PEDOMAN TATA NASKAH

Nomor : 445/ /KMP/PDN/PKM-PDH

PUSKESMAS PANDAHAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
TAHUN 2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI....................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................1
1.1 LATAR BELAKANG..................................................................................1
B. MAKSUD DAN TUJUAN........................................................................1
C. SASARAN.............................................................................................2
D. DASAR HUKUM....................................................................................2
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKEMAS.............................................4
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber..................................................4
B. Jenis Dokumen Akreditasi....................................................................4
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan.................................................5
1. Penyelenggaraan manajemen Puskemas...............................................5
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).........................5
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)...........................5
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI..............................................7
A. Tata Naskah.........................................................................................7
B. Naskah Dinas.....................................................................................16
C. Pedoman Penyusunan Dokumen........................................................19
D. Penyusunan Dokumen Akreditasi.......................................................21
1. Kebijakan...........................................................................................21
2. Manual Mutu.....................................................................................26
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas...................................................29
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan................................33
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)............36
6. Pedoman/Panduan.............................................................................37
7. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.................................39
8. Standar operasional prosedur (SOP)...................................................42
9. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP..........................................50
E. NASKAH DINAS PENUGASAN.............................................................54
1. Instruksi............................................................................................54
2. Surat Perintah Tugas (SPT).................................................................57
F. NASKAH DINAS KHUSUS......................................................................60
1. SuratPerjanjian..................................................................................60
2. SuratKuasa / Pendelegasian Wewenang.............................................62
3. Berita Acara.......................................................................................65
4. Surat Keterangan...............................................................................66

2
 5. Surat Pengantar.................................................................................68
6. Pengumuman.....................................................................................70
7. Laporan..............................................................................................72
8. Telaahan Staf.....................................................................................74
9. Notulen..............................................................................................76
10. Surat Undangan.................................................................................78
11. Formulir.............................................................................................80
12. Naskah Dinas Elektronik....................................................................81
BAB IV PENUTUP..........................................................................................82
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................83

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang
menentukan keberhasilan Akreditasi Puskesmas adalah
bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses
implementasi akreditasi Puskesmas Pandahan dianggap
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap
personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan
dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional
prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas
Pandahan memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Puskesmas Pandahan.

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

A. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku
kepentingan memiliki acuan dalam melakukan
standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi Puskesmas Pandahan.
B. Tujuan
1. Tersedianya Pedoman bagi Kepala, Penanggung jawab
dan Pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
dalam standar akreditasi.
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di
Puskesmas Pandahan Kabupaten Tapin untuk
melakukan pendampingan pada Puskesmas
Pandahan.

1
 3. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan
penilaian Akreditasi Puskesmas Pandahan.
1.3 SASARAN
A. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas
Pandahan.
B. Kepala Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim
Akreditasi Puskesmas Pandahan

1.4 DASAR HUKUM

A. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
B. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara
RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144;
C. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran NegaraRepublik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
D. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Tenaga Kesehatan;
E. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah;
F. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
G. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Kementrian Kesehatan;
H. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun
2012tentang Pedoman Penyusunan Standar
OperasionalProsedur Administrasi Pemerintahan;
I. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah
J. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
KesehatanNasional;
K. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014
tentang Klinik;
L. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
M. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi FKTP;
N. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

2
O. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah;
P. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor
14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementerian Kesehatan
Q. Peraturan Bupati Tapin Nomor 16 Tahun 2010 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tapin;

3
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

2.1 Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

A. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti surat
keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional
Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan
Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internal
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Pandahan.
Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas Pandahan
untuk memenuhi standar akreditasi.
B. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan
danpedoman-pedoman yang diberlakukan oleh UU, PERPU,
PERMENPAN, PERMENKES, Kementerian Kesehatan, Pemerintah
Provinsi Jawa Barat, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat,
Pemerintah Kabupaten Tapin, Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin,
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
Pandahan dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipundokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian
akreditasi.

2.2 Jenis Dokumen Akreditasi

A. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
Pandahan.
B. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.
C. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar Puskesmas Pandahan digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

4
 D. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”.
Dokumen induk di identifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

2.3 Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas
Pandahan adalah sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskemas,
2. Pedoman (Manual) Mutu,
3. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
4. Standar Operasional Prosedur (SOP),
5. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP),
6. Kerangka Acuan Kegiatan.
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Kebijakan Kepala Puskesmas Pandahan,
2. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
C. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
2. Pedoman Pelayanan Klinis,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas

Pandahan perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti fotocopy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas,
Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.

