1.2.5 Ep 2 Tata Naskah Gonta

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Tata Naskah UPTD Kesehatan
Puskesmas Gondangwetan.Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh
pendamping maupun pelaksana akreditasi FKTP.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembukaan pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan

melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan
harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi contoh-
contoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terimakasih dan apresiasi
kepada semuapihak yangterlibatdalam proses penyusunan Pedoman Tata Naskah UPTD
Kesehatan Puskesmas Gondangwetan. Semoga dengan digunakannya buku ini dapat
mempermudah pembaca dalam menyiapkan dokumen akreditasi FKTP.
Pasuruan, 03 Januari 2018

Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Gondangwetan
dr. PERTIWI EKARWATI

NIP. 196509152007012015
Pedoman Tata Naskah UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan i

DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR................................................................................................... i
DAFTARISI.................................................................................................................. ii
Bab I. 5
A. Latar Belakang............................................................................................
Pendahuluan...................................................................................................... 5
B. Maksud dan Tujuan .................................................................................... 6
C. Sasaran ...................................................................................................... 6
D. Azas........................................................................................................... 6
E. Ruang Lingkup............................................................................................. 7
F. Pengertian Umum .................................................................................................. 7
Bab II. Jenis Dokumentasi Akreditasi FKTP ...................................................................... 9
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber ............................................................. 9
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP ................................................................... 9
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan ......................................................... 10
Bab III. Penyusunan Dokumen Akreditasi ......................................................................... 12
A. Kebijakan ............................................................................................................. 12
B. Manual Mutu ...................................................................................................... 14
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................. 17
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan ........................................ 22
E. Pedoman / Panduan............................................................................................... 25
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan........................................... 27
G. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................. 31
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP .................................................... 37
I. Rekam Implementasi .......................................................................................... 40
J. Aturan Penyusunan Tata Naskah..................................................................... 41
K. Penyusunan Dokumen Akreditasi............................................................. 44
Bab IV. Penutup.......................................................................................................................... 48
Lampiran :ContohKerangka acuan.......................................................................................... 49
Contoh Surat Keputusan......................................................................................... 52
Contoh Pedoman...................................................................................................... 55
Contoh Standar Operasional Prosedur........................................................... 65
Contoh format undangan................................................................................ 67
Contoh format daftar hadir............................................................................. 68
Contoh format notulen................................................................................... 69
Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 4

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsure penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi
akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari
salah satu persyaratan Akreditasi FKTP. Dengan adanya system dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama
dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Pedoman ini disusun dengan mengacu pada Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah, Peraturan Bupati Nomor 19 tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten dan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tahun 2017.
Keterpaduan tata naskah sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas umum pemerintahan dan
pembangunan dalam bidang kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk
itu diperlukan Pedoman Tata Naskah sebagai pedoman atau acuan dalam melakukan
tatalaksana pemerintahan di lingkungan UPTD Kesehatan Puskesmas
Gondangwetan.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,Pedoman,
Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentinganAkreditasi FKTP memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi FKTP.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan
ini adalah digunakan sebagai acuan bagi para pejabat dan pegawai di lingkungan
UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan dalam menyusun tata naskah yg
sesuai dengan standar, sehingga dicapai kesamaan pengertian dalam
penatalaksanaan sistem pendokumentasian.
2. Tujuan
a. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan UPTD Kesehatan Puskesmas
Gondangwetan;
b. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah puskesmas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
c. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
d. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di FKTP dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
e. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada FKTP,
f. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
FKTP,
C. SASARAN
a. Kepala FKTP, penanggungjawab upaya, pelaksana dan Tim Mutu/
Akreditasi FKTP
b. Pendamping dan surveior akreditasi FKTP
D. AZAS
Pedoman Tata Naskah puskesmas ini disusun berdasarkan asas sebagai berikut.
1. Efektif dan Efisien

Penyelenggaraan tata naskah puskesmas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2.Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3.Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah puskesmas dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4.Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah puskesmas dilakukan dalam satu kesatuan
sistem administrasi umum.
5.Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran
dalam redaksional, prosedural, dan distribusi.
6.Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak, pemberkasan,kearsipan,dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Kesehatan Puskesmas
Gondangwetan ini meliputi peraturan tentang prinsip, tata naskah, jenis, format,
prosedur, sistem penomoran, dan pendistribusian dokumen di UPTD Kesehatan
Puskesmas Gondangwetan, serta identitas unit kerja.
F.PENGERTIAN UMUM
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Akreditasi adalah pengakuan terhadap suatu lembaga yang diberikan oleh badan
yang berwenang setelah dinilai bahwa lembaga itu memenuhi syarat kebakuan atau
kriteria tertentu.
2. Bahasa Indonesia yang baik dan benar adalah bahasa Indonesia yang digunakan
sesuai dengan konteks situasinya dan sekaligus sesuai pula dengan kaidahnya.
Kaidah bahasa baku meliputi tata tulis (ejaan), tata bentukan kata dan pilihan kata,
tata kalimat, maupun tata paragraph.
3. Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara bertindak
(tentang pemerintahan, organisasi, dsb); pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip, atau
maksud sebagai garis pedoman untuk manajeman dalam usaha mencapai sasaran;
garis haluan.
4. Identitas unit kerja adalah kode yang menunjukan nama unit kerja dilingkungan
UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan, yang susunannya mengacu pada
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
5. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan cap dinas.
6. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan (hanya mengatur sesuai
ketentuan).
7. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, atau hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb)
untuk menetukan atau melaksanakan sesuatu.
8. Prosedur adalah tahap kegiatana untuk menyelesaikan suatu aktivitas, atau metode
langkah demi langkah secara pasti dalam memecahkan suatu masalah.
9. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, atau
langkah yang benar dan terbaik berdasarkan kesepakatan bersama dalam
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh fasilitas
pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.

BAB II
TATA NASKAH DOKUMEN
A. Prinsip Penyusunan Dokumen

Penyusunan dokumen memperhatikan prinsip :
1. SEDERHANA : Tidak berbelit, jelas, teliti, tepat, akurat, singkat , lengkap
2. TERAPAN : Tidak teoritis (nice to know), Logis dan meyakinkan, Praktis
tetapi tetap ilmiah dan disusun mengikuti aturan yang berlaku, serta sudah biasa
dilaksanakan di lapangan
B. Jenis Dokumen
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, system penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
(untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang
ditetapkan oleh Kepala FKTP. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan
dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
1. Dokumen Induk
Dokumen Asli yang telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap
unit/pelaksana,terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidensil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen
ini adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”.
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1. Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiapUKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (buku tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/
panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis
yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
a. Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan: Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan
“b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut, Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
angkatannya sederajat atau lebih tinggi, kata “mengingat” diletakkan
dibagian kiri sejajar kata menimbang,
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma ( , )
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum- diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama, gelar dan NIP.
7. Harus dibubuhi dengan stampel puskesmas
8. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
2. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
9. Penulisan kebijakan memenuhi aturan sebagai berikut :
 Huruf menggunakan tulisan jenis Bookman Old Style
 Ukuran huruf 12
 Spasi 1 – 1,5
 Kertas A4
 Batas ATAS : 2 cm , batas BAWAH 2 cm, batas KIRI 2,5 cm, batas KANAN
2 cm
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/ Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai dictum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten kedalam
maupun keluar tentang system manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
1. Kata Pengantar
2. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilahdan definisi
3. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
4. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perncanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manjemen mutu/ Penanggung Jawab manajemen mutu
G. Komunikasi Internal
5. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Output Tinjauan Manajemen
6. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
7. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, aksesdan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Idenfi kasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatanpasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
8. Penutup
Lampiran (jika ada)
Penulisan naskah manual mutu memenuhi aturan sebagai berikut :
 Huruf menggunakan tulisan jenis Times New Roman
 Ukuran huruf 12
 Spasi 1 – 1,5
 Kertas A4
 Batas ATAS : 2 cm , batas BAWAH 2 cm, batas KIRI 2,5 cm, batas
KANAN 2 cm
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan
BAB II GAMBARAN PELAYANAN UPTD KESEHATAN PUSKESMAS
GONDANGWETAN
2.1 Tugas, Fungsi dan Struktur Organisasi
2.2 Sumber Daya UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan
2.3 Kinerja Pelayanan UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan
2.4 Tantangan dan peluang Pengembangan Pelayanan
BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI
3.1 Identifikasi Permasalahan berdasarkan Tugas dan Fungsi Pelayanan

SKPD
3.2 Telaahan Visi, Misi dan Program Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah Terpilih
3.3 Telaahan Renstra K/L dan Renstra Provinsi / Kabupaten/Kota
3.4 Telaahan Rencana Tata Ruang Wilayah dan kajian Lingkungan

Hidup Strategis
3.5 Penentuan Isu-isu Strategis
BAB IV VISI, MISI, TUJUAN, SASARAN, STRATEGI DAN KEBIJAKAN

4.1 Visi dan Misi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan
4.2 Tujuan dan sasaran Jangka Menengah UPTD Kesehatan Puskesmas
Gondangwetan Strategi dan kebijakan
BAB V RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN, INDIKATOR KINRJA,
KELOMPOK SASARAN DAN PENDANAAN INDIKATIF
5.1 Rencana, Program dan kegiatan
5.2 Indikator kinerja
BAB VI INDIKATOR KINERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS
GONDANGWETAN YANG MENGACU PADA TUJUAN DAN
SASARAN RPJMD
BAB VII PENUTUP

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada Tiap-Tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam
mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi denganstandar kinerja untuk Tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja:diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada Tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk Tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiaptahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Penulisan naskah manual mutu memenuhi aturan sebagai berikut :
 Ukuran huruf 12
 Spasi 1 – 1,5
 Kertas A4
KANAN 2 cm

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) Tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan
RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun
berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan

politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan
dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
3. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk
Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-
data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
c. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,

pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) TIngkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) Tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.
Penulisan naskah Perencanaan Tingkat Puskesma memenuhi aturan sebagai
berikut :
 Ukuran huruf 12
 Spasi 1 – 1,5
 Kertas A4
KANAN 2 cm

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan KualifikasiPersonil
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan

3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Sasaran Pedoman
1.4 Ruang Lingkup Pedoman
1.5 Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2.1 KualifikasiSumber Daya Manusia
2.2 DistribusiKetenagaan
2.3 JadwalKegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 StandarFasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 LangkahKegiatan
BAB V LOGISTIK
BABVI KESELAMATANSASARANKEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha
FKTP.
 Format penulisan seperti contoh pada lampiran
 Ukuran huruf 12
 Spasi 1 – 1,5
 Kertas A4
KANAN 2 cm
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar
Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai,dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai
berikut:
I.Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
1.1 Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

1.2 Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
II.Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
2.1 Tahapan Kegiatan
Tahapan kegiatan adalah uraian kegiatan yang akan dilaksanakan secara rinci.
2.2. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interprestasi/ tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable: dapat diukur secara obyektif baik bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable: dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting,
dan harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran,
hasil, manfaat, dan dampak serta proses
4) Relevan/Realistik: Inikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang
berlaku
III. Jadwal kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan.
IV. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun

waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuatlaporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis didalamkerangkaacuanadalah carabagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
Penulisan naskah Kerangka Acuan Program / Kegiatan memenuhi aturan
sebagai berikut :
 Ukuran huruf 12
 Spasi 1 – 1,5
 Kertas A4
KANAN 2 cm
G. Standar operasional prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi,bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja,sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/ unit/ profesi,sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih

dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,bukukan dan tindak-
lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan diUU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa IstilahProsedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol
klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam
pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional
Prosedur“ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 80
tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar Prosedur
Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan
sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah“Format” SOP yang digunakan dalam satu institusiharus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya,nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Judul
No. Dokumen :
SOP No. :
Revisi
TanggalTerbit :
Logo Pemda Halaman :
Nama Ttd Ka Puskesmas Nama Ka Puskesmas

Puskesmas NIP
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya

SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2.Tujuan •P
3.Kebijakan enjelasan:
4.Referensi
5.Langkah
6. Diagram alir
7.Unit terkait
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, langkah-langkah,
dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
Contoh : SOP/C/IX/UKP/43
e) No.Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A,dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan
angka,misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor1,dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal

diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multipersepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Langkah-langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6) Diagram Alir
7) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
g. Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting,karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

3) Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa,dimana,kapan,dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas,dan mudah dilaksanakan.
Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi
harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/checklist:
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan,untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,

4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftartilik,
7) Standarisasi daftartilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Yax 100 %

ΣYa+Tidak
2) Evaluasi isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilitas.
i) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
j) Penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) memenuhi aturan sebagai
berikut:
 Ukuran huruf 12
 Spasi 1 – 1,5
 Kertas A4
KANAN 2 cm

H. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP
Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggungjawab UKM dan UKP
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan dokumen
adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpeng tindih dokumen antar unit
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP,bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala FKTP menunjuk

salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali
Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bias menggunakan garis miring atau dengan system
digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut
agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP

atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam pedoman/ tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus
rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga diunit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP
dikelompokan masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk

mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan,perlindungan,pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/
rekamimplementasi harus dapatterbaca,segeradapatteridentifikasi dandapat diakses
kembali.
3. Bukti rekam implementasi bisa berupa undangan, daftar hadir, foto kegiatan dan
notulen.
4. Format undangan, daftar hadir foto dan notulen tercantum pada lampiran
5. Untuk penulisan bisa menyesuaikan dengan aturan :
 Ukuran huruf 12
 Spasi 1 – 1,5
 Kertas A4
 Batas Atas : 2 cm, batas BAWAH 2 cm, batas KIRI 2,5 cm, batas KANAN
2 cm
J. Aturan Penyusunan Tata Naskah

a) Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas,
padat, dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya
perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah harus tercermin ketelitian dan kecermatan,
dilihatdari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian
sangat membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan
putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah harus menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar
(Bahasa formal,efektif,singkat,padat,dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan

Naskah harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan
meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan
bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi Naskah Dinas.
b) Penulisan nama pejabat
Nama pejabat / Kepala Puskesmas ditulis dengan huruf kapital disertai gelar.
Penulisan nomor induk pegawai (NIP) ditulis tanpa menggunakan spasi.
c) Penulisan KOP
Untuk penulisan kop isinya memuat nama instansi, nama FKTP, alamat, no telpon
dan alamat email. Pengaturan penulisan adalah sebagai berikut :
 Untuk logo yang ada pada kop, untuk surat keputusan memuat logo kabupaten
sedangkan untuk naskah yang lain berisi logo kabupaten dan logo puskesmas. Logo
di cetak warna
 Jenis tulisan pada Surat Keputusan menggunakan huruf Bookman Old Style
sedangkan pada dokumen / naskah lain menggunakan Times New Roman
 Ukuran huruf dengan ketentuan sebagai berikut :
Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN dan DINAS
KESEHATAN ditulis dengan huruf capital ukuran 12 di BOLD
Tulisan UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN ditulis
dengan huruf capital ukuran 14 di BOLD
Tulisan alamat…dst ditulis dengan huruf kapital pada awal kata dengan ukuran 11
 Spasi 1,15
 Garis bawah pada kop bentuk ketebalan 3 pt
 Jarak dari tepi atas kertas 2 cm

d) Ketentuan Jarak Spasi
1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.

2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah satu
spasi.
3. Jarak antara judul dan sub judul adalah dua spasi.
4. Jarak antara sub judul dan uraian adalah 3 spasi.
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan
estetika,dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
e) Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Times New Roman dengan
ukuran12,sedangkan naskah dinas untuk kebijakan pengaturan diatur dengan ketentuan
huruf jenis Bookman Old Style ukuran 12.
f) Ruang Tanda Tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama instansi.
1. Ruang tandatangan ditempatkan disebelah kanan bawah setelah baris kalimat
terakhir.
2. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
3. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya tiga spasi.
4. Nama pejabat ditulis denganhuruf kapital.
5. Jarak ruang antara tandatangan dan tepi kanan kertas adalah+3cm, sedangkan
untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
g) Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.Oleh karena
itu,perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari
tepi atas kertas
2. Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas
3. Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 2,5cm dari tepi kiri kertas;
batas ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi

untuk kepentingan penyimpanan dalam ordner/snelhechter tidak berakibat
hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada naskah dinas
4. Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan : Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
h) Kertas
1. Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS 70gram.
2. Naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama menggunakan
kertas jenis HVS lebih dari 80gram atau kertas jenis lain yang memiliki nilai
keasaman tertentu serendah-rendahnya harus menggunakan kertas dengan nilai
keasaman(PH) 7.
3. Surat Dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik
whitebond.
4. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah A4 yang berukuran
297x210mm (81/4.x113/4 inci).
K. Penyusunan Dokumen Akreditasi

1. Identifikasi Dokumen Akreditasi
a. Setiap dokumen akreditasi yang diterbitkan harus memuat sedikitnya : judul,

nomor dokumen, status revisi, tanggal terbit dan kolom pengesahan.
b. Dokumen akreditasi yang dijadikan acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
didistribusikan kepada pihak terkait adalah dokumen akreditasi yang
digandakan dari dokumen Master yang diidentifikasi dengan kesamaan
tanggal terbit dan nomor revisi.
2. Penomoran dan Pengesahan Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi yang diterbitkan diberi kode dan nomor sesuai dengan Tabel
Kode Dokumen dan Tabel Sistem Penomoran Dokumen. Untuk lebih jelasnya,
dapat dilihat di Tabel Kode Dokumen dan Tabel Sistem Penomoran Dokumen
bawah ini.
TABEL KODE DOKUMEN

KETERANGAN KODE
Manual Mutu MM
Pedoman/ Panduan PDM
Kerangka Acuan KA
Surat Keputusan SK
Standar Operasional Prosedur SOP
TABEL SISTEM PENOMORAN DOKUMEN
KETERANGAN CONTOH
XX/TT/UU/YY/ZZ
XX:Jenis Dokumen MM : Manual Mutu SK : Surat Keputusan

PDM:Pedoman/ SOP:Standar Operasional
Panduan Prosedur
KA : Kerangka Acuan
TT: Kode Pokja A : Pokja I B : Pokja II C : Pokja III
UU: Nomor Bab I : Bab I IV : Bab IV VII : Bab VII

II : Bab II V : Bab V VIII : Bab VIII
III : Bab III VI : Bab VI IX : Bab IX
YY:Pokja/Unit ADMEN Tata Usaha Laboratorium

Kerja UKM Poli Umum Loket
UKP Poli Gigi Apotek
KIA MTBS
KB Lansia
Rawat Inap Gizi
UGD dll
ZZ:Nomor 01,02,03, dst

Dokumen
Dokumen akreditasi yang diterbitkan harus mendapatkan pengesahan dari Kepala

Puskesmas.

3. Pendistribusian Dokumen Akreditasi
a. Dokumen akreditasi yang akan didistribusikan diberi stempel
“TERKENDALI, salinan nomor__ “, serta diberi nomor pemegang dokumen
pada cover dokumen.
b. Dokumen akreditasi yang terkendali didistribusikan kepada pihak/bagian terkait
yang berkepentingan dengan dokumen tersebut, dengan menyertakan Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali sebagai bukti penerimaan dan/atau penarikan.
c. Dokumen akreditasi yang diberikan kepada pihak lain yang berkepentingan
diberi stempel “TIDAK TERKENDALI“. Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali dicatat dalam Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Tim Mutu bertanggung jawab atas penerbitan dan pengendalian dokumen
akreditasi.
4. Dokumen Terkendali
Seluruh Dokumen akreditasi yang sifatnya internal dan terkendali, diarsip dalam
Daftar Induk Dokumen Terkendali.
5. Dokumen Eksternal
Dokumen dari luar yang digunakan sebagai dokumen acuan dalam pekerjaan, disimpan
dan dikendalikan oleh masing-masing bagian terkait dengan stempel“BERLAKU”.
Misalnya, seperti Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presiden,
Keputusan Menteri, Peraturan Daerah, dan sebagainya. Dokumen acuan tersebut dicatat
dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal, dikendalikan oleh Tim Mutu sedang hard
copynya disimpan oleh masing-masing bagian terkait.
6. Tinjauan dan Revisi Dokumen

a. Seluruh dokumen akreditasi yang terkendali dan digunakan dalam proses kerja
harus mutakhir (terkini). Tinjauan terhadap dokumen dilakukan sesuai kebutuhan
jika diperlukan revisi. Hasil tinjauan sama dengan yang tercatat dalam formulir
Riwayat Perubahan Dokumen.

b. Usulan revisi/perubahan terhadap dokumen diajukan oleh penanggung jawab bagian
dengan menggunakan formulir Permintaan Perubahan Dokumen.
c. Jika perubahan dokumen mempengaruhi bagian lain, harus dilakukan koordinasi
dengan pihak yang terkait dengan dokumen tersebut.
d. Tim Mutu dipimpin Penanggung Jawab Mutu mendiskusikan usulan perubahan
dengan bagian terkait. Perubahan yang bersifat redaksional atau tidak mengubah isi
tidak perlu dilakukan revisi.
e. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen disimpan Tim Mutu sebagai bukti
riwayat perubahan dokumen.
f. Dokumen yang telah direvisi disahkan kembali oleh Kepala Puskesmas, diberi
nomor revisi baru dan tanggal terbit baru oleh Tim Mutu
g. Dokumen yang telah direvisi tersebut kemudian didistribusikan ke bagian terkait
dan Tim Mutu menyertakan Daftar Distribusi Dokumen Terkendali yang telah
direvisi. Dokumen lama/kadaluarsa ditarik dari pemegangnya.
7. Dokumen Kedaluwarsa
a. Apabila dokumen revisi telah diberlakukan, dokumen yang kedaluwarsa/lama harus
ditarik dari peredaran (pemegangnya) dan dinyatakan tidak berlaku.
b. Penarikan dan pengawasan dokumen kedaluwarsa dilakukan oleh Tim Mutu.
c. Dokumen kedaluwarsa (asli/induk/master) diberi tanda
stempel“KEDALUWARSA“, dan disimpan oleh Tim Mutu sebagai arsip,
sedangkan dokumen kedaluwarsa lain (salinan) akan dimusnahkan.
8. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
Dokumen induk (asli) sistem manajemen mutu disimpan dan dipelihara oleh Tim Mutu.
Dokumen akreditasi (salinan) yang digunakan sebagai acuan/pedoman kerja disimpan di
masing-masing bagian.
Penyimpanan dan pengendalian dokumen/data akreditasi, berupa :
a. Ordner Dokumen
Dokumen/data akreditasi berupa hard copy, disimpan dalam Ordner Dokumen yang
diberi identitas no. salinan dan jabatan pemegang dokumen. Dokumen/data
akreditasi disimpan oleh masing-masing pemegang dokumen. Pengendaliannya
dilakukan oleh Tim Mutu dan penanggung jawab masing-masing Unit.
b. Media elektronik

Dokumen asli yang ada dalam media elektronik (komputer) disimpan dan
dipelihara oleh Tim Mutu. Semua dokumen/data akreditasi asli disimpan dalam
media elektronik misalnya : Hard disk komputer, disket, compact disk, dll. dan
dipelihara oleh Tim Mutu.
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “ TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

LAMPIRAN
Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN
Jl. Raya Gondangwetan 18 Pasuruan Jawa Timur 67174
Telp (0343) 443304 email: pkmgondangwetan2015@gmail.com
KERANGKA ACUAN PROGRAM ORIENTASI PEGAWAI BARU

Nomor: KA/A/II/ADM/01
I. Pendahuluan
Menurut Undang-Undang RI No.13 Tahun 2003 tentang ketenagakerjaan bab VI
pasal 31 dan 32 bahwa setiap tenaga kerja berhak dan mempunyai kesempatan untuk
memilih, mendapatkan atau pindah pekerjaan untuk mendapatkan penghasilan yang layak
serta penempatan tenaga kerja diarahkan untuk menempatkan tenaga kerja pada jabatan
yang sesuai dengan keahlian, keterampilan, bakat, minat dan kemampuan. Oleh karena
itu diperlukan orientasi pegawai sebagai salah satu bagian dalam penempatan pegawai
berdasar ilmu dan keahlian yang dimiliki serta pengenalan terhadap lingkungan kerja
yang baru.
I.1. Latar Belakang

Tuntutan masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu menjadi salah satu daya pacu FKTP untuk berlomba dalam pengakuan bagi
kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. Akreditasi FKTP merupakan pengakuan
yang diberikan oleh lembaga Independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh
menteri setelah memenuhi standar akreditasi yang berlaku berdasarkan rekomendasi
surveior pada survey akreditasi dilapangan.

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan
sistem dokumentasi dalam salah satu proses implementasi akreditasi FKTP dianggap
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi
FKTP. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Orientasi adalah upaya pelatihan dan pengembangan awal bagi para karyawan
baru yang akan mendapatkan informasi mengenai perusahaan, jabatan, dan kelompok
kerja. Orientasi terdiri dari dua jenis yaitu induksi dan sosialisasi. Induksi sendiri adalah
tahap awal dalam karyawan baru mempelajari apa yang akan dilakukan, dimana
meminta bantuan, ada peraturan dsb. Sosialisasi adalah proses yang berjangka lebih
panjang dimana karyawan baru mempelajari norma-norma sistem nilai,dan pola
perilaku yang diisyaratkan oleh organisasi dan kelompok. Orientasi dilaksanakan
karena semua pegawai baru membutuhkan waktu untuk dapat menyesuaikan diri atau
beradaptasi dengan lingkungan kerjanya yang baru. Orientasi pagawai baru adalah
proses pengenalan dan penyesuaian pegawai baru terhadap pekerjaan yang akan
dilakukan dan kondisi lingkungan pekerjaan yang akan dihadapi. Manfaat orientasi
mengurangi kecemasan, perasaan diasingkan dan kebimbangan pegawai, dalam waktu
singkat dapat merasa bagian dari organisasi serta mempercepat sosialisasi.
I.2. Tujuan
Tujuan Umum :
Kerangka Acuan Kegiatan ini dibuat untuk :
1. Pedoman pelaksanaan orientasi bagi karyawan baru guna menjaga mengenal
tata kerja dan lingkungan kerjanya.
2. Memberikan pemahaman dan pengenalan bagi para pegawai baru pada tugas
dan fungsi serta visi misi Puskesmas, agar pegawai dapat melaksanakan tugas
dan fungsinya serta mampu memberikan dukungan yang tepat kepada
pelaksanaan tugas pelayanan di Puskesmas.
Tujuan Khusus :

1. Mempercepat adaptasi sehingga pegawai baru bisa beradaptasi lebih cepat dan
lebih baik
2. Memberi kemudahan kepada pegawai baru untuk beradaptasi
3. Memberikan informasi kepegawaian dari tahap pekerjaan yang akan dijalani
II. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Kegiatan:
a. Menentukan materi orientasi
b. Menentukan proses pelaksanaan orientasi
c. Menentukan cara penilaian masa orientasi
d. Menentukan hasil dari pelaksanaan orientasi
e. Melaporkan hasil pelaksanaan orientasi
2. Sasaran : Karyawan Baru
3. Jadwal pelaksanaan : Setiap ada karyawan baru
III. Jadwal Kegiatan
Har
i ke Kegiatan Pelaksana
-
1. Perkenalan dengan Kepala puskesmas, dokter,

koordinator ruangan dan petugas lainnya
2. Mengetahui struktur organisasi dari struktur funsional dan

mekanisme kerja
3. Orientasi pembagian tugas dan uraian tugas
4. Pembelajaran protap-protap yang ada di unit terkait
5. Pemantapan orientasi hari ke 1 sampai hari ke 4
6. Menyaksikan dan mengikuti pelaksanaan tugas sehari-

hari di unit terkait
IV. Pelaporan, Monitoring dan Evaluasi

Evaluasi kegiatan dilakukan pada saat persiapan proses dan akhir kegiatan, dengan
pelaporan pelaksanaan program orientasi bagi karyawan baru.

Lampiran 2. Contoh Surat Keputusan
DINAS KESEHATAN
Jl. RayaGondangwetan 18 Pasuruan Jawa Timur 67174
KEPUTUSAN KEPALAUPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN

Nomor: 440/No Agenda…/424.072.27/tahun
TENTANG
PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN

DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan

kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsinya dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a,
b, dan c di atas, agar pelaksanaan pelayanan dapat
berdayaguna dan berhasil guna, perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Gondangwetan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2014 tentang Keperawatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

GONDANGWETAN TENTANG PENETAPAN JENIS-JENIS
PELAYANAN DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS
GONDANGWETAN.
Kesatu : Jenis-jenis pelayanan sebagaimana tercantum dalam

Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini
Kedua :
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Gondangwetan
pada tanggal : 10 Januari 2018

Puskesmas Gondangwetan,

NIP. 196509152007012015

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan
Nomor :440/……/424.072.27/tahun
Tanggal : 10 Januari 2018
JENIS-JENIS PELAYANAN
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN
A. Pelayanan Dasar Medis

- Pengobatan Umum
- Pemeriksaan Kesehatan Umum
- Rujukan Pasien
- Kegawat Daruratan
- Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji
B. Pelayanan KIA
- Pemeriksaan Ibu Hamil
- Pemeriksaan Ibu Nifas
- Pemeriksaan CPW
- Pemeriksaan Balita Sakit
- Rujukan Pasien
C. Pelayanan KB
- Suntik,Iud,Pil,Implan
- Efek Samping
- Konseling
- Rujukan
D. Pelayanan P2M
- Imunisasi Dasar Bayi
- Pemeriksaan Tb, Kusta
- Pelayanan Laborat


196509152007012015

Lampiran 3. Contoh Template Pedoman

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Gondangwetan 18 Pasuruan Jawa Timur 67174
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

Nomer : PDM/A/II/ADM/02
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Indonesia Sehat merupakan visi pembangunan nasional yang ingin dicapai melalui
pembangunan kesehatan dengan tujuan meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang
dilakukan secara berkelanjutan. Undang-Undang yang terkait dengan K3 yaitu UU Nomor
1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan UU Nomor 32 tentang Kesehatan Kerja,
dengan tujuan memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pekerja melalui
peningkatan kapabilitas pekerja, perbaikan lingkungan kerja dan pengembangan organisasi
kesehatan kerja serta budaya norma sehat dalam bekerja. Salah satu sasarannya adalah
masyarakat pekerja di sektor kesehatan, diantaranya Institusi pelayanan kesehatan kerja
dasar seperti Puskesmas.
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Fungsional (UPF) Dinas Kesehatan di tingkat
Kecamatan/Kelurahan/Desa yang merupakan gabungan Fasyankes UKM dan UKP
Primer/Tingkat Pertama, dengan fokus utama pada pelayanan promotif dan preventif,
dalam upaya mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah
kerjanya.
Dalam mewujudkan salah satu Sasaran Pokok Pembangunan Kesehatan dalam RPJMN
2015 – 2019 yaitu meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar dan rujukan
terutama di daerah terpencil, tertinggal dan perbatasan, maka seluruh Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama di Era JKN wajib melaksanakan Akreditasi. Penerapan Akreditasi akan
diawali dengan penyusunan dokumen standar untuk setiap kegiatan. Dalam hal penerapan
Akreditasi yang efektif dan efisien diperlukan dukungan atau peran dari pihak pelaksana
dan pembina unit kerja.

1.2. Tujuan
Pedoman ini berfungsi sebagai acuan dalam pembuatan Kerangka Acuan pelaksanaan
program dan layanan puskesmas.
1.3. Sasaran
Sasaran pelaksanaan kegiatan ini adalah:
3. Meningkatnya mutu manajemen puskesmas
4. Meningkatnya mutu upaya kesehatan masyarakat
5. Meningkatnya mutu pelayanan klinis
6. Meningkatnya pemenuhan sasaran keselamatan pasien
1.4. Ruang Lingkup

Ruang lingkup kegiatan ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

BAB II
STANDAR SUMBER DAYA
2.1. Ketenagaan
Kegiatan dilaksanakan oleh tenaga medis dan tenaga non medis apabila diperlukan,
sebagai berikut:
Tenaga Medis:
Jabatan Bagian/Fungsi
Fungsional Epidemiolog Penanggulangan Penyakit
Fungsional Penyuluh Kesehatan Promosi Kesehatan
Fungsional Sanitarian Kesehatan Lingkungan
Fungsional Nutrisionis Gizi
Perekam Medis Trampil RM dan Kartu Poli
Fungsional Dokter -
Fungsional Perawat Ahli (Koordinator) UGD dan Poli Umum
Fungsional Perawat Trampil UGD dan Poli Umum
Fungsional Perawat Trampil Poli Umum
Fungsional Perawat Trampil Ruang Rawat Inap
Fungsional Bidan Ahli (Koordinator) Poli KIA-KB, Ruang
Bersalin
Fungsional Bidan Trampil Poli KIA-KB, Ruang
Bersalin
Fungsional Bidan Trampil Program KB
Fungsional Bidan Ahli Ruang Rawat Gabung Ibu
dan Anak (PONED)
Bidan Fungsional Trampil Ruang Rawat Gabung Ibu
dan Anak (PONED)
Fungsional Dokter Gigi Poli Gigi dan Mulut
Fungsional Perawat Gigi Poli Gigi dan Mulut
Tenaga Teknis Kefarmasian Kamar Obat
Fungsional Apoteker Kamar Obat
Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan Laboratorium

Tenaga Non Medis:
Jabatan Bagian/Fungsi
Sopir ambulance -
Tenaga administrasi -
Kualifikasi sumber daya manusia (ketenagaan) mengacu pada Surat Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Standar Kompetensi Pegawai atau dokumen lain yang dipersamakan.
2.2. Sarana dan Prasana

Alat dan bahan yang diperlukan diantaranya, tidak terbatas pada:
1. ATK
2. Alat kesehatan dan bahan habis pakai

BAB III
TATA LAKSANA KEGIATAN
3.1. Lingkup Kegiatan

Masing-masing kegiatan akan diatur mulai dari proses persiapan, pelaksanaan, pelaporan
atau pencatatan hasil, sampai dengan monitoring dan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan.
3.2. Metode Kegiatan

Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum:
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasilhasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi: Dokumen level 1: Kebijakan/Keputusan, dokumen level 2:
Pedoman/Manual, dokumen level 3: Standar Prosedur Operasional, dan dokumen level
4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman,
dan prosedur. (jelaskan bagaimana pendendalian dokumen di puskesmas: proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)

C. Pengendalian rekam implementasi
Puskesmas mendokumentasikan prosedur pengendalian rekaman untuk mengendalikan
seluruh rekaman hasil kerja dari pelayanan puskesmas.
A. Manajemen sumber daya:

a) Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)
b) Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kometensi
c) Infrastruktur
Puskesmas mengelola infrastruktur melalui anggaran yang sudah ditetapkan.
d) Lingkungan kerja
Puskesmas harus memastikan lingkungan kerja tetap aman, bersih.
B. Penyelenggaraan Pelayanan
a) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 Penetapan persyaratan sasaran
 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan UKM
 Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Identifikasi dan mampu telusur
 Hak dan kewajiban sasaran
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
 Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
 Umum

 Pemantauan dan pengukuran:
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif
b) Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian
 Verifikasi barang yang dibeli
 Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
 Pengendalian proses pelayanan klinis
 Validasi proses pelayanan
 Identifikasi dan ketelusuran
 Hak dan kewajiban pasien
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
 Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
 Penilaian indikator kinerja klinis
 Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
 Pelaporan insiden keselamatan pasien
 Analisis dan tindak lanjut
 Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
7. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
8. Analisis data
9. Peningkatan berkelanjutan
10. Tindakan korektif
11. Tindakan preventif

BAB IV
PENGENDALIAN MUTU
4.1. Keselamatan Sasaran Kegiatan

Keselamatan sasaran kegiatan mengacu pada:
1. Asuhan keperawatan
2. Identifikasi atau Pengelolaan Manajemen Risiko Puskesmas
3. SOP masing-masing program dan layanan
4.2. Keselamatan Kerja

Keselamatan kerja bagi petugas mengacu pada:
1. Identifikasi atau Pengelolaan Manajemen Risiko Puskesmas
2. SOP masing-masing program dan layanan
4.3. Pengendalian Mutu

Pengendalian mutu terhadap hasil kegiatan dilaksanakan secara terencana dan periodik,
dengan mengukur proses pelaksanaan kegiatan dan mengukur capaian target program dan
layanan, yang penerapannya diwujudkan dalam:
1. Pengukuran Standar kinerja atau indikator mutu program dan layanan
2. Audit Internal (pre-assessment)

BAB V
PENUTUP
Seluruh kegiatan puskesmas baik program maupun layanan dilaksanakan dengan

mengacu pada pedoman atau ketentuan yang telah ditetapkan. Apabila terdapat kendala atau
hambatan dalam pelaksanaan program dan layanan, maka akan dilakukan evaluasi untuk
selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan terhadap sistem yang telah berjalan. Tindakan
perbaikan bisa mengarah pada perubahan terhadap dokumen standar, perubahan terhadap
pencatatan hasil pelaksanaan kegiatan, maupun perubahan terhadap rencana kegiatan puskesmas.
Pedoman ini dibuat sebagai dasar atau acuan dalam pelaksanaan kegiatan. Apabila
terdapat hal-hal yang perlu disempurnakan, maka akan dilakukan perbaikan menyesuaikan
dengan perubahan-perubahan yang berlaku.
Tinjauan terhadap pedoman ini menjadi keharusan bagi puskesmas dalam rangka
meningkatkan efektifitas dan efisiensi sistem terutama perbaikan sistem secara
berkesinambungan.

Lampiran 4 contoh format SOP
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT
No. Dokumen : SOP/A/I/ADM/01
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 25 Januari 20186
Halaman : 1/2
UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS dr. PERTIWI EKARWATI
GONDANGWETAN NIP. 196509152007012015
KABUPATEN PASURUAN
1. Pengertian Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat adalah proses

menilai dan menentukan kebutuhan yang diinginkan oleh
masyarakat dalam upaya pelayanan kesehatan di puskesmas guna
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
2. Tujuan Untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat dalam upaya
pelayanan kesehatan masyarakat
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
Gondangwetan Nomor: 440/003/424.072.27/2018 tentang
Jenis Pelayanan
2. Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
Gondangwetan Nomor: 440/010/424.072.27/2018 tentang
Visi, Misi, Tujuan, Moto, Budaya Kerja Dan Tata Nilai
Puskesmas
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 25
Tahun 2004 Tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah
5. Langkah-Langkah 1. Menyiapkan instrument untuk identifikasi kebutuhandan harapan
masyarakat berupa lembarsurvey/kuesioner, kotak saran dan
nomor kontak (HP, media sosial, email).
2. Melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui
survey, wawancara, dan kotak saran di Puskesmas.
3. Catat hasil identifikai kebutuhan masyarakat di Catatan
Identifikasi Kebutuhan.
4. Masyarakat yang mengisi harus mencantumkan identitas diri.
5. Melakukan analisa tentang hasil identifikasi kebutuhan masyarakat
dengan mengedepankan nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan
hambatan dalam memenuhi kebutuhan masyarakat seperti, bahasa,

budaya dan gangguan pendengaran
6. Untuk survey akan dilakukan oleh petugas dalam survey kepuasan
masyarakat terkait Upaya kesehatan termasuk menampung
harapan masyarakat
7. Menuangkan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
didalam rencana kegiatan puskesmas
6. Diagram Alir
Menyiapkan instrumen
Melakukan identifikasi
Catat hasil identifikasi
Melakukan analisa hasil

identifikasi
Hasil identifikasi dimasukkan

dalam rencana kegiatan
Puskesmas
7. Unit terkait 1. Semua unit di puskesmas

Lampiran 5 contoh Format undangan

DINAS KESEHATAN
`
Gondangwetan,
Nomor : 005 / / 424.072.27 / 2018 Kepada

Sifat : Penting Yth :..................................................
Lampiran :- Di tempat
Perihal : Undangan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakan...........................................................................
maka bersama ini kami mengharap kehadiran ….................................. dalam acara
tersebut yang akan diselenggarakan pada:
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.


NIP. 196509152007012015

Lampiran 6 :Contoh Format Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Hari/ Tgl :_________________________________________
Jam :_________________________________________
Acara :_________________________________________
Tempat :_________________________________________
ASAL/ TEMPAT KERJA/

NO NAMA TANDA TANGAN
JABATAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31

32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
Gondangwetan, ____________
Mengetahui Pelaksana
_____________________

NIP. 196509152007012015

Lampiran 7 Contoh Format Notulen

DINAS KESEHATAN
Nama Pertemuan :
Notulen
Hari : Jam Rapat : WIB
Pertemuan Tanggal:
Susunan Acara
Pimpinan Rapat / Ketua :

pertemuan Sekretaris :
Peserta Rapat :
Uraian Kegiatan /
Pembahasan

Kesimpulan
Rencana Tindak
Lanjut
Gondangwetan, ____________
Mengetahui
Pelaksana
dr. PERTIWI EKARWATI _____________________

NIP. 196509152007012015

1.2.5 Ep 2 Tata Naskah Gonta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.2.5 Ep 2 Tata Naskah Gonta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembukaan pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan

Pasuruan, 03 Januari 2018

dr. PERTIWI EKARWATI

Pedoman Tata Naskah UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan i

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 4

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 6

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 8

A. Prinsip Penyusunan Dokumen

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 11

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI

3.1 Identifikasi Permasalahan berdasarkan Tugas dan Fungsi Pelayanan

3.4 Telaahan Rencana Tata Ruang Wilayah dan kajian Lingkungan

BAB IV VISI, MISI, TUJUAN, SASARAN, STRATEGI DAN KEBIJAKAN

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 19

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 21

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 22

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 23

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 24

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 25

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 26

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 27

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 28

G. Standar operasional prosedur (SOP)

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 29

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 30

Logo Pemda Halaman :

Nama Ttd Ka Puskesmas Nama Ka Puskesmas

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 31

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 32

g. Syarat penyusunan SOP:

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 33

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 34

Compliance rate (CR) = Σ Yax 100 %

2) Evaluasi isi SOP

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 35

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 36

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 37

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 38

J. Aturan Penyusunan Tata Naskah

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 39

 Jarak dari tepi atas kertas 2 cm

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 40

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 41

297x210mm (81/4.x113/4 inci).

K. Penyusunan Dokumen Akreditasi

a. Setiap dokumen akreditasi yang diterbitkan harus memuat sedikitnya : judul,

TABEL KODE DOKUMEN

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 42

Pedoman/ Panduan PDM

Standar Operasional Prosedur SOP

TABEL SISTEM PENOMORAN DOKUMEN

XX:Jenis Dokumen MM : Manual Mutu SK : Surat Keputusan

TT: Kode Pokja A : Pokja I B : Pokja II C : Pokja III

UU: Nomor Bab I : Bab I IV : Bab IV VII : Bab VII

YY:Pokja/Unit ADMEN Tata Usaha Laboratorium

ZZ:Nomor 01,02,03, dst

Dokumen akreditasi yang diterbitkan harus mendapatkan pengesahan dari Kepala

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan 43

6. Tinjauan dan Revisi Dokumen