode Unit Kerja

1. Loket Pendaftaran : A 14. DBD :N
2. Poli Umum :B 15. Malaria :O
3. KIA/KB :C 16. Filariasis :P
4. MTBS :D 17. TB :Q
5. Poli Gigi :E 18. Kusta :R
6. Apotik :F 19. HIV/AIDS :S
7. Gizi :G 20. Diare :T
8. Kesling :H 21. Kes.Kerja :U
9. Promkes :I 22. Kes.Jiwa :V
10. Imunisasi :J 23.: ISPA

J :W
11. PTM :K 24.: PHN

K :X
12. Lansia :L 25. UKS :Y
13. Rabies :M 26. Mata Telinga :Z
14
27. IGD : Aa 34. Pustu : HH
28. Rawat Inap : Bb 35. Mobil : II
29. PONED : Cc 36. Poskesdes : JJ
30. Laboratorium : Dd 37. Clining Service : KK
31. SP2TP : Ee 38. MUTU : LL
32. TU : FF 39. Konseling : MM
33. Bendahara : GG
Keterangan: Pemberlakuan surat keputusan maupun standar operasional

prosedur ditetapkan selambat-lambatnya 1 April 2019.
B. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Tokorondo yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
Tokorondo. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Tokorondo dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau
dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkannama Kepala
PUSKESMAS TOKORONDO),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
15
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
16
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai / Surat Keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap dan NIP pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tokorondo ditanda tangani
oleh Kepala Puskesmas Tokorondo, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas Tokorondo
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Tokorondo tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Tokorondo hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
17
2. Untuk format judul SK Times New Roman 12 di bold huruf besar semua,sesuai
contoh di atas, jarak antara garis dan judul enter 2x, paragraf jarak antara
menimbang dan mengingat menggunakan after 6 spasi 1,5, dan jarak antara
mengingat dan memutuskan enter 2x, memutuskan menggunakan huruf besar
semua, poin penetapan dalam memutuskan dibuat dengan urutan: Kesatu,
Kedua dan seterusnya(dengan huruf kecil), menimbang,mengingat,menetapkan
(dengan huruf kecil), jarak antara tulisan ditetapkan dan poin urutan penetapan
enter 3x , ditetapkan dan pada tanggal dan kepala Puskesmas spasi 1, tulisan
Kepala Puskesmas Tokorondo dan nama kepala Puskesmas enter 3x.
C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu danPencapaian Sasaran
18
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
19
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
20
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Daftar Pustaka
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
KesehatanKabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmasmelakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
21
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencanastrategis Kementerian
Kesehatan, DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
22
Bab III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenispelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanandan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukungdan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program- program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
23
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator - indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target - target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
24
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas.
25
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan
RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan.
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dandukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk
Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-
data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
26
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Permenkes 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas.
27
F. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
Puskesmas Tokorondo menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan
sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas Tokorondo untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Tokorondo tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Tokorondo
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu,maka Puskesmas Tokorondo dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah,Tata Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
28
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
29
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
Bab II Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
Bab IV Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
30
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VIIPenutup
Daftar Pustaka
31
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Tokorondo, dapat dibuat
sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas
Tokorondo yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas Tokorondo. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain : Program Pengembangan Sumber Daya
Manusia (SDM), Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien,
Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas
tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-
tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten Poso atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
32
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam
proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan
yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
33
kurangdari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
34
H. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu prosesyang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-
lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakandi UU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g.Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokolklinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
35
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap
lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas Tokorondo ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional
“(SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun
dalam undang-undang Kesehatanlebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Tokorondo ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
36
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun ti
dak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Contoh Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas
Farni Ukmadjasari, S.Kep. Ns
Tokorondo NIP 19840420 200801 2 008
b)Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
37
2) Contoh Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas

Tokorondo adalah dengan contoh sebagai berikut :
PELAKSANAAN SURVEI
KEBUTUHAN DAN KEPUASAN
PELANGGAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas
Farni Ukmadjasari, S.Kep. Ns
Tokorondo NIP 19840420 200801 2 008
38
 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama Puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan tanda tangan kepala
Puskesmas.
b) Logo kabupaten dan lambang Puskesmas baik surat keputusan maupun SOP
berdiameter 2,5 cm.
c) Tulisan judul SOP Times New Roman 14 bold, spasi judul 1,5 cm, panjang kotak 8
cm.
d) Kotak logo kabupaten lebar 3 cm, logo Puskesmas lebar 5,5 cm.
e) Nomor dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, dan halaman spasi 1,5 lebar 6,5 cm,
Times New Roman 12 cm.
f) Tulisan SOP Times New Roman 12 bold, lebar kotak 1,5 cm.
g) Penulisan Puskesmas Tokorondo lebar 3 cm, panjang enter 2 kali, penulisannya
Times New Roman 12.
h) Penulisan Kepala Puskesmas Times New Roman 12, dan penulisan NIP Times New
Roman 12.
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen
SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu),
unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
f. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah, dan lambang Puskesmas.
. c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas Tokorondo
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh: dokumen
baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi
dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
39
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya
pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir:5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala dan nama dan gelarnya
serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas Tokorondo yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Tokorondo No 005/2017 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadidua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkankegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan,hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
40
(2) Diagram alir mikro, menunjukkanrincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 Awal Kegiatan
 Akhir Kegiatan
 Simbol Keputusan
 Penghubung
 Dokumen
 Arsip
g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP
yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
g. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas Tokorondo hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja
dalam penyusunan SOP.
41
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadapSOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalamSOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
(1) Gambarkan fl ow-chart dari prosedur tersebut,
42
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah

kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Σ Ya
x 100 %
Compliance rate (CR)= Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
•Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
c) Peraturan Kepala Puskesmas Tokorondo tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Tokorondo
I. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.Tujuan Pengendalian Dokumen adalah
43
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengiden fikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah adadi FKTP. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama
dan Tempat Praktek Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi
FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan perlahan.
44
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
c. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh m mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP
sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi
di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen penggan serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
45
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah dak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata
Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata
naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan foto copy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
46
Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
J. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapaidi dalam kegiatan Puskesmas Tokorondo
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifiasi dan dapat diakses
kembali.
47
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas Tokorondo, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
Tokorondo diharapkan dapat membantu Puskesmas Tokorondo dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Tokorondo, Juli 2019

Kepala Puskesmas Tokorondo
FARNI UKMADJASARI, S.Kep. Ns

NIP. 19840420 200801 2 008
48
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan Tahun 2017.
2. Permenpan No. 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan.
3. Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Permenkes No. 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 54 Tahun 2019 Tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah.
6. Perda No. 13 Tahun 2016 Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Poso Tahun 2016 Nomor 13 Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Poso Nomor 7011);
7. Perbup No. 10 Tahun 2010 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Poso.
49
Contoh Surat

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
N o m o r : 440/No.Agenda/kode surat/ Pkm-Tkd/Bulan/Tahun

Lamp. :-
Perihal : ………………………………………
Kepada
Yth ……………………
di
Tempat
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
Demikian
…………………………………………………………………………………………………
……………………
Tokorondo, ……………….2019
Farni Ukmadjasari, S.Kep.Ns

NIP.19840420 200801 2 008
50
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TOKORONDO
NOMER 800 / .. .. / SKep/ Pkm – Tkd / bulan / tahun
TENTANG
.......................................................................
......................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS TOKORONDO
Menimbang : a. bahwa ..............................................................................................