5
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

3.1 Tata Naskah

Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas Pandahan
memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam
akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah,
Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun
2015.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas Pandahan
adalah sebagai berikut :
A. Pengertian
1. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang di Puskesmas Pandahan.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap
dinas.
4. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
6. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan.
7. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab
dari pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
8. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh
atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas
tertentu atas nama yang memberi mandat.
9. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
10. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual,
konkrit dan final.
11. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
12. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
13. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
14. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.
6
 15. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
16. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu
untuk melaksanakan perjalanan dinas.
17. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
18. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
19. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
20. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
21. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi catatan tertentu.
22. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
B. Asas Tata Naskah dinas Terdiri atas :
1. Asas efisiensi dan efektif
Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa indonesia yang
baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas Keterkaitan
Tata naskah dinas diselenggarakan dalam kesatuan sistem.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran.
6. Asas Keamanan
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi.
C. Prinsip – prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :
1. Prinsip Ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan.
2. Prinsip Kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik
dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan
tepat.
7
 3. Prinsip Singkat dan Padat
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang
baik dan benar.
4. Prinsip Logis dan Meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
D. Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
1. Pengelolaan Surat Masuk, dilakukan melalui :
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima
melalui tahapan :
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan; dan
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme
dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan Surat Keluar, dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha pada masing-masing Satuan Kerja Perangkat Daerah/
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim;
dan
d. Surat Keluar diarsipkan pada unit tata usaha
3. Tingkat Keamanan
Dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah
dinas sebagai berikut :
a. Surat Sangat Rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,
erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.
b. Surat Rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang
berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
c. Surat Penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima
surat.
d. Surat Konfidensial disingkat K, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang
berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan
dan pembangunan.

8
 e. Surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
4. Kecepatan Proses
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima.
5. Penggunaan Kertas Surat
Penggunaan kertas surat dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah minimal
HVS 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain,
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai
nilai kesamaan tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama;
c. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas
atau logo daerah berwarna dicetak diatas kertas 70 gram;
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat
adalah Folio/F4 (216 X 330 mm)
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan
laporan adalah A4 (201 X 287 mm) atau F4 (215 X 330 mm).
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk naskah pidato adalah
A5 (165 X 215 mm).
6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
untuk produk hukum yang berbentuk Peraturan Daerah,
Peraturan dan Keputusan,dilakukan dengan menggunakan jenis
huruf Bookman Old Style, ukuran huruf 12, spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan. Penulisan dengan margin kiri (Left) 3 cm,
kanan (Right) 2 cm, atas (Top) 2 cm dan bawah (Bottom) 2,5
cm.
7. Warna dan kualitas kertas
Kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik.
E. Format Kepala Naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar
Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman
penyusunan akreditasi Puskesmas Pandahan.

9
 CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PANDAHAN BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA,
SUSUNANNYA.

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

Keterangan :
- Lambang Pemerintah Kabupaten TAPIN diletakan di sebelah kiri.
- Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN ditulis pada baris
pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua
menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 14 pt, tulisan
PUSKESMAS PANDAHAN menggunakan huruf Bookman Old Style
ukuran 14 pt dan ditebalkan.
- Tulisan alamat, kode pos, dan email menggunakan huruf Bookman
Old Style ukuran 11pt, garis batas menggunakan ukuran 3.5pt.

F. Pemberlakuan dokumen
Pemberlakuan Surat Keputusan ditetapkan pada tanggal 05
Januari 2022 sedangkan Standar Operasional Prosedur,
Pedoman/panduan internal, ditetapkan tanggal 06 Januari 2022.
Pencatatan, penomeran, sosialisasi, distribusi dan penarikan
dokumen.
1. Pencatatan dokumen
Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal.
a. Dokumen eksternal yang merupakan regulasi-regulasi atau
kebijakan- kebijakan yang terkait, maupun input atau
masukan dari masyarakat yang berupa harapan-harapan
terhadap produk atau output penyelenggaraan puskesmas.
b. Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat
keputusan pimpinan, pedoman kerja, kerangka acuan, SOP,
instruksi kerja, rekaman, dokumen hasil audit dan upaya
perbaikan.
2. Penomeran dokumen
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut :
a. Kode klasifikasi Naskah Dinas
1) Puskesmas : 445
2) Perjalanan Dinas : 094
3) Undangan : 005
b. Kode BAB
1) Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas : KMP
2) Upaya Kesehatan Masyarakat : UKM
3) Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang : UKP
4) Program Prioritas Nasional : PPN
5) Peningkatan Mutu Puskesmas : PMP
10
3. Pengkodean Dokumen
a. Surat Keputusan disingkat SK
Nomor : Kode Klarifikasi / Nomor Surat / Kode BAB / Jenis
Dokumen / Puskemas
Contoh : 445 / 001 / KMP / SK / Puskemas
Keterangan:
440 : Kode Klarifikasi Naskah Dinas
001 : Nomor Surat
KMP : Kode BAB
SK : Jenis Dokumen
Puskemas : Kode Komponen
b. Standar Operasional Prosedur disingkat SOP
Nomor : Kode Klarifikasi / Nomor Surat / Kode BAB / Jenis
Dokumen / Puskemas
Contoh : 445 / 001 / KMP / SOP / Puskemas
Keterangan :
440 : Kode Klarifikasi Naskah Dinas
001 : Nomor Surat
KMP : Kode BAB
SOP : Jenis Dokumen
Puskemas : Kode Komponen
c. Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
disingkat SOP AP
Nomor : Kode Klarifikasi / Nomor Surat / Kode BAB / Jenis
Dokumen Administrasi / Puskemas
Contoh : 445 / 001 / KMP / SOP AP / Puskemas
Keterangan :
440 : Kode Klarifikasi Naskah Dinas
001 : Nomor Surat
KMP : Kode BAB
SOP AP : Jenis Dokumen Administrasi
Puskemas : Kode Komponen
d. Daftar Tilik / Pedoman / Panduan / Dokumen Internal/
Dokumen Eksternal.
Kode Penomoran Dokumen :
Daftar Tilik : DT
Pedoman : PDM
Panduan : PAN
Dokumen Internal lain : DI
Dokumen Eksternal : DE
Nomor : Kode Klarifikasi / Kode Penomoran Dokumen /
Kode BAB / Jenis Dokumen / Puskemas
Contoh : 445 / 001 / KMP / PDM/ Puskemas
440 : Kode Klarifikasi Naskah Dinas
001 : Nomor Dokumen
KMP : Kode BAB
SOP : Jenis Dokumen
Puskemas : Kode Komponen

e. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat KAK

11
 UNIT KERJA/BAGIAN KODE
Kepala Puskesmas KAPUS
Tata Usaha TU
Wakil Manajemen Mutu WMM
Pendaftaran PDF
Pelayanan Umum PU
Pelayanan Gigi PG
Kesehatan Ibu, Anak dan KB KIA
Farmasi FARM
Laboratorium LAB
Pelayanan Gizi PGZ
Kesehatan Lingkungan KL
TB Paru TB
Kusta KST
Imunisasi IMUN
Promosi Kesehatan PROM
P2P P2P
Pelayanan Kesehatan Peduli PKPR
Remaja
Nomor : Kode Klarifikasi / Nomor Surat / Jenis
Dokumen / Kode Unit Kerja / Puskemas
Contoh : 445 / 001 / KAK / TU / Puskemas
440 : Kode Klarifikasi Naskah Dinas
001 : Nomor Surat
KAK : Jenis Dokumen
TU : Kode Unit Kerja
Puskemas : Kode Komponen
G. Penulisan
1. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,6cm x 33c
m) dengan penulisan SK menggunakan margin atas 2 cm, margi
n kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2,5 cm.
2. Penulisan SOP menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 3 c
m, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2,5 cm.
3. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf kapital
4. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf bookman old style,
dengan ukuran font judul 12.
5. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis
huruf Bookman Old Style, denga ukuran font judul 12.

3.2 Naskah Dinas

A. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama, Untuk Beliau, Pelaksana
Tugas, dan Pelaksana Tugas Harian.
Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
1 (satu) tingkat dibawahnya. Untuk beliau yang disingkat u.b.
merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal
antara atasan kepada pejabat 2 (dua) tingkat dibawahnya.
Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan

12
 wewenang penandatanganan naskah dinas karena pejabat definitif
belum dilantik. Plt ditetapkan dengan Keputusan Bupati atau
Keputusan Kepala SKPD atas nama Bupati dan berlaku paling lama
1 (satu) tahun. Plt bertanggungjawab atas naskah dinas yang
dikeluarkannya.
Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara. Plh ditetapkan dengan Keputusan Bupati
atau Keputusan Kepala SKPD atas nama Bupati dan berlaku paling
lama 3 (tiga) bulan. Plh mempertanggungjawabkan naskah dinas
yang dikeluarkannya kepada pejabat definitif.
B. Paraf dan Penulisan Nama
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani, terlebih dahulu
diparaf. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar
oleh kepala Puskemas. Paraf dilakukan oleh pejabat secara
horizontal dan vertikal.
Paraf merupakan tandatangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
Penulisan nama pejabat yang menandatangani pengesahan atau
penetapan pada naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, tidak menggunakan gelar, pangkat, golongan, dan nomor
induk pegawai. Penulisan nama pejabat selain naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum menggunakan gelar, pangkat,
golongan, dan nomor induk pegawai.
C. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
dengan kualitas Standar Nasional Indonesia (SNI).
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua.
3. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
D. Penomoran Naskah Dinas Surat
Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh
Kepala Puskemas, dilakukan oleh Kepala Tata Usaha Puskesmas
dengan menggunakan nama Puskesmas, kode bulan dan tahun
keluar naskah dinas.
E. Stempel
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna
ungu dan dibubuhkan pada Stempel terdiri atas :
1. Stempel Puskemas
Stempel Puskesmas berbentuk lingkaran, meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm; dan
13
 d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
2. Stempel Puskemas
Stempel UPTD berisi nama pemerintah kabupaten, nama
SKPD dan nama UPTD yang bersangkutan.
F. Kop Naskah Dinas
Kop naskah dinas perangkat daerah memuat nama Pemerintah
Kabupaten Tapin, nama Satuan Kerja Perangkat Daerah, alamat,
nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos,
menggunakan lambang daerah berwarna ditempatkan pada bagian
atas kiri kertas.
Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala UPTD.
G. Sampul Naskah Dinas
Sampul naskah dinas perangkat daerah, meliputi :
1. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30
cm;
2. Sampul folio/ map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25
cm;
3. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
18 cm; dan
4. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 14 cm.
5. Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas casing
dengan warna coklat.
Sampul naskah dinas perangkat daerah berisi nama Pemerintah
Kabupaten Tapin, lambang daerah, nama SKPD/UPTD yang
bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website
dan kode pos yang ditempatkan dibagian tengah atas.
H. Papan Nama Instansi
Papan nama perangkat daerah memuat lambang daerah
berwarna, tulisan Pemerintah Kabupaten Tapin, nama SKPD yang
bersangkutan, alamat dan nomor telepon serta kode pos. Jenis
bahan dasar, warna, besar huruf papan nama diatur oleh Bupati.
Papan nama perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang
strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunannya.

3.3 Pedoman Penyusunan Dokumen

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal
yang ditetapkan oleh Kepala FKTP.
Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar
akreditasi.
14
 2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan
dan pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat
lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah
sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar operasional prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) :
g. Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
h. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
i. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
15
 b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan)
c. Standar operasional prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

3.4 Penyusunan Dokumen Akreditasi

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus di
susun secara beruurutan dan didasarkan padaUndang-undang
Dasar, Undang Undang, Peraturan perundangan, Peraturan
Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Menteri Kesehatan,
Keputusan Menteri Kesehatan, Peraturan Daerah Provinsi,
Peraturan Kepala Daerah, SK Dinas Kesehatan, dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan
Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan: Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama
FKTP)
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

16
 e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan

tanda baca (😉
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat
Keputusan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca

(😉
c. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan

huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (😊

3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.)
d. Batang Tubuh :
1) Batang tubuh memuat semua substansi
Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya : Kesatu : Kedua : dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

17
 3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan
e. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian
akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari :
1) tempat penetapan : ditulis kapital
2) tanggal penetapan : tidak kapital
3) nama jabatan ditulis kapital
4) tanda tangan pejabat, dan
5) nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis
kapital
f. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani
oleh Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
FKTP
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
Peraturan / Surat Keputusan yaitu :
1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan
2) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh
tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-
bab dan Pasal-pasal.
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
BAB I Pendahuluan :
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan :
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
18
BAB III Tanggung Jawab Manajemen :
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen
Mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
BAB V Manajemen sumber daya :
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI Penyelenggaraan pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
19
 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
BAB VII Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima
tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
20
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II Kendala dan Masalah
X. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas
2. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternative pemecahan masalah
X. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
X. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Puskesmas
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
21
 2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.
BAB VI Pemantauan dan Penilaian
BAB VII Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas
adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun
yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan
penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja
untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran
pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator
kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan
untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi
tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun
22
 berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program
yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan
SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM,
dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan
i. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan,
j. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume
dengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu
Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima
tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan
dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
Lampiran :
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan
fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara
global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data
dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
23
 tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan
pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah
mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara
rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim
Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode
sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan
melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral
Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram
sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat
lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
24
 Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, langkah-langkahnya :
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan
RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman
Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat di
dalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.

E. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut :

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKEMAS ..................
TAHUN ....................

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
A. Data umum
1. Peta Wilayah
a. (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
b. Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
Puskesmas (Di Dalam dan Luar Gedung)
2. Data Sumber Daya
a. Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
b. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
c. Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
d. Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
25
 e. Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
5. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
6. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
7. Data Sekolah (Format 5)
8. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
B. Data Khusus
1. Status Kesehatan
a. Data Kematian (Format 7)
b. Kunjungan Kesakitan (Format 8)
c. Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
2. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
3. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
4. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)

BAB III ANALISIS MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau
pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKEMAS TAHUN ..................
RPK PUSKEMAS TAHUN ..................

F. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu
pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.

26
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut :
X. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN /
PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas
dapat dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
27
 dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.
G. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain :
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase
gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka
acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
X. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat. Disertai tata nilai puskesmas.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran
Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
28
 untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%.
5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, dapat
digambarkan dalam bentuk table atau narasi.
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan Pelaporan
Pada Kerangka Acuan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
menuliskan, bagaimana cara mengevaluasi pelaksanaan kegiatan
dan akapan evaluasi dilaksanakan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Prinsip Penyusunan KAK
Dalam penyusunan KAK harus memperhatikan prinsip-
prinsip sebagai berikut :
1. Ringkas

29
 Penjelasan yang terdapat dalam KAK harus ditulis secara
ringkas, mudah dipahami oleh pihak yang berkaitan dengan
KAK tersebut (atasan, tim penilai materi dan anggaran serta
pengawas). Jumlah halaman tidak dibatasi, tetapi secara ideal
berkisar antara 4-8 halaman kertas ukuran A4 spasi rangkap
tidak bolak balik.
2. Jelas
KAK harus ditulis secara jelas sehingga dapat memberikan
gambaran mengenai kegiatan yang akan dilakukan, tahapan-
tahapan yang harus dilalui, pihak-pihak yang dilibatkan
dalam kegiatan, sumber pembiayaan, tujuan yang hendak
dicapai dan/atau hasil yang diharapkan.
3. Sistematis
Penulisan KAK harus dilakukan secara sistematis, mengikuti
alur pemikiran yang runtut dan tata urutan penulisan yang
baku sehingga menghasilkan konsepsi ideal dari kegiatan
yang direncanakan tersebut.
4. Terukur
KAK harus terukur, artinya kegiatan yang direncanakan
dalam KAK tersebut secara obyektif mampu dilaksanakan
oleh unit organisasi yang bersangkutan, baik ditinjau dari
aspek ketersediaan SDM, sumber pembiayaan, jangka waktu
pelaksanaan dan hasil yang akan dicapai.
Apabila kegiatan yang direncanakan berjangka waktu lebih
dari satu periode tahun anggaran (multi years), maka penjelasan
dalam KAK harus mampu menggambarkan secara jelas
outputs/outcomes dari setiap periode waktu yang dilaksanakan
dan hasil akhir keseluruhan beserta proses tahapan
pencapaiannya.
X. Alur Penyusunan KAK Usulan Sub-Kegiatan

1. Perencanaan pada masing-masing Perangkat Daerah dibuat

dalam bentuk rencana strategis (Renstra) yang berlaku
selama 5 (lima) tahunan.
2. Renstra tersebut kemudian dijabarkan ke dalam perencanaan
tahunan berupa dokumen rencana kinerja tahunan (Renja).
3. Renstra dan Renja memuat informasi mulai dari visi, misi,
tujuan, sasaran, indikator kinerja, dan target, serta program
dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam mencapai visi
dan misi organisasi.
30
 4. Setelah penyusunan Renstra dan Renja, tahap selanjutnya
adalah menyusun dan mengajukan rencana kerja dan
anggaran (RKA) dan selanjutnya dimintakan pengesahannya
menjadi Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA).
5. Sebelum pengajuan RKA inilah perangkat daerah menyusun
KAK yang memuat informasi antara lain tentang aktivitas
yang akan dilakukan, keluaran, volume pekerjaan, rincian
anggaran, dan jangka waktu.
6. Format KAK Usulan Sub-Kegiatan apabila terdapat
perubahan, dapat dilakukan pemutakhiran terhadap KAK
sebelum pelaksanaan kegiatan dilakukan.
X. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis. Dalam
kerangka acuan pencatatan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan bagaimana
melakukan pencatatan, bagaiamana melakukan pelaporan dan
bagaimana melakukan evaluasi kegiatan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran
H. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah dalam standar
operasional prosedur, diantaranya :
1) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2) Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi
yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif,
yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003). Instruksi kerja adalah suatu
proses yang melibatkan satu bagian/unit/profesi.
3) Prosedur kerja adalah suatu proses yang melibatkan
lebih dari satu bagian/ unit/profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan
dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4) Istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) digunakan di
UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan
UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
31
 5) Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja,
disingkat PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur Penatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat
Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol
klinis, Algoritma/Clinical Pathway
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur
dan untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka
menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar
Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang
tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012
2. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong
4. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan
Peraturan Daerah (Perda) masing-masing, maka Format
SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan
Perda, maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No.
35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam
buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam
satu institusi harus “SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP
Permenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi FKTP ini
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu
format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya,
nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk
SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat
dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi
item-tem yang ada di SOP.
32
 Format SOP sebagai berikut :
1) Kop SOP
a) Puskesmas :
PENGENDALIAN
DOKUMEN
No. Dok :
445/001/PMP/SOP/
PKM-PDH/2023
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 4 Juli
2023
Halaman :11 Halaman
PUSKESMAS Retno Sulistiyawati,SKM
PANDAHAN 19760323 200701 2 012

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada

halaman kedua kop SOP dibuat tanpa
menyertakan logo
Judul
No. Dokumen :
Puskemas SOP No. Revisi : Retno Sulistiyawati,SKM
Pandahan Tanggal Terbit: 19760323 200701 2 012
Halaman :

2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Rekaman Historis
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam
tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan
kepala puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman.
Pada halaman pertama kotak heading harus
lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat : kotak nama FKTP,
judul SOP, No.dokumen, No.Revisi, tanggal terbit
dan halaman (tanpa logo).

33
 b) Kotak FKTP diberi nama Puskesmas dan Logo
pemerintah daerah, atau logo dan nama Klinik
Pratama dan Dokter/Dokter Gigi Praktik Mandiri.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya.
d) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B
dan seterusnya.
Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut. misalnya: halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut
h) Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tandatangan Kepala
FKTP dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala FKTP yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.

34
 f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
g) Rekaman Historis : dapat diisi dalam bentuk table
dimana dituliskan Nomor urut, yang diubah, isi
perubahan, Tanggal mulai diberlakukan.
Dari kedelapan isi SOP sebagaimana diuraikan di
atas, dapat ditambahkan antara lain : bagan alir,
dokumen terkait.
a) Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir / bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
symbol, yaitu simbol balok :

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbul sebagai berikut :
o Awal kegiatan dan Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

g. Syarat penyusunan SOP :

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah

35
 penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel /
unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.Di dalam SOP
harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
3) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SOP harus jelas.
4) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
5) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan
SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list :
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik : Langkah
awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
36
 (5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langkah- langkah kegiatan, dengan
rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya + Tidak
2) Evaluasi isi SOP.
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan,
atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan
yang ada
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan
baru
(4) Adanya perubahan fasilititas
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP.
2. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP
Prosedur Pengendalian dokumen di FKTP harus
ditetapkan oleh Kepala FKTP yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di FKTP. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self
Assesment dalam Pendampingan Akreditasi. Hasil self
assessment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang
sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak .
b. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung
jawab Admen di Klinik Pratama dan Dokter/Dokter Gigi
Praktik Mandiri, dan Penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir
oleh tim mutu/tim akreditasi FKTP dengan mekanisme
sebagai berikut :
1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi
37
 2) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam
penyusunan dokumen adalah :
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen
sehingga tidak terjadi duplikasi /tumpang tindih
dokumen antar unit.
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang
akan ditandatangani oleh Kepala FKTP.
c. Pengesahan Dokumen Dokumen disahkan oleh Kepala
FKTP
d. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut,
khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim
Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali
Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
1) Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur
pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang
dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP,
atau ketentuan penomoran (bisa menggunakan
garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat.
2) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau
Internal.
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan.
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali.
a) Tata Cara Pendistribusian dokumen
(1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
38
 (2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau
formulir tanda terima.
(3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit
kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
(4) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah
dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen.
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak
berlaku dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa”
dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama
2 tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang
telah ditetapkan.
f. Tata Cara Penyimpanan dokumen
1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori
dan sudah ditandatangani) agar disimpan di
sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang
tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut
dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
3) Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus
diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
g. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas/FKTP dikelompokan masing-
masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan
39
 setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
h. Revisi atau perubahan dokumen
1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen
4) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover
merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk
dokumen selain kebijakan dan SOP)
i. Rekam implementasi
1) Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi
bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil
yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/FKTP
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.
2) Catatan/rekam implementasi sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan.
Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali

3.5 NASKAH DINAS PENUGASAN

A. Instruksi
1. Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau
arahan untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan
tugas yang bersifat sangat penting.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatangani instruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi
instansi pemerintah.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
1) Kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara
dan tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau
logo instansi dan nama instansi (untuk non pejabat
negara), yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
3) Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital

40
 secara simetris;
4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma secara simetris.
b. Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
1) kata menimbang, yang memuat latar belakang
penetapan instruksi;
2) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
c. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d. Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
1) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan
tanggal penetapan instruksi;
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi,
yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan
gelar.
e. Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
f. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok
sehingga instruksi harus merujuk pada suatuperaturan
perundang- undangan.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi
tidak dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
B. Surat Perintah Tugas (SPT)
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau
pejabat yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau
pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
41
 jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama
instansi (untuk non pejabat negara), yang ditulis dengan
huruf awal kapital secara simetris;
2) Kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal
berikut.
1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
tugas; dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris,
diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada
dituliskata untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan
c. Kaki
Bagian kakisurat tugas terdiri dari
1) tempat dan tanggal surat tugas;
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awalkapital pada setiapawal unsurnya,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
5) cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan
1) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat
tugas.
2) Tembusan surat tugas disampaikan kepada
pejabat/instansi yang terkait.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
2) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan kedalam lampiran yang
terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP,
jabatan, dan keterangan.
3) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.

42
3.6 NASKAH DINAS KHUSUS
I. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
disepakati bersama.
1. Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat
maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman
bersamaatau perjanjian kerja sama.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
3. Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah didalam
negeri, baik di pusat maupun di daerah dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
4. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerjasama dalam negeri
terdiri dari:
1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan
secara simetris, atau logo (untuk nonpejabat negara)
yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas,
disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
2) nama instansi;
3) judul perjanjian; dan
4) nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c. Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjiandan
para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

43
II. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
1. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah
dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan
atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
1) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
2) judul surat kuasa;
3) nomor surat kuasa.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
c. Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan
tempat,tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama
dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan,dan
dibubuhi materai.

44
III. Berita Acara
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
1) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
huruf kapital;
2) judul berita acara;
3) nomor berita acara.
b. Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
1) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat berita acara;
2) substansi berita acara.
c. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
IV. Surat Keterangan
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
1) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
huruf kapital;
2) judul surat keterangan;
3) nomor surat keterangan.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat
yang menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan
tempat,tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan,
dan nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

45
V. Surat Pengantar
1. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan
untuk mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepalasurat pengantar terdiri dari :
1) kop naskah dinas;
2) nomor;
3) tanggal;
4) nama jabatan/alamat yang dituju;
5) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari
1) nomor urut;
2) jenis yang dikirim;
3) banyaknya naskah/barang;
4) keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
1) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
2) nama jabatan pembuat pengantar;
3) tanda tangan;
4) nama dan NIP;
5) stempel jabatan/instansi
6) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
7) nama jabatan penerima;
8) tanda tangan;
9) nama dan NIP;
10) cap instansi instansi;
11) nomor telepon/faksimile;
12) tanggal penerimaan.
4. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar
pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
5. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat
dinas.
VI. Pengumuman
1. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai
dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau
di luar instansi.

46
 2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
1) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) tulisan pengumuman dicantumkan dibawah logo
instansi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
3) kata tentang, yang dicantumkan dibawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
1) alasan tentang perlunya dibuatpengumuman;
2) peraturan yang menjadi dasar pembuatanpengumuman:
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
c. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital;
5) cap dinas
4. Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
b. Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
VII.Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud
47
 dan tujuan serta ruang lingkup dan
sistematikalaporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan
hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhirlaporan.
c. Kaki
Bagian kakilaporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatanlaporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan,ditulis dengan
huruf awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
VIII. Telaahan Staf
1. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
6) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
7) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) Nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis
dengan huruf awal kapital;
48
 2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.

I. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan
jalannya acara (kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan
masalah, sampai dengan pengambilan keputusan, serta
penutupan.
2. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat,
sistematis, dari suatu kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen
sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut. Karena di
dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan
secara tertulis, berikut fungsi notulen :
b) Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya
rapat/sidang
c) Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan
dari keputusan rapat
1. Susunan
a. Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan
notulen. Adapun kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan
wakil ketua, sekertaris, notulis, peserta.)
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari
notulen yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil
keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat membedakan
dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi
notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu :
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c. Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.

49
J. Surat Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat di wilayah/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan/ masyarakat untuk menghadiri suatu acara kedinasan
tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
2. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
1) kop surat undangan, yang berisi logo dan nama instansi
dan alamat lengkap yang telah dicetak;
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di
bawah kop surat undangan;
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan paling atas.
4) kata Kepada, sejajar/sebaris dengan Nomor
5) kata Yth., ditulis di bawah Tempat pembuatan surat,
yang diikuti dengan nama jabatan/ nama , dan alamat
yang dikirimi surat (jika diperlukan).
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
1) alinea pembuka; disebutkan berdasarkan dokumen
pelaksanaan anggaran/program/kegiatan, dan sub
kegiatan pelaksanaan.
2) isi undangan, dimana tertulis nama
pertemuan/rapat/acara, meliputi hari, tanggal, waktu,
tempat acara
3) alinea penutup.
c. Kaki
Berada di sebelah kanan, terdiri dari :
d. Nama Jabatan di tulis dengan Kapital
e. Tanda tangan
f. Nama pejabat
g. NIP
4. Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Format surat undangan bahwa pihak yang dikirimi surat
pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran;
b. Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
K. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir
dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul
tertentu berisi keteranganyang diperlukan.

50
L. Naskah Dinas Elektronik
Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa
komunikasi informasi yang dilakukan secara elektronis atau yang
terekam dalam multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik
diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

51
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN DOKUMENTASI ATAU BUKTI”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar
operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas Pandahan juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Puskesmas Pandahan diharapkan dapat membantu
Puskesmas Pandahan dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.

Ditetapkan di Tapin
Pada tanggal 05 Juli 2023

KEPALA PUSKEMAS PANDAHAN

Retno Sulistiyawati,SKM
Penata /IIIC
NIP. 19760323 200701 2 012

52
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina

Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
5. Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Tapin

53
 CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS PANDAHAN

NOMOR : ………………………..

TENTANG
(Judul Keputusan Kepala Puskemas)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKEMAS ..............................,

Menimbang : a. bahwa …….......................................…...............;

b. bahwa ……………….....................…..…...............;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang ………………….................…..…;

2. Peraturan Pemerintah .………….................…..…;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS ……. TENTANG

KESATU : …………………………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………………………
KETIGA : …………………………………………………………………………
EMPAT : Keputusan Kepala Puskemas ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Tapin
Pada tanggal … … … … . .

KEPALA PUSKEMAS ………………

Tanda Tangan

Nama Lengkap
(Menggunakan Gelar, Pangkat, dan Nomor Induk Pegawai)

54
 CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS ……….

NOMOR ...............................................................

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik
dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel)

Contoh 1 :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU PUSKEMAS PANDAHAN

KETUA
1. TugasPokok : ..................................................................
2. Fungsi : ..................................................................
3. Uraian Tugas :
a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...

Contoh 2 :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI PUSKEMAS PANDAHAN

JADWAL LAYANAN UKP

Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam

Senin – Kamis 08.00 – 11.30

1. Pendaftaran
Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 11.00
Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Umum Senin – Kamis 08.30 – 12.00
b. Pemeriksaan Jumat 08.30 – 11.00
kesehatan Ibu/KB
c. Pemeriksaan
2. Kesehatan Anak dan
Imunisasi
d. Pemeriksaan Sabtu 08.30 – 12.00
Kesehatan Gigi dