A.

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT atas petunjuk, rahmat dan hidayah-Nya
sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas Morodadi
Tahun 2023 dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah
sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah Akreditasi Puskesmas Morodadi yang akan dijadikan sebagai acuan dan
panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.

Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas

Morodadi, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua
pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini .

Semoga Allah SWT selalu memberikan petunjuk dan meridhoi kegiatan kita.
Amin.

Kepala Puskesmas,

M. SUKRI SAM

ii
 B.
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................... ii
DAFTAR ISI................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................1
A. Latar Belakang....................................................................................................1
B. Maksud dan Tujuan.............................................................................................1
C. Sasaran...............................................................................................................2
D. Dasar Hukum...................................................................................................... 2
E. Pengertian Pedoman Tata Naskah Puskesmas..................................................2
BAB II DOKUMENTASI PUSKESMAS..........................................................................4
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber.................................................................4
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP.........................................................................4
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan...............................................................5
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS.......................................................7
A. Kebijakan.............................................................................................................7
B. Manual Mutu........................................................................................................9
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas...................................................................12
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.............................................16
E. Pedoman /Panduan.............................................................................................18
F. Penyusunan Kerangka Acuan Pelayanan /Kegiatan...........................................21
G. Standar Operasional Prosedur (SOP).................................................................23
H. Surat Undangan.................................................................................................. 30
I. Penetapan Penomoran Dokumen.......................................................................31
J. Penetapan Identitas Dokumen............................................................................32
K. Penyimpanan Dokumen /Arsip............................................................................33
BAB IV PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS MORODADI....36
A. Tujuan Proses..................................................................................................... 36
B. Tanggung Jawab dan Wewenang.......................................................................36
C. Uraian Umum......................................................................................................46
D. Kebijakan.............................................................................................................40
BAB V PENUTUP.......................................................................................................... 42
LAMPIRAN.....................................................................................................................43

iii
 C.
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
menajemen Puskesmas Morodadi adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implentasi menajemen
Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan suatu acuan kerja, bukti
pelaksaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan serta bagian dari salah
satu persyaratan Akreditasi Puskesmas Morodadi. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personil maupun bagian-bagina daro organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan bersama dalam upayah muwujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen internal dan dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem menajemen mutu dan sistem menajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah kebijakan, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Kerangka Acuan dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Agar penyusunan dokumen memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi perlu disusun pedoman Tata Naskah Puskesmas
Morodadi.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksud agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
FKTP.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi kepala Puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana upayah kesehatan di Puskesmas serta Tim Mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi.
b. Tersedianya pedoman internal Puskesmas dalam pembuatan dokumen
Puskesmas.

1
 C.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Puskesmas mengacu pada tata naskah
instansi pemerintahan adalah :
1. Tercapaiannya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan
tata naskah di Puskesmas
2. Terwujudnya Keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
4. Tercapaianya efektivitas dan efisien penyelenggara tata naskah dinas.
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah
Puskesmas

D. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 21 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Kerangka Acuan Di
Lingkungan Kementrian Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi
2. Permenpan No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Administrasi Pemerintah
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah.
4. Permendagri nomor 1 tahun 2023, tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah
5. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia No. 5 Tahun 2021 tentang
Pedoman Umum Naskah Dinas
6. Pedoman Penyusunan Dokumem Akreditasi FKTP, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015
7. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Diretorat Mutu dan
Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017
8. Peraturan Bupati Pulau Morotai No. 22 Tahun 2019 tentang Tata naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai.

2
 C.
E. Pengertian Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1. Pedoman Tata Naskah Puskemas adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat
menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata
naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka
Acuan Kegiatan untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.

3
 C.

BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun
dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (Revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah

4
 C.
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, antara lain adalah:
1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,

5
C.
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar operasional prosedur (SOP),
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan sebagainya.

6
 C.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP)
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas/klinik/Praktek Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Keputusan Kepala Puskesmas Morodadi
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital,
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
2) Perturan perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
7
C.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dan diakhiri
dengan huruf angka 1, 2, dst.
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/surat keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/surat keputusan.
5. Kaki:
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan, pengundangan
peraturan/surat keputusan yang teridiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
peraturan/surat keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran peraturan/surat keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/surat
keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

8
 C.

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:

1. Kertas yang digunakan dalam penyusunan dokumen merupakan kertas jenis
HVS, ukuran F4 dengan gramatur paling sedikit 70 / 75 gram (21,5 x 33 cm).
2. Jenis huruf pada KOP yaitu Time New Roman dan pada isi kebijakan
menggunakan Bookman Old Style.
3. Ukuran Logo yaitu Panjang 2,5 cm dan lebar 2,5 cm
4. Ukuran huruf 12 (Sesuai estetika)
5. Jarak spasi 1-1,5 (Sesuai estetika)
6. Batas kertas:
a. Ruang tepi atas 1,25 cm apabila menggunakan kop dan apabila tanpa kop
paling sedikit 2 cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri paling sedikit 3 cm dari tepi kiri kertas; dan
d. Ruang tepi kanan paling sedikit 2 cm dari tepi kanan kertas.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen peraturan/surat keputusan yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP hingga ada kebutuhan revisi atau pembatalan.

B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

9
C.
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat
1. Perencanaan upayah kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (penilaian kinerja puskesmas (PKP)).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggraan upaya
b. Validasi proses penyelenggraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Menajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan

10
C.
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja Puskesmas:
a. Pemantauan dan pengukuran proses
b. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan prefentif
B. Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
1) Perencanaan pelayanan klinis
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Menejemen resiko dan keselamatan pasien
5) Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:
a. Penilain indikator pelayanan klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan isiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan menajemen resiko
6) Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

11
 C.
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventi
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan Manual Mutu adalah sebagai berikut:
1. Kertas yang digunakan dalam penyusunan dokumen merupakan kertas
jenis HVS, ukuran F4 dengan gramatur paling sedikit 70 / 75 gram (21,5 x
33 cm).
2. Jenis huruf yang digunakan yaitu Arial
3. Ukuran Logo yaitu Panjang 2,5 cm dan lebar 2,5 cm
4. Ukuran huruf 12 (Sesuai estetika)
5. Jarak spasi 1-1,5 (Sesuai estetika)
6. Batas kertas:
a. Ruang tepi atas 1,25 cm apabila menggunakan kop dan apabila tanpa
kop paling sedikit 2 cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri paling sedikit 3 cm dari tepi kiri kertas; dan
d. Ruang tepi kanan paling sedikit 2 cm dari tepi kanan kertas.

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayana kepada masyarakat sesuai dengan terget kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan Visi, Misi, tugas pokok
dan fungsi puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kenerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggran.
1. Sitematika Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika renacana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:

12
C.
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
D. Identifikasi keadaan dan masalah
1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategi Kementrian
Kesehatan, Standar Pelayana Minimum (SPM) Kabupaten/ Kota,
Dinas Kesehatan Provinsi /Kabupaten /Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2) Tim mengumpulkan Data
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3) Tim melakukan analisis data
4) Alternatif pemecahan masalah
D. Penyusunan Rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
3) Penetapan strategi pelaksanaan
4) Penetapan kegiatan
5) Pengorganisasian
6) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
D. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya dan jenis
pelayanan
Bab IV. Analisi kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

13
C.
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
D. Program kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain :
1) Program kerja pengembangan SDM.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,
3) Program kerja pengembangan Manajemen
4) Program kerja pengembangan UKM dan UKP
D. Rencana anggaran dan biaya tiap program kerja dan kegiatan.
Bab VI. Pemantauan dan penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
1. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
2. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya

14
C.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
2. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Kertas yang digunakan dalam penyusunan dokumen merupakan kertas jenis
HVS, ukuran F4 dengan gramatur paling sedikit 70 / 75 gram.
b. Jenis huruf yang digunakan yaitu Arial
c. Ukuran Logo yaitu Panjang 2,5 cm dan lebar 2,5 cm
d. Ukuran huruf 12 (Sesuai estetika)
e. Jarak spasi 1-1,5 (Sesuai estetika)
f. Batas kertas:
1. Ruang tepi atas 1,25 cm apabila menggunakan kop dan apabila tanpa
kop paling sedikit 2 cm dari tepi atas kertas;
2. Ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3. Ruang tepi kiri paling sedikit 3 cm dari tepi kiri kertas; dan

15
 C.
4. Ruang tepi kanan paling sedikit 2 cm dari tepi kanan kertas.

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
A. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup
semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan januari tahun berjalan (H) berdasrkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir
bulan januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Setelah menapatkan persetujuan,
selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota, bersadarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK

16
C.
dilaksanakan pada bulan januari tahun berjalan dalam forum lokakarya mini
pertama.
B. Tahap penyusunan RUK.
a) Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b) Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil
penilaian kinerja Puskesmas.
C. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
D. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

17
 C.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2012.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai
berikut:
1. Kertas yang digunakan dalam penyusunan dokumen merupakan kertas jenis
HVS, ukuran F4 dengan gramatur paling sedikit 70 / 75 gram (21,5 x 33 cm).
2. Jenis huruf yang digunakan yaitu Arial
3. Ukuran Logo yaitu panjang 2,5 cm dan lebar 2,5 cm
4. Ukuran huruf 12 (Sesuai estetika)
5. Jarak spasi 1-1,5 (Sesuai estetika)
6. Batas kertas:
a. Ruang tepi atas 1,25 cm apabila menggunakan kop dan apabila tanpa kop
paling sedikit 2 cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri paling sedikit 3 cm dari tepi kiri kertas; dan
d. Ruang tepi kanan paling sedikit 2 cm dari tepi kanan kertas.

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
Puskesmas menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.

18
C.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu
:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pedoman
D. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan

19
C.
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PTOGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan. Pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata
Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan Pedoman/panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas yang digunakan dalam penyusunan dokumen merupakan kertas jenis
HVS, ukuran F4 dengan gramatur paling sedikit 70 / 75 gram (21,5 x 33 cm).
2. Jenis huruf yang digunakan yaitu Arial
3. Ukuran Logo yaitu panjang 2,5 cm dan lebar 2,5 cm
4. Ukuran huruf 12 (Sesuai estetika)
5. Jarak spasi 1-1,5 (Sesuai estetika)
6. Batas kertas:
a. Ruang tepi atas 1,25 cm apabila menggunakan kop dan apabila tanpa
kop paling sedikit 2 cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri paling sedikit 3 cm dari tepi kiri kertas; dan
d. Ruang tepi kanan paling sedikit 2 cm dari tepi kanan kertas.

20
 C.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Pelayanan/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan
mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana,
Program pencegahan kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat, Program
Imunisasi, dsb.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penJadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterpakan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kota masing-masing atau contoh Sistematika/ Format
Kerangka Acuan Program/Kegiatan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

6. Sasaran

21
C.
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
e) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu

22
 C.
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
9. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
a. Kertas yang digunakan dalam penyusunan dokumen merupakan kertas
jenis HVS, ukuran F4 dengan gramatur paling sedikit 70 / 75 gram (21,5 x
33 cm).
b. Jenis huruf yang digunakan yaitu Arial
c. Ukuran Logo yaitu panjang 2,5 cm dan lebar 2,5 cm
d. Ukuran huruf 12 (Sesuai estetika)
e. Jarak spasi 1-1,5 (Sesuai estetika)
f. Batas kertas:
1) Ruang tepi atas 1,25 cm apabila menggunakan kop dan apabila tanpa
kop paling sedikit 2 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri paling sedikit 3 cm dari tepi kiri kertas; dan
4) Ruang tepi kanan paling sedikit 2 cm dari tepi kanan kertas.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah Prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prodedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas, organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Suranto, dkk. 2019).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan

23
C.
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) digunakan di Undang-undang No.
29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit,
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur Penatalaksanaan
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teKnis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena banyak istilah tentang pengertian prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam proses
pedoman penyusunsn dokumen ini digunakan istilah “Standar Prosedur
Operasional (SOP)” sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan No.
35 tahun 2012.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
8. Format SOP
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan,
b. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat

24
C.
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
Judul
No. Dokumen :
NO. Revisi :
Logo Pemda Logo Puskesmas
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka Puskesmas
Nama puskesmas TTD & Cap Puskesmas
NIP
Catanan : jika SOP lebih dari 1 halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan KOP/Iheading.
2) Komponen
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur / Langkah-langkah
7. Bagan Alir (jika dibutuhkan)
8. Unit terkait
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.
c. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai
daKotak Heading di isi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak pada halaman perta
b) Masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No.
Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
 Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.

25
C.
 No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP
[XX]/SOP-KAPUS/[MM]/[YYYY], penomoran SOP dibuat oleh
sekretariat umum akreditasi puskesmas
XX : nomor urut dokumen
MM : Bulan Terbit
YYYY : tahun terbit dokumen
c) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor
02, dan seterusnya.
d) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya; halaman pertama : 1/5).
Namun ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua : 2/5 dan seterusnya.
e) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
2) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a. Pengertian : berisi defenisi judul dan penjelasan tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci
: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk……..”
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
........... tentang Pelayanan Imunisasi.
d. Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Alat dan Bahan: merupakan alat yang digunakan untuk membuat
sesuatu benda sedangkan bahan adalah sesuatu yang diperlukan
dan merupakan bagian dari sesuatu yang akan dibuat.

26
C.
f. Prosedur/ Langkah- Langkah : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
g. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana
diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan alir,
dokumen terkait.
h. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) : di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.

Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

27
C.
i. Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan
bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau
tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun
prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/ FKTP
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat
dan objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
j. Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
 Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan

28
C.
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
 Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik
 Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

 Evaluasi isi SOP.

 Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
 Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
 Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

29
 C.
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
 Peraturan kepala Puskesmas tetap berlaku mwakipun
terjadi pergantian kepala Puskesmas.

Aturan penulisan SOP sebagai berikut;

1. Kertas yang digunakan dalam penyusunan dokumen merupakan kertas
jenis HVS, ukuran F4 dengan gramatur paling sedikit 70 / 75 gram (21,5 x
33 cm).
2. Jenis huruf yang digunakan yaitu Arial
3. Ukuran Logo yaitu panjang 2,5 cm dan lebar 2,5 cm
4. Ukuran huruf 12 (Sesuai estetika)
5. Jarak spasi 1-1,5 (Sesuai estetika)
6. Batas kertas:
a. Ruang tepi atas apabila tanpa kop paling sedikit 2 cm dari tepi atas
kertas;
b. Ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri paling sedikit 3 cm dari tepi kiri kertas; dan
d. Ruang tepi kanan paling sedikit 2 cm dari tepi kanan kertas.

H. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat dinas yang semua undangan kepada pejabat/pegawai
yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu,
seperti rapat, Upacara, dan pertemuan.
Surat undangan ditandatangi oleh pejabat sesyau dengan tugas, fungsi, wewenang
dan tanggung jawabnya.
a. Susunan Surat undangan
1. Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a. Kop Surat undangan, yang berisi lambang Kabupaten dan Logo
Instansi;
b. Nomor, Sifat, lampiran,dan hal, diketik disebelah kiri bawah kop surat
undangan;
c. Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik disebelah kanan atas
sejajar/ sebaris dengan nomor;
d. Kata Yth, ditulis sejajar dibawah tempat dan tanggal pembuatan surat,
yang diikuti dengan nama Jabatan dan alamat yang dikirim surat.

30
 C.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a. Alinea pembuka;
b. Isi undangan,yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara;
c. Alinea Penutup
3. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf
awal Kapital.

I. Penetapan Penomoran Dokumen

1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah
Kabupaten Pulau Morotai
DAFTAR NOMOR SURAT
004.5 : Himbauan/Pemberitahuan
005 : Undangan
441 : Pembinaan Kesehatan (PK)
441.5 : PK Gizi
441.5 : PK Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
441.7 : PK Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
441.8 : PK Pekan Imunisasi Nasional (PIN)
826 : Penunjukan Tugas Belajar
835 : Penunjukan Pejabat Sementara
836 : Perintah Melaksanakan Tugas
837 : Panggilan Pegawai
838 : Surat Keterangan
839 : Surat Rekomdasi
850 : Surat Cuti
851 : Cuti Tahunan
852 : Cuti Besar
853 : Cuti Sakit
854 : Cuti Melahirkan
874 : Daftar Riwayat Pekerjaan
913 : Anggaran Belanja Tambahan
203 : Surat Pernyataan
824 : Pemindahan/Mutasi
075 : Perjanjian kerja Sama
818 : SK penunjukan
445 : Kode Umum Puskesmas

31
 C.
2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu
penomoran SK dan SOP
3. Urutan penomeran meliputi :
a. Untuk Penomoran SK : Nomor Urut Dokumen / KAPUS / Nama
Puskesmas/Bulan/Tahun
b. SOP/ Nomor Urut Dokumen/Nama Pokja/Kode Unit Kerja dengan ketentuan
kode sebagai berikut :
Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Jalan
09 Rawat Inap
10 Laboratorium
11 Ruang Farmasi
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Gigi
15 Pelayanan Program UKM
c. Penomoran Pelaporan Keuangan Bantuan Oprasional Puskesmas (BOK)
Contoh :
Surat Perintah Tugas Kode Surat/Nomor urut/ Nama kegiatan/ Bulan/
Tahun (Penomoran Berdasarkan Jenis Kegiatan).
d. Penomoran pelaporan keuangan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS).
Contoh :
Surat Perintah Tugas Kode Surat /Nomor urut/Nama Kegiatan/ Bulan/ Tahun.

J. Penetapan Identitas Dokumen

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Pulau Morotai
4. Lambang Puskesmas
32
 C.
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala Puskesmas

K. Penyimpanan Dokumen/ Arsip

a. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2(dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat.
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
b. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimak 2 (dua)
tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, dan
pasien BPJS (PBI, non PBI, Mandiri)
c. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
aturan Pemerinta yaitu dengan Permendagri No. 1 Tahun 2023 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas dengan alur sebagai berikut:
1. Surat Masuk
a. Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit kerja
b. Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk
dan melakukan penyimpanan
c. Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi
surat masuk yang ditujukan kepadanya.
d. Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus
untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan
penyesuaian.
e. Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi
2. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
3. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program
4. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

33
C.
a. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya,
b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus
diberi tanda:
1) Umum: resep umum,
2) BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
5. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai,
arsip surat keluar dan masuk disimpan pada unit kearsipan / Tata Usaha
6. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (KMP) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program,
7. Sistem penomoran: Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan
Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai yang diatur dalam Peraturan Bupati
No. 22 Tahun 2019 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pulau Morotai.
d. Penataan Dokumen dan Rekaman
Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen
yang ada dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedangkan
rekaman/ hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan
untuk memudahkan didalam telusurnya.
e. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor
atau dinas atasan harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan
1. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Morodadi
dilampirkan format-format sebagai berikut :
a. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)
b. Format SK
c. Format KA
d. Format rekam Medik,
e. Format resep,

34
C.
f. Format rujukan
g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
h. Format penolakan tindakan,
i. Format permintaan rujukan eksternal,
j. Format penolakan rujukan ekternal
k. Format penolakan pasien pulang,
l. Format Laporan KTD, KNC
m. Checlist Kunjungan Antenatal terpadu
n. Format pemeriksaan KIR dokter calon pengantin
o. Format permintaan pemeriksaan laboratorium
p. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
q. Format Hasil pemeriksaan laboratorium urine
r. Format kartu pengobatan pasien TB
s. Format Surat Istirahat/ sakit
t. Format Pemeriksaan kesehatan KIR dokter

35
 C.
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS MORODADI

A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Morodadi sesuai dengan Perundangan
dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. Tanggung Jawab dan Wewenang
1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Pelayanan
C. Uraian Umum
1. Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Morodadi yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu (MM)
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
a) Undang-Undang (UU)
b) Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
c) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
d) Lain-lain (X)
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
a) Buku Pedoman atau panduan lain.
2. Manual Mutu
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Morodadi
b. Format Manual Mutu Puskesmas Morodadi ditentukan sebagai berikut:
1) Pendahuluan
a) Latar belakang
 Profil organisasi
 Kebijakan mutu
 Proses pelayanan (proses bisnis)

36
C.
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2) Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3) Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4) Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5) Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6) Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7) Penutup

3. Dokumen Induk
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Morodadi.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.

37
C.
4. Dokumen Terkendali
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
5. Dokumen Tidak Terkendali
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Morodadi.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
6. Dokumen Kadaluarsa/Tidak Berlaku
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
7. Ketentuan Numerisasi Dokumen adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : [XX]/SK-KAPUS/[MM]/[YYYY]
XX : nomor urut dokumen
MM : bulan terbit dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: [XX]/SOP-KAPUS/[MM]/[YYYY]
XX: nomor urut dokumen
MM : Bulan terbit dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen

38
C.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen
8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya
sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen dan Tim Menajemen
mutu.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.

39
 C.
12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
D. Kebijakan
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Morodadi dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.

40
C.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerapkan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan
untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar
rekaman dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.

41
 D.
BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “Tulis Yang Dikerjakan Dan Kerjakan
Yang Ditulis, Bisa Dibuktikan Serta Dapat Ditelusuri Dengan Buktinya”. Namun pada
penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,
standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Tata Naskah Puskesmas
diharapkan dapat membantu Puskesmas Morodadi dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

42
 D.
LAMPIRAN
Contoh SK :

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MORODADI
Jln. Teruo Nakamura, Desa Dehegila, Kec. Morotai Selatan. Kode Pos 97771
e-mail: puskesmasmorodadi@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MORODADI
NOMOR : 818 / /SK-KAPUS/ I / 2023

TENTANG

NAMA KEPUTUSAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS MORODADI

Menimbang : a. …..
b. …..
Mengingat : 1. ……
2. ……
MEMUTUSKAN
Menetapkan : NAMA KEPUTUSAN
Kesatu :
Kedua :

Ditetapkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 10 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS,

M. SUKRI SAMAUN

43
D.
LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MORODADI
NOMOR :
TENTANG :

JUDUL KEPUTUSAN

Morotai Selatan, 10 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS,

M. SUKRI SAMAUN

44
 D.
Contoh KAK :

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MORODADI
Jln. Teruo Nakamura, Desa Dehegila, Kec. Morotai Selatan. Kode Pos 97771
e-mail: puskesmasmorodadi@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

NAMA KEGIATAN

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan tujuan khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

Ditetapkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal :
Mengetahui,
NAMA PELAYANAN KEPALA PUSKESMAS

NAMA M. SUKRI SAMAUN

45
 D.
JUDUL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 10 Januari 2023
Halaman :

Puskesmas M. Sukri Samaun, Amd. Kep

Morodadi NIP 19870 / 75620 201001 1 010

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur / Langkah
- langkah
7. Diagram Alir (jika
diperlukan)
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait

10. Dokumen terkait

11. Rekaman Historis Isi

Yang
No peruba Tanggal mulai dirubah
dirubah
han

Contoh SOP :

Contoh Surat Perintah Tugas :

46
 D.

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MORODADI
Jln. Teruo Nakamura, Desa Dehegila, Kec. Morotai Selatan. Kode Pos 97771
e-mail: puskesmasmorodadi@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 836 / / BOK /PTM/ I / 2023

Dasar : 1. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pembentukan

dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Pulau Morotai
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Dearah Nomor 2
Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Dearah Nomor 3
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Pulau Morotai;
2. Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pelaksanaan Perjalanan Dinas;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Pulau Morotai Nomor 5 Tahun 2022
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2023 (Lembaran Daerah Kabupaten Pulau Morotai
Tahun 2022 Nomor 05).

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. Melaksanakan tugas ke Dalam Daerah Kabupaten Pulau Morotai
2. Dalam Rangka Kegiatan Deteksi dini/Skrining faktor risiko & PTM
Prioritas di masyarakat Bulan April
3. Melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala Puskesmas Morodadi
selambat-lambatnya 3 (Tiga) hari setelah mengikuti kegiatan
dimaksud.

Ditetapkan di : Morotai Selatan

Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS,

M.SUKRI SAMAUN
NIP 19870 / 756202010011010

47