1.2.2.1 Pedoman Tata Naskah PKM Pandan

PEDOMAN
PENYUSUNAN DOKUMEN
No. dokumen : PDM/02/2023

No. Revisi :-
Tanggal terbit : 3 Januari 2023
PEMERINTAHAN KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANDAN

JALAN SUDIRMAN, DESA MERARAI SATU, KEC. SUNGAI TEBELIAN
CALL/SMS CENTER: 081253058818
Email: puskesmaspandan2022@gmail.com – Kode Pos 78655
KATA PENGANTAR / PENGESAHAN
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang maha Esa karena dapat
menyelesaikan Buku Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Pandan.
Buku ini disusun sebagai salah satu upaya untuk memberikan pedoman atau acuan
dalam penyusunan dokumen yang ada di UPTD Puskesmas ini.
Dalam penyusunan dokumen yang ada di UPTD Puskesmas Pandan,

memberikan ketentuan bahwa dokumen yang dibuat harus seragam tentang tata
caranya, penulisannya, tata naskahnya dan ketentuan-ketentuan lainnya yang
semuanya tertuang di dalam buku pedoman untuk dijadikan acuan dalam proses
penyusunan dan pembuatannya.
Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terima kasih

dan apresiasi kepada seluruh karyawan UPTD Puskesmas Pandan yang terlibat
dalam penyusunan Buku Pedoman ini. Semoga Buku Pedoman ini dapat
memberikan kemudahan dan kelancaran dalam proses penyusunan dokumen yang
dibutuhkan.
Akhirnya dengan memohon Ridho Allah SWT, saya menyampaikan bahwa

buku pedoman ini sah sebagai acuan resmi dalam penyusunan Dokumen di UPTD
Puskesmas Pandan.
Pandan, Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Pandan
NUR IHSAN
NIP. 19831203 201001 1 017
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR / PENGESAHAN ................................................................ ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ...................................................................... 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN ............................................................. 2
C. SASARAN .................................................................................... 2
D. DASAR HUKUM............................................................................ 2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PANDAN .......................... 4
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER ............................ 4
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI ................................................ 4
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN ........................ 5
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ....................................... 7
A. TATA NASKAH ........................................................................... 7
B. KEBIJAKAN .................................................................................. 12
C. MANUAL MUTU ........................................................................... 15
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS ................................. 18
E. PERENCANAANN TINGKAT PUSKESMAS ................................ 20
F. PEDOMAN / PANDUAN ............................................................... 23
G. PENYUSUNAN KERANGA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN .... 26
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR .................................... 29
I. REKAM IMPLEMENTASI ............................................................. 36
BAB IV PENUTUP ......................................................................................... 37
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dokumen Puskesmas merupakan regulasi internal yang akan mengarahkan
Puskesmas dalam menerapkan sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
(dan penyelenggaraan upaya Puskesmas). Oleh karena itu diperlukan
penyusunan dokumen Puskesmas yang sesuai dengan terstandar. Standar yang
mensyaratkan proses pendokumentasian yang benar dan baku yang digunakan
oleh suatu organisasi.
Perlu diidentifikasi dokumen-dokumen apa saja yang diperlukan yang menjadi
dasar dalam pengelolaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
dalam penyelenggaraan sistem manajemen mutu dan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. Dalam penyusunan dokumen harus mengacu pada
bahan rujukan yang jelas yang biasa disebut dengan dokumen eksternal, yang
dapat berupa : peraturan perundangan, peraturan/keputusan konsil, pedoman
dari profesi, dan sebagainya. Sebagai bukti bahwa kegiatan sudah
dilaksanakan, perlu dibuat arsip atau rekaman kegiatan yang terdokumentasi
dengan baik.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi Puskesmas Pandan adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu
proses implementasi akreditasi Puskesmas Pandan dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
Puskesmas Pandan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi / organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama
dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas Pandan secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen
mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman / Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
1
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas Pandan memiliki
acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Pandan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
Puskesmas Pandan.
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas Pandan dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten Sintang untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas
Pandan,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas Pandan,
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas Pandan.
C. SASARAN
a. Pelatih akreditasi.
b. Pendamping dan surveyor akreditasi Puskesmas Pandan.
c. Kepala Puskesmas Pandan, Penanggungjawab Mutu, pelaksana , dan Tim
Akreditasi Puskesmas Pandan.
d. Pemerhati akreditasi Puskesmas Pandan.
D. DASAR HUKUM
a. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 59 tahun 2009 tentang Tata Naskah
Dinas Dikalangan Pemerintah Daerah.
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 44 tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas.
d. Peraturan Bupati Kabupaten Sintang nomor 26 tahun 2010 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten Sintang.
e. Peraturan Bupati Kabupaten Sintang nomor 39 tahun 2011 tentang Pedoman

Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang.
2
BAB II
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PANDAN
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa Peraturan Perundangan dan Pedoman-
Pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
UPTD Puskesmas Pandan dalam menyelenggarakan administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di UPTD Puskesmas Pandan dan
merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
2. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal
yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Pandan.
Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen
yang harus disediakan oleh UPTD Puskesmas Pandan. Penyusunan regulasi
internal Puskesmas, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi Kalbar, Dinas Kesehatan Kabupaten
Sintang dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas, Upaya Kesehatan Masyarakat,
dan Upaya Kesehatan Perseorangan. Jenis Dokumen internal UPTD
Puskesmas Pandan:
1) Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Pandan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “ASLI”.
2) Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada Tata Usaha tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
3
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3) Dokumen Kadarluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
B. DOKUMEN REGULASI INTERNAL DI PUSKESMAS

Dokumen regulasi dibedakan sebagai berikut:
1) Dokumen penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Pandan
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Pandan,
b. Pedoman mutu/manual mutu,
c. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) tahunan yang memuat
Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK), RSB, RAB
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
h. Rekaman Bukti Kegiatan
2) Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD
Puskesmas Pandan:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
f. Rekam bukti kegiatan/laporan kegiatan
3) Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
4
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
f. Rekam Medis
g. Rekam bukti pelayanan klinis
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Pandan adalah

sebagai berikut:
1. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas :
 Perencanaan puskesmas
 Tata Kelola organisasi
 Manajemen sumber daya manusia
 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK dan Lingkungan)
 Pengawasan pengendalian penilaian kinerja
 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten dalam upaya peningkatan mutu
puskesmas melalui akreditasi
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :

a. Kebijakan Kepala Puskesmas Pandan
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standar operasional prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang (UKPP):

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
4. Program Prioritas Nasional (PPN) :

a. Pencegahan dan penurunan stunting,
b. Penurunan AKI-AKB,
c. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi,
d. Penanggulangan TB,
e. Pengendalian penyakit tidak menular dan factor risikonya.
5. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) :
5
a. Program peningkatan mutu termasuk pengukur indicator mutu,
b. Manajemen risiko,
c. Sasaran keselamatan pasien,
d. Pelaporan IKP,
e. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).
6
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas yang merupakan
garis besar mengikat dan wajib dilaksanakan oleh : penanggung jawab,
pelaksana upaya dan pelayanan di Puskesmas. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/panduan/KAK dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD
Puskesmas Pandan.
Penyusunan Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan,
baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten, Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas Pandan adalah sebagai
berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
Puskesmas Pandan.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke
pejabat atau pejabat dibawahnya.
7
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo kabupaten adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m.Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas
dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas beisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu. Penulisan notulen boleh diketik menggunakan komputer atau ditulis
tangan.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
8
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas keterkaitan,
Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan
meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar, tingkat
keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan sarana
administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting (batas waktu 3 x
24 jam setelah surat diterima), dan biasa (batas waktu maksimum 5 hari kerja
setelah surat diterima).
6. Pengetikan :
a. Bentuk Huruf (fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12
dan spasi 1,5.
2) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital Arial
ukuran 16 spasi 1 dan logo kabupaten yang berdiameter 8 cm.
b. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
- Ruang tepi atas : 2,5 cm dari tepi atas kertas
- Ruang tepi bawah : 2,5 cm dari tepi bawah kertas
- Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas
- Ruang tepi kanan : 2,5 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah
dinas.
7. Format kepala naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja,
sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP)
mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas Pandan.
9
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.
Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Puskesmas
Pandan beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
Keterangan pada kop surat keputusan : kop surat menggunakan spasi 1, garis
bawah kop surat keputusan ukuran 1,5 pt, Pemerintah Kabupaten Sintang dan
Dinas Kesehatan menggunakan Tulisan Arial 14 dengan bold/ditebalkan, Dinas
Kesehatan Menggunakan Tulisan Arial 14 Normal, UPTD Puskesmas Pandan
menggunakan arial 16 dengan bold/ditebalkan, alamat dan kodepos
Menggunakan Tulisan Arial 14 Normal.
8. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah
HVS 70 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan adalah
Folio / F4.
9. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna hitam.
10. Metode Penomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
a. Penomoran SK : Nomor urut/tahun Penerbitan

b. Penomoran SOP : Nomor urut/SOP/tahun Penerbitan
c. Penomoran Pedoman : PD-Nomor Urut/tahun Penerbitan
d. Penomoran Panduan : Pand-Nomor urut/tahun Penerbitan
e. Penomoran KAK : KAK-Nomor urut/tahun Penerbitan
f. Penomoran Surat Kedinasan, undangan, Surat Pengantar,
Surat Perjanjian, Surat ket dan Surat SKD : Kode Klasifikasi
surat/Nomor/PKM-SD
g. Penomoran Rekam Bukti Kegiatan : RB/Unit Kerja atau Program/Nomor
Urut/Bulan/Tahun
10
11. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan/upaya/dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata dokumen.
Untuk surat kedinasan ditata berdasar jenis dari surat keluar dan masuk/ unit
kerja. Produk surat keputusan dan SOP di simpan dalam masing masing
kelompok
12. Pemberlakuan Dokumen

A. Surat Keputusan (SK) dibuat tanggal Januari 2023
B. Dokumen Akreditasi dibuat mulai tanggal Januari 2023
C. Pemberlakuan untuk pelaksanaan kegiatan Akreditasi dimulai tanggal 3
Januari 2023
B. TATA NASKAH KEBIJAKAN PUSKESMAS PANDAN

Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Pandan yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Pandan. Penyusunan Peraturan / Surat
Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman pedoman teknis
yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota. Peraturan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pandan dapat
dituangkan dalam lampiran dari peraturan / keputusan tersebut. Format Surat
Keputusan disesuaikan yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Kepala Puskesmas
Pandan)
b. Nomor : (ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP)
c. Judul : (ditulis judul Peraturan / Keputusan tentang)
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,).
11
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis

dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum - diktum, misalnya:
Kesatu : ...
Kedua : ...
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat Keputusan
12
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki.
Kaki Peraturan / Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan / keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan.
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,).
c. Tanda tangan pejabat.
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan.
Peraturan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pandan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Pandan, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan / Surat
Keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Pandan.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Pandan tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Pandan hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. untuk format judul SK Menggunakan Font Arial di bold huruf besar semua
sesuai contoh di atas, jarak antara garis dan judul enter 2x, paragraf jarak
antara menimbang dan mengingat menggunakan after 6 spasi 1,5, dan jarak
antara mengingat dan memutuskan enter 2x, memutuskan menggunakan huruf
besar semua, poin penetapan dalam memutuskan dibuat dengan urutan:
Kesatu, Kedua dan seterusnya (dengan huruf kecil), menimbang, mengingat,
menetapkan (dengan huruf kecil), jarak antara tulisan ditetapkan dan poin
urutan penetapan enter 3x, ditetapkan dan pada tanggal dan kepala
puskesmas spasi 1, tulisan Kepala Puskesmas Pandan dan nama kepala
puskesmas enter 3x. (MASIH DI SESUAIKAN)
13
C. TATA NASKAH MANUAL MUTU
Pedoman Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas
Pandan. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi,
yang meliputi :
1. Cakupan umum di dalam penerapan mutu,
2. Prosedur terdokumentasi yang diterapkan untuk sistem manajemen mutu,
3. Penjelasan proses-proses interaksi dari sistem manajemen mutu.
Penyusunan manual mutu mengikuti sistematatika berikut :

Kata Pengantar
I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. TINJAUAN MANAJEMEN:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
14
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat,
akses dan pengukuran
kinerja
a. Penilaian Kinerja Puskesmas ( PKP )
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
15
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
d. Analisis data
VII. PENUTUP
LAMPIRAN (Jika Ada)
16
D. TATA NASKAH RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi
yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Pandan karena sudah menjadi
Puskesmas BLUD berupa Rencana Strategis Bisnis (RSB) Puskesmas .
Sistematika Rencana Strategis Bisnis Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.
B. Landasan Hukum.
C. Maksud dan Tujuan.
D. Sistematika Penulisan.
BAB II GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS PANDAN

A. Gambaran Umum
B. Tugas, Fungsi, dan Struktur Organisasi.
C. Sumber Daya.
D. Kinerja Pelayanan.
E. Tantangan dan Peluang Pengembangan Pelayanan.
BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI

A. Identifikasi Permasalahan Berdasarkan Tugas dan Fungsi
Pelayanan.
B. Telaahan Visi, Misi dan Program Bupati dan Wakil Bupati
Kabupaten Semarang
C. Telaahan Renstra Kementrian dan Renstra Provinsi.
D. Telaahan Rencana Tata Ruang Wilayah dan Kajian Lingkungan
17
Hidup Strategis.
E. Penentuan Isu-isu Strategis.
BAB IV VISI, MISI, TUJUAN, DAN SASARAN, STRATEGI DAN
KEBIJAKAN
A. Visi dan Misi Puskesmas Pandan.
B. Tujuan dan Sasaran Jangka Menengah.
C. Strategi Bisnis.
BAB V PROGRAM DAN KEGIATAN, INDIKATOR KINERJA, SASARAN,
PENDANAAN INDIKATIF, DAN PROYEKSI LAPORAN
KEUANGAN
BAB VI INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS PANDAN YANG MENGACU
PADA TUJUAN DAN SASARAN RPJMD
BAB VII PENUTUP
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
18
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
19
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Berdasarkan alokasi
biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada
bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf
Puskesmas.
20
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian
kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curahpendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
21
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan

format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
tahun 2016.
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakankegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka
Puskesmas Pandan menyusun/membuat sistematika buku pedoman / panduan
sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas Pandan untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Pandan tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Pandan.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas Pandan dalam membuat
pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
22
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFI KASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
23
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
BAB IV PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
24
a. Format Pedoman Pengendalian dokumen
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II PENYUSUNAN DOKUMEN
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN DOKUMEN
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV PENCATATAN, PENOMORAN, SOSIALISASI,
DISTRIBUSI, DAN PENARIKAN DOKUMEN
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V TATA CARA PENYIMPANAN DOKUMEN
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI PENATAAN, PENCARIAN KEMBALI, DAN PERUBAHAN/
REVISI DOKUMEN
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Pandan , dapat dibuat sesuai

dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas Pandan yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
25
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas Pandan. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan Sumber
Daya Manusia (SDM), Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan
Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran,
kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan,
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format dengan Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Ibu Hamil Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Rujukan
26
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
N Kegiat Pelaksana Program Lintas Lintas sektor Ket
o an UKGM program terkait
Pokok terkait
A Pemer -Menyusun rencana 1.Program 1.Kader Sum
i kegiatan Koordinasi KIA - ber
ksaan dengan LP/LS -Menyusun Mengkoordini pem
Keseh -Menentukan tempat jadwal r Bumil untuk biaya
atan dan waktu pelaksanaan kegiatan diperiksa an
gigi kegiatan ada kesehatan BOK
dan -Menyiapkan form pemeriksaa gigi & mulut KIA
mulut laporan & Rujukan n -Memantau
Ibu -Menyiapkan bahan kesehatanG kesehatan
Hamil penyuluhan igi & Mulut gigi & mulut
-Menyiapkan alat bagi Ibu Bumil
pemeriksaan kes. Gigi & hamil pada
Mulut saat
-Membuat laporan pelaksanaa
kegiatan n kelas
Bumi
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
a. Specific:
Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
27
b. Measurable:
Sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan
yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c. Agressive but Attainable:
Apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran
harusmenantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
d. Result oriented:
Sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap
sebesar 50%.
e. Time bound:
Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).
Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
Schedule (jadwal) dapat dibuat time table sebagai berikut :
No Kegiatan dan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags dst
Rincian Kegiatan
1 Pemeriksaan x x x x x x x x x
Kesehatan gigi
dan mulut
2 dst
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
28
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya
adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
29
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “
(SOP).
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Pandan ini adalah prosedur yang
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “
Standar Prosedur Operasional “ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-
undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Untuk memberikan panduan kepada PD (Perangkat Daerah) dalam
mengidentifikasi, menyusun, mendokumentasikan, mengembangkan,
memonitor serta mengevaluasi SOP sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
masing-masing PD.
7. Manfaat SOP
a. sebagai standarisasi cara yang dilakukan aparatur dalam menyelesaikan
pekerjaan yang menjadi tugasnya;
b. mengurangi tingkat kesalahan dan kelalaian yang mungkin dilakukan oleh
seorang aparatur atau pelaksana dalam melaksanakan tugas;
c. meningkatkan efisiensi dan efektivitas pelaksanaan tugas dan
tanggungjawab individual aparatur dan organisasi secara keseluruhan;
d. membantu aparatur menjadi lebih mandiri dan tidak tergantung pada
intervensi manajemen, sehingga akan mengurangi keterlibatan pimpinan
dalam pelaksanaan proses sehari-hari;
30
e. menciptakan ukuran standar kinerja yang akan memberikan aparatur cara
konkrit untuk memperbaiki kinerja serta membantu mengevaluasi usaha
yang telah dilakukan;
f. memastikan pelaksanaan tugas penyelenggaraan pemerintahan dapat
berlangsung dalam berbagai situasi;
g. menjamin konsistensi pelayanan kepada masyarakat, baik dari sisi mutu,
waktu dan prosedur;
h. memberikan informasi mengenai kualifikasi kompetensi yang harus dikuasai
oleh aparatur dalam melaksakan tugasnya;
i. memberikan informasi bagi upaya peningkatan kompetensi aparatur;
j. memberikan informasi mengenai beban tugas yang dipikul oleh seorang
aparatur dalam melaksanakan tugasnya;
k. sebagai instrumen yang dapat melindungi aparatur dari kemungkinan
tuntutan hukum karena tuduhan melakukan penyimpangan;
l. menghindari tumpang tindih pelaksanaan tugas;
m. membantu memberikan informasi yang diperlukan dalam penyusunan
standar pelayanan, sehingga sekaligus dapat memberikan informasi bagi
kinerja pelayanan.
Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan yang diberlakukan
di UPTD Puskesmas Pandan.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan, dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
Logo Pemda Judul SOP Logo
Sintang Puskesmas
No. Dokumen :
Nama SOP No. Revisi :
Puskesmas Tanggal Terbit : Nama.
Halaman : NIP.
Tanda tangan
31
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-
langkah
6. BaganAlir (jika perlu)
7. Unit terkait
a. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Puskesmas Kanan diatas nama
Kepala Puskesmas, Logo Pemda Sintang Kiri. Diatas nama
Puskesmas.
2) Kotak Heading: masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan
Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : kotak nama
Puskesmas, judul SOP, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
 Kotak UPTD Puskesmas Pandan diberi nama Puskesmas dan Logo
Puskesmas.
 Judul SOP : diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
 No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di UPTD Puskesmas Pandan yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi dengan angka, untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. Misalnya, halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
UPTD Puskesmas Pandan yaitu ditulis SOP.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
 Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi nama jelasnya beserta NIP.
 Pengesahan tanda tangan di kolom tanda tangan
32
3) Isi SOP :
a) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan
berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
pelaksanaan untuk ……( titik-titik sesuai Judul)”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Pandan
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SOP tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
d) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram alir : dibuat berdasarkan aturan penulisan
diagram alir
g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Isi SOP bermacam-macam untuk itu dari keenam isi SOP wajib
dimasukkan ke dalam format, namun apabila ada yang akan
menambahkan dipersilahkan, contoh : bagan alir, dokumen terkait dan
lain-lain.
4) Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat:
a) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
b) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
c) Bagaimana SOP dapat dikenali
d) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit
terkait
e) Bagaimana pengendalian SOP-nya (nomor, revisi, dan
distribusi)
f) Syarat penyusunan SOP :
33
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan
bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau
tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat
dan objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
5) Proses penyusunan SOP

a) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan
panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
b) Penyusunan SOP dapat dikelola oleh kelompok upaya
Puskesmas dengan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
UPTD Puskesmas Pandan dengan mekanisme sebagai berikut :
(1) Pelaksana atau unit kerja/upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.
34
(2) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/
upaya disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi UPTD
Puskesmas Pandan.
(3) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam
penyusunan SOP adalah :
(a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
terhadap SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau
unit kerja baik dari segi bahasan maupun penulisan.
(b) Sebagai koordinator dari SOP yang sudah dibuat oleh
masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/ tumpang tindih SOP antar unit.
(c) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(d) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP
administrasi, dalam melakukan identifikasi kebutuhan SOP
bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di
unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP profesi,
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SOP maka di suatu unit kerja dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus
dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi UPTD Puskesmas
Pandan, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada.
SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP
minimal yang harus ada di Puskesmas/Klinik. Sedangkan
identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara
lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(e) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas
bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
35
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan
di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(f) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/Kepala Klinik.
(g) Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, sebagian
memerlukan uji coba.
(h) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
6) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

(a) Ada komitmen dari Kepala UPTD Puskesmas Pandan yang
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya
lainnya.
(b) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SOP, jadi aspek pekerjaan dan
aspek psikologis.
(c) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati.
(d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan
SOP.
(e) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada
kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
(1) Semua SOP harus diberi nomor,
(2) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP,
(3) Pemberian nomor mengikuti tata persuratan Puskesmas
Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja
upaya Puskesmas.
(4) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/
unit pemakai SOP.
(f) Tata Cara Penyimpanan SOP

(1) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
36
(2) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim
Akreditas UPTD Puskesmas Pandan atau Bagian Tata Usaha
UPTD Puskesmas Pandan, sesuai dengan kebijakan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
(3) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya UPTD
Puskesmas Pandan, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila
SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
pengarsipan dokumen di UPTD Puskesmas Pandan.
(4) SOP di unit upaya UPTD Puskesmas Pandan harus
diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
(g) Tata Cara Pendistribusian SOP
(1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim
Mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai
kebijakan dalam pengendalian dokumen.
(2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda
terima.
(3) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
(4) Bagi UPTD Puskesmas Pandan yang sudah menggunakan e-
file maka distribusi SOP bisa melalui internet dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
(h) Evaluasi SOP
37
Evaluasi SOP dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya
dan revisi secara total/sebagian SOP tersebut.
Evaluasi penerapan/kepatuhan SOP dapat dilakukan dengan
evaluasi langkah-langkah penerapan SOP apakah sudah
dilakukan semua langkah ataupun sebagian langkah yang
dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
maksimal 3 tahun sekali, dilakukan oleh masing-
38
masing unit kerja yang dipimpin oleh koordinator unit
kerja/ program.
(b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan
atau SOP perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada.
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan.
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
 Adanya perubahan fasilititas.
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang
masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
I. Pengendalian Dokumen Internal dan Eksternal serta Rekam Bukti

Kegiatan
Pengendalian dokumen perlu disusun SOP dan diatur di dalam kebijakan
pengendalian dokumen, untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit.
b. Menelaah dan memperbaharui sebagaimana perlu, dan persetujuan
ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen teridentifikasi.
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkkan tersedia di tempat pengguna.
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
teridentifikasi.
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi
yang ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan
dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan.
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila
disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti
39
kesesuaian terhadap persyaratan dan bukti operasional yang
efektif dari sistem manajemen mutu harus dikendallikan. Organisasi
harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.
Catatan/rekaman harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen UPTD Puskesmas Pandan
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen lainnya, (di dalam
lampiran) pedoman dokumen ini.
Pedoman penyusunan dokumen memberikan contoh cara
pembuatan dokumen bukan memberikan isi di dalam dokumen, isi
dokumen sesuai dengan langkah-langkah yang dilakukan di UPTD
Puskesmas Pandan.
H. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas
Pandan dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat
diakses kembali.
40
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas Pandan, juga diperlukan staf yang mampu
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Pandan diharapkan dapat membantu Puskesmas Pandan dan fasilitator
pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.
41
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan

Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Sintang nomor 26 tahun 2010 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten Sintang.
4. Peraturan Bupati Kabupaten Sintang nomor 39 tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang.
42
Lampiran
43
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS PANDAN

NOMOR : … Tahun ….
TENTANG
…………………………………………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PANDAN,
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………......
b. bahwa …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………......
c. Dan, Seterusnya
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor ……………..

tentang ……………………………………..;
2. Peraturan ……………………….. Nomor ……………………….

tentang ……………………………………;
3.
4. Dst ……………………………………
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANDAN TENTANG

………………………………………………………………………….
KESATU :
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..;
KEDUA :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
44
Dst :
KETIGA : Semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan pelaksanaan

kegiatan di bebankan pada anggaran yang berlaku di UPTD
Puskesmas Pandan Kecamatan Sungai Tebelian.
KEEMPAT : …… UPTD Puskesmas Pandan yang tertera pada lampiran …
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam penetapan ini maka
akan di adakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : PANDAN
pada tanggal : ………………..
NAMA LENGKAP
(TANPA GELAR DAN NIP)
45
Lembar baru jika ada lampiran
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS PANDAN
NOMOR : …………………………………
TENTANG : ………………………………………………….
……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di : PANDAN
pada tanggal : ………………….
(Nama Lengkap + Gelar)

NIP
46
Judul SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Nama Kapus + Gelar
PUSKESMAS Ttd kapus
NIP.
PANDAN
.................................................
1. Pengertian
Sebagai acuan penerapan langkah–langkah dalam

2. Tujuan
pelaksanaan ..........(isi titik2 sesuai judul)
Kepala Puskesmas no… ttg…
3. Kebijakan
Tulis pedoman apa yg jadi acuan bisa buku bisa juga

4. Referensi pedoman internal Puskesmas miliki, atau Permenkes
yang ttg pedoman
1.
5. Prosedur/langkah 2.
Dst.........
6. Bagan Alir Diisi (jika diperlukan)
Diisi program, layanan yang terkait

7. Unit terkait
47
Judul SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Nama Kapus + Gelar
PUSKESMAS Ttd kapus
NIP.
PANDAN
NO Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
Compliance Rate (CR)……%
Pandan,…………………..
Pelaksana/Auditor
(…………………………)
48
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT

Hari : .........................................................................
Tanggal : ............................................................
Waktu : .......................................................................
Tempat : ................................................................
Acara : ........................................................................
JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN
Pandan, ………………………..
Nama Lengkap + Gelar

NIP.
49
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR ABSENSI PEGAWAI
BULAN :
N NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

O. GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
50
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Rapat/Pertemuan : Hari/tanggal : Waktu Panggil rapat :
Tempat : Waktu mulai rapat :
Agenda/Susunan 1. Pembukaan
Acara : 2. Materi :
a.
b.
c.
3. Pembahasan
4. Pembacaan hasil rapat
5. Penutup
Pimpinan Rapat : 1. Ketua :
2. Sekretaris/notulen :
Peserta Rapat : 1.
2.
Kegiatan Rapat : 1. Pembukaan
2. Materi :
a.
b.
c.
3. Pembahasan
4. Pembacaan hasil rapat
5. Penutup
Kesimpulan
/Rekomendasi :
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ............... Notulen Rapat
Sintang,
Nama Kapus ……………………..

NIP ............................ NIP :
51
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : …………………
Dasar : ......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :.......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2 .Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1..................................................................
2. ................................................................
3. ................................................................
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………..
Kepala UPTD Puskesmas Pandan,
Nama Kapus
NIP ............................
52
DINAS KESEHATAN
Sintang.....................................
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................

...........................................
Lampiran : .......................
Perihal : Undangan di -
......................
............................................................................................................
...............................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
............................................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................
Jabatan Yang Mengundang………..
NAMA ..........................
NIP.
Tembusan :
1. .................................................
2. ...........................................
53
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
.............................................................
....................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Jabatan ………………,
NAMA
NIP
54
DINAS KESEHATAN
Tempat, tanggal bulan tahun

Kepada
Yth. ………………………....
c.q. .....................................
di-
SINTANG
SURAT PENGANTAR
Nomor : …………………..
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN
Mengetahui,
KEPALA UPTD PUKESMAS PANDAN
Yang Menerima,
NAMA
(………………………….)
NIP
NIP.
Mengetahui,
55 Nama
NIP.
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : …………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………….
2. NIP : ……………………………………….
3. Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………….
4. Jabatan : ……………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : ……………………………………….
2. NIP/NRPTT : ……………………………………….
3. Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………….
4. Jabatan : ……………………………………….
Menerangkan dan menugaskan kepada pegawai …………………sebagai berikut :
a. Berdasarkan surat tugas : …………………………………….
b. Nomor : …………………………………….
c. Tanggal : …………………………………….
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal ……………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesunguhnya dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Ditetapkan di :…
Pada Tanggal :…
KEPALA UPTD PUKESMAS PANDAN
NAMA
NIP
56
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : …………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Pandan Kecamatan
Sungai Tebelian, Kabupaten Sintang, dalam hal ini menjalankan tugas dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
Nama : ...............................................
Tempat Tgl.Lahir : ...............................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat : ........................................................................................................
.......................................................................................................
Setelah diadakan pemeriksaan kesehatannya, dinyatakan :
CAKAP*) TIDAK CAKAP: Untuk Keperluan.......................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Catatan :
Tekanan Darah : / mmHg

Tinggi Badan : Cm.
Berat Badan : Kg.
Gol.Darah :
*SKD ini berlaku selama 3 (tiga) bulan dari tanggal dikeluarkannya surat ini.
** Nomor SIP Dokter Pemeriksa :
Pandan, tgl/bln/thn
Dokter Puskesmas
Nama Dokter
NIP.
57
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : ................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Pandan, Kecamatan

Sungai Tebelian. Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................................................
Umur : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Telah kami periksa keadaan umumnya, Dari hasil pemeriksaan sementara bahwa
yang bersangkutan di diagnosa “ ________________________________ “
Oleh karena itu yang bersangkutan harus istirahat selama ________
Mulai Tanggal __________________________ s/d ___________________________
untuk membantu proses pengobatan dan penyembuhan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Di Keluarkan di :
Pada Tanggal :
DOKTER PUSKESMAS
58
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN LAHIR

NOMOR:...............................................
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Pada hari ini......................,tanggal.......................,pukul..........WIB
Telah lahir seorang bayi:
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Jenis kelahiran : Tunggal/Kembar 2/Kembar 3/Lainnya*
Kelahiran ke :
Berat lahir :..............Gram
Panjang badan :..............Cm
Di Rumah Sakit/Puskesmas/Rumah Bersalin/Polindes/Rumah Bidan / di
………………………………………………………………………………………..............*
Alamat :.............................
Diberi nama :
Dari orang tua;

Nama ibu :........................................... Umur :.............tahun
Pekerjaan :............................................
KTP/NIK No :............................................
Nama ayah :........................................... Umur :............ tahun
Pekerjaan :.............................................
KTP/NIK No :.............................................
Alamat :.............................................
Kecamatan :.............................................
Kab./Kota : ………………………………..
.........................,Tanggal............................
Saksi I Saksi II Penolong persalinan
(....................................) (....................................) (............................................)

NIP/NRPTT.
*lingkari yang sesuai
59
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MENINGGAL

NOMOR:..................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Pandan, Kecamatan
Sungai Tebelian, Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : ..........................................................................
Umur : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Uraian (yang menerangkan pasien meninggal)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Pandan,.....................................
Dokter Puskesmas
Nama
NIP/NRPTT
60
DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Pro Justitia
Visum et Repertum
Yang bertandatangan di bawah ini, dokter penanggungjawab medis Puskesmas

Pandan Kecamatan Sungai Tebelian
Nama : ……………………………………………….
NIP/NRPTT : ……………………………………………….
Pangkat/Golongan Ruang : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Dengan mengingat sumpah pada saat menerima jabatan, menerangkan bahwa pada
hari .......... tanggal.......... bulan......... tahun......., pukul......... telah melakukan
pemeriksaan terhadap
Nama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Jenis Kelamin: ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Pengantar dengan nomor surat :................... adalah Polisi :.............dengan
pangkat...........
Saksi pada pemeriksaan
1. ...
2. ...
Hasil pemeriksaan
Pemeriksaan luar : ………………………………………………........................................
.......................................................................................................................................
Kesimpulan : ……………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….......
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Pandan,.........................................
Dokter Penanggung Jawab Medis
Puskesmas Pandan
Nama
NIP/NRPTT
61
DINAS KESEHATAN
SURAT TEGURAN/PERINGATAN
(PEMBINAAN)
NOMOR :.....................................................
Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………….
Pangkat / Golongan Ruang: ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Dengan ini menerangkan dan memberi surat teguran/peringatan (pembinaan) kepada
staf a/n:
Nama : ………………………………………………….
Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Maksud : Memberi surat teguran/peringatan dan pembinaan kepada staf yang
bersangkutan
1. ....
2. ....
Berhubungan maksud diatas, maka yang bersangkutan perlu adanya pembinaan,
bimbingan, pengawasan dan diberi teguran/peringatan sehingga tidak mengulangi dan
melakukan perbuatan serta tindakan salah untuk kebaikan dirinya sendiri dan
institusinya.
Demikian surat teguran/peringatan dan pembinaan, bimbingan dan pengawaan ini,
dibuat untuk diindahkan dan pergunakan sebagaimana mestinya.
Pandan,............................
Ka.SuBag Tata Usaha
Puskesmas Pandan Petugas yang dibina
Nama Nama
NIP NIP/NRPTT
62
DINAS KESEHATAN
Nomor :............................
Perihal :...........................
Kepada Yth
..............................................
di -..................................
Dengan Hormat
Mohon penanganan/pemeriksaan/konsultasi*) lebih lanjut terhadap penderita
Nama : ..........................................................
Umur/Jenis Kelamin : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Anamnesis : ..........................................................
Kesadaran umum saat dirujuk

Kesadaran : Compos mentis/somnolen/sopor/coma*) RR :...x/menit
Tensi :.../.... mmHg Suhu :...oC
Nadi :... x/menit
Pengobatan sementara
.......................................................................................................................................
Pandan,......................................
Nama
NRPTT/NIP*)
*) coret yang tidak perlu
63
DINAS KESEHATAN
EVALUASI TINDAK LANJUT KEGIATAN………..
BULAN : ……………………
URAIAN KEGIATAN WAKTU HASIL RTL
NO PERMASALAHAN EVALUASI
YANG DILAKUKAN PELAKSANAAN KEGIATAN LANJUTAN
Pandan, ………………………
Pj. …………………………….
64
DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
Dibuat di Pandan
pada tanggal
Jabatan pembuat laporan ,
NAMA PEJABAT
NIP.
65
RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
I. Latar Belakang :
II. Tujuan audit :
III. Lingkup audit :
IV. Objek audit :
V. Jadual dan alokasi waktu :
VI. Metoda audit :
VII. Kriteria audit :
VIII. Instrumen audit :
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal
JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN………………………
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
Tim Audit
Lampiran 2: Rencana audit.
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/ TGL& TGL&

PROSES YANG KRITERIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI ACUAN AUDIT I AUDIT II
MENGETAHUI, Sintang, 20.....
66
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/ TGL& TGL&
PROSES YANG KRITERIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI ACUAN AUDIT I AUDIT II
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses UNIT
Kriteria Audit
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Unit kerja: Auditor Audit
Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Penanggung Jawab Manajemen Mutu Kepala Puskesmas
Nama Nama
NIP NIP
67
Templet pedoman Mutu
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
68
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
d. Analisis data
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
69
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4.Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

d. Analisis data
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
70
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Pengertian
E. Kebijakan
BAB II PENGORGANISASIAN
BAB III KEGIATAN
BAB IV METODE
BAB V PENCATATAN PELAPORAN
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Sasaran
VI. Cara melaksanakan kegiatan
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
71
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) UPTD PUSKESMAS Pandan TAHUN ......
Target penanggung Lokasi
No. Kegiatan Tujuan Sasaran volume kegiatan jadwal rincian pelaksanan biaya
sasaran jawab pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sintang,
Kepala UPTD
Puskesmas
Pandan
Nama
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
CALL/SMS CENTER 081253058818
EMAIL: puskesmaspandan2022@gmail.com Kodepos 78655
73
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UPTD PUSKESMAS Pandan TAHUN.........
Kebutuhan
Upaya Target Penanggung Sumber Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No. Kegiatan Tujuan sasaran
Kesehatan Sasaran Jawab Daya Kerja
Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13
Sintang,
Nama
Pangkat
NIP.
74
2
1

1.2.2.1 Pedoman Tata Naskah PKM Pandan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.2.2.1 Pedoman Tata Naskah PKM Pandan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

No. dokumen : PDM/02/2023

PEMERINTAHAN KABUPATEN SINTANG

UPTD PUSKESMAS PANDAN

KATA PENGANTAR / PENGESAHAN

Dalam penyusunan dokumen yang ada di UPTD Puskesmas Pandan,

Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terima kasih

Akhirnya dengan memohon Ridho Allah SWT, saya menyampaikan bahwa

Pandan, Januari 2023

KATA PENGANTAR / PENGESAHAN ................................................................ ii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

A. LATAR BELAKANG ...................................................................... 1

B. MAKSUD DAN TUJUAN ............................................................. 2

BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PANDAN .......................... 4

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER ............................ 4

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI ................................................ 4

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN ........................ 5

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ....................................... 7

A. TATA NASKAH ........................................................................... 7

C. MANUAL MUTU ........................................................................... 15

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS ................................. 18

E. PERENCANAANN TINGKAT PUSKESMAS ................................ 20

F. PEDOMAN / PANDUAN ............................................................... 23

G. PENYUSUNAN KERANGA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN .... 26

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR .................................... 29

I. REKAM IMPLEMENTASI ............................................................. 36

BAB IV PENUTUP ......................................................................................... 37

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................

B. MAKSUD DAN TUJUAN

e. Peraturan Bupati Kabupaten Sintang nomor 39 tahun 2011 tentang Pedoman

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. DOKUMEN REGULASI INTERNAL DI PUSKESMAS

3) Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Pandan adalah

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang (UKPP):

4. Program Prioritas Nasional (PPN) :

5. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) :

PEMERINTAHAN KABUPATEN SINTANG

a. Penomoran SK : Nomor urut/tahun Penerbitan

12. Pemberlakuan Dokumen

B. TATA NASKAH KEBIJAKAN PUSKESMAS PANDAN

c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Penyusunan manual mutu mengikuti sistematatika berikut :

BAB II GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS PANDAN

BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

d. Format Panduan Pelayanan

Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Pandan , dapat dibuat sesuai

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)