........................................................................................................;
b. bahwa .............................................................................................
........................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................................;

........................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah .....................................................................
........................................................................................................;
3. dan seterusnya;
51
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : .Judul
KESATU : .........................................................................................................
KEDUA : .........................................................................................................
KETIGA : .........................................................................................................
Ditetapkan di : Tokorondo
Pada Tanggal : 2019

NIP.19840420 200801 2 008
52
FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
53
Contoh SOP
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas Farni Ukmadjasari, S.Kep.Ns
TTD Ka Puskesmas
Tokorondo Nip. 19840420 200801 2 008
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK. Kepala Puskesmas
4. Referensi
5. Prosedur /
Langkah
langkah
6. Bagan Alir
7. Hal hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Poli / BP Umum
2. Poli / BP Gigi
3. Rawat Inap
4. Imunisasi
5. Ruang KIA, KB
6. Puskesmas Pembantu
9. Dokumen 1. Rekam Medis

Terkait Catatan Tindakan
10. Rekaman
No Yg diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis
diberlakukan
Perubahan
54
Contoh Kerangka Acuan
Contoh Kerangka Acuan

Program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
UPT Puskesmas Tokorondo
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusu
IV. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan 1. Penyuluhan
mulut ibu hamil 2. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Mulut
3. Rujukan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran
No Kegiatan Pelaksanaan Program Lintas program Lintas sector Ket.

Pokok UKGM terkait terkait
A Pemeriksaan 1. Menyusun rencana Program KIA 1. Kader Sum
Kesehatan 2. Koordinasi dengan - Menyusun Mengkoor ber
Gigi dan mulut LP/LS jadwal dinir pem
ibu hamil 3. Menentukan Tempat kegiatan ada bumil biay
dan waktu pemeriksaan diperiksa aan
Pelaksanaan kegiatan kes. Gigi & kesehatan BO
4. Menyiapkan Form mulut bagi gigi dan K
laporan & rujukan ibu hamil mulut KIA
5. Menyiapkan bahan pada saat Memanta
penyuluhan pelaksanaan u
6. Menyiapkan alat kelas bumil kesehatan
pemeriksaan kes gigi gigi &
& mulut mulut
7. Membuat laporan bumil
kegiatan
55
Contoh Resep Obat

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
Poli : Tgl :
Nama Dokter :
R/
Pro : ……………………………………………………………………..
Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………….
Status : …………………………………………………………………….
No : …………………………………………………………………….
(Untuk Lingkungan Puskesmas Tokorondo)
56
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
STATUS RAWAT JALAN

PUSKESMAS TOKORONDO
NO RM - -
Nama Pasien : Tanggal Lahir :
Laki-laki Perempuan No. Telepon :
Agama : Pekerjaan : Jaminan Kesehatan
Umum BPJS SKTM
Status Perkawinan : Kewarganegaraan :
Hari/Tgl S O A P Paraf
57
Riwayat Penyakit Sebelumnya

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
Tempat, Tanggal- Bulan dan Tahun
Yth. ......................................
..............................................
..............................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
58
Nama Nama
NIP. NIP.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /S.T/PKM.TKD/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Farni Ukmadjasari, S.Kep.,Ns

NIP : 19840420 200801 2 008
Pangkat / Gol : Penata Muda tingkat I,III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Tokorondo
Menugaskan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Untuk Mengikuti kegiatan sebagai ………………………………………. Yang
akan dilaksanakan pada Hari …….. s/d …….., ……2019 bertempat di
……………………………………………………………..
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Puskesmas Tokorondo

Pada Tanggal : ………………… 2019

Kec.Poso Pesisir
59 Farni Ukmadjasari,S.Kep.,Ns
Nip.19840420 200801 2 008
KARTU DISPOSISI
Tanggal Penyelesaian
Dari : ..........................................................................................................
Perihal : ..........................................................................................................
.........................................................................................................
Tgl Surat : ...........................................................................................................
No Surat : ...........................................................................................................
Instruksi/Informasi : Diteruskan Kepada :
1. .....................................................................
2. .....................................................................
Mengetahui

Kec.Poso Pesisir
Farni Ukmadjasari,S.Kep.,Ns
Penata Muda Tingkat I,III/b
Nip.19840420 200801 2 008
60
3. .....................................................................
4. .....................................................................

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Nama Kegiatan :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
NO NAMA JABATAN TTD
61
1
Tokorondo, 2019

Nip. 19840420 200801 2 008

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN
Nomor : 800/ / S.Ket / Pkm.Tkd /2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Tokorondo Kecamatan Poso
Pesisir menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
62
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan di Puskesmas Tokorondo pada tanggal ……………

2019, benar bahwa yang bersangkutan dalam keadaan hamil dengan usia kehamilan 38
minggu dan taksiran persalinan …………………….2019.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Puskesmas Tokorondo

Pada Tanggal : ………………… 2019

Kec.Poso Pesisir
Farni Ukmadjasari,S.Kep.,Ns
Nip.19840420 200801 2 008

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / /PKM.TKD/ 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Farni Ukmadjasari, S.Kep., Ners
Nip : 19840420
200801 2 008
Pangkat/ gol : Penata muda Tkt 1, III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Tokorondo
Menerangkan bahwa pegawai
Nama :
NIP :
Jabatan :
63
Tempat Tugas :
Benar Telah melaksanakan tugas sebagai dokter di Puskesmas Tokorondo dengan
baik pada bulan ……… tahun 2019 selama ……. hari kerja dengan keterangan sebagai berikut :
Sakit : …… Hari
Izin : …… Hari
Alpa : …… Hari
Tugas luar : …… Hari
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya,

mengingat sumpah jabatan. Apabila di kemudian hari Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara maka Saya bersedia mengganti kerugian
tersebut.
DIBUAT DI : TOKORONDO
PADA TANGGAL :…………. 2019
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS TOKORONDO
KAB. POSO KEC. POSO PESISIR
SURAT PENGANTAR RUJUKAN

dr. N. Taufan Karwur Farni Ukmadjasari, S.Kep., Ners
NIP. 19670527 199803 1 005 NIP. 19840420 200801 2 008
BPJS SKTM UMUM
Kepada Yth,
Kepala TU PKM Tokorondo
Di-
Tempat
Tolong dibuat Surat Rujukan Kepada :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa Sementara :
Nomor :
Keterangan :
64
Tokorondo, ………………… 2019
Dokter Pemeriksa
…………………………..
Nip/NRPTT
FORMULIR RUJUKAN INTERNAL
Kepada
Yth, Petugas Poli ……………..
Mohon Penatalaksanaan Untuk Pasien :
Nama :
TTL :
Alamat :
Diagnosis :
Poli yang Merujuk :
Kebutuhan Pasien :
Atas Kerja samanya diucapkan banyak terima kasih.
Tokorondo, ………………… 2019

65 Pemeriksa
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 800 / / S.Ket / Pkm.Tkd / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Tokorondo Kecamatan Poso
Nama :
Umur :
66
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Lingkar Perut :
Tensi Darah :
Golongan Darah :
Buta warna :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Benar yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk digunakan seperlunya.
Tokorondo, ……………… 2019
Dokter Yang
PEMERINTAH KABUPATEN POSO Memeriksa
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
dr. Ika Dewi Lestari
Nip. 19890106 201903 2 009
SURAT KETERANGAN LAHIR
Nomor : 800/ / S.Ket / Pkm. Tkd /2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Puskesmas Tokorondo Kecamatan Poso
Pesisir menerangkan bahwa : Pada Hari ini Selasa, tanggal …………..2019, Pukul …... Wita
telah lahir seorang bayi …………. di Puskesmas Tokorondo.
Yang diberi nama :
67
……………………………
Berat lahir :
Panjang Badan :
Nama Ibu : Umur :
Pekerjaan :
No. KTP :
Nama Ayah : Umur :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bahwa benar yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tokorondo, 2019
Puskesmas Tokorondo
Kec.Poso Pesisir
Farni Ukmadjasari, S.Kep

Nip 19840420 200801 2 008

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
68
SURAT KETERANGAN HAMIL
Nomor : 800/ / S.KET / PKM- TKD /2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Puskesmas Tokorondo Kecamatan Poso
Nama : Ny. Marwany, SKM
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kelurahan Tabalu Kec. Poso Pesisir
Bahwa benar yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tokorondo, 2019
Puskesmas Tokorondo
Kec.Poso Pesisir
69 Farni Ukmadjasari, S.Kep

Nip 19840420 200801 2 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
SURAT IZIN BEPERGIAN
Nomor : 800/ / S.Ket / Pkm.Tkd / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini,, Kepala Puskesmas Tokorondo Kec. Poso Pesisir,
menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Kebangsaan :
Alamat :
Pekerjaan :
Tujuan :
Maksud :
70
Lamanya :
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tokorondo Tokorondo, ………………2019
Kec.Poso Pesisir Yang Bersangkutan
Farni Ukmadjasari, S. Kep.,Ns ……………………………..

Nip. 19840420 200801 2 008
Catatan :
Berangkat Tanggal :
Tiba Kembali di poso Tanggal :
Alamat yang Bersangkutan :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 800/ /S.Ket/ Pkm.Tkd / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Tokorondo Kecamatan Poso
Nama :
Umur :
71
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa benar yang bersangkutan telah berobat di Puskesmas Tokorondo, pada tanggal
………………. 2019 dan dianjurkan istirahat selama 3 ( Tiga ) Hari Sejak tanggal …s/d …
2019.
Dengan Diagnosa : …………………
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tokorondo, ………………….. 2019

Dokter Pemeriksa Puskesmas Tokorondo

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
dr. Ika Dewi Lestari
Nip. 19890106 201903 2 009
Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga

Surat Rujukan Peserta
No. Rujukan : 800 / 07.193 / SRJ / Pkm.Tkd / 2019

Puskesmas/Dokter Keluarga : Tokorondo Kode PPK :
Kabupaten/Kota : Poso Kode dati II :
Kepada Yth TS dr. Poli : Poli Interna

DI RSUD : Poso
72
Mohon Pemeriksaaan dan Penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Ny. Jumrah Umur : 44 Thn

73
RESUME MEDIS
KONDISI KELUHAN PELAYANAN DAN TERAPI TANDA TANGAN

TANGGAL
PASIEN YANG DIBERIKAN DOKTER PASIEN
TD :
Respirasi :
Nadi :
BB :
TB :
74
75

Tata Naska

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naska

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan

Bab II. Dokumentasi Akreditasi Puskesmas Tokorondo .................................................. 4

Bab III. Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Tokorondo .................................. 7

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Akreditasi

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Tokorondo perlu

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

Keterangan pada kop surat keputusan: KOP surat keputusan

Surat Keputusan : SKep

Surat Keterangan : SKet

Surat Edaran : SEd

Surat Undangan : Und

Standar Operasional Prosedur : SOP

3. Upaya Kesehatan Perorangan kode : C

e. Kode Unit Kerja

2. Poli Umum :B 15. Malaria :O

3. KIA/KB :C 16. Filariasis :P

5. Poli Gigi :E 18. Kusta :R

6. Apotik :F 19. HIV/AIDS :S

7. Gizi :G 20. Diare :T

8. Kesling :H 21. Kes.Kerja :U

9. Promkes :I 22. Kes.Jiwa :V

10. Imunisasi :J 23.: ISPA

11. PTM :K 24.: PHN

12. Lansia :L 25. UKS :Y

13. Rabies :M 26. Mata Telinga :Z

Keterangan: Pemberlakuan surat keputusan maupun standar operasional

3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

d. Format Panduan Pelayanan

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

SOP Tanggal Terbit :

5. Prosedur/ Langkah- langkah

6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)

Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas

SOP Tanggal Terbit :

f. Petunjuk Pengisian SOP

f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah

2) Evaluasi isi SOP

I. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

Tokorondo, Juli 2019

FARNI UKMADJASARI, S.Kep. Ns

1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

N o m o r : 440/No.Agenda/kode surat/ Pkm-Tkd/Bulan/Tahun

Kepala Puskesmas Tokorondo

Farni Ukmadjasari, S.Kep.Ns

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TOKORONDO

NOMER 800 / .. .. / SKep/ Pkm – Tkd / bulan / tahun

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TOKORONDO

Menimbang : a. bahwa ..............................................................................................

Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................................;

Pada Tanggal : 2019

Kepala Puskesmas Tokorondo

Farni Ukmadjasari, S.Kep.Ns

BAB II STANDAR KETENAGAAN

BAB III STANDAR FASILITAS

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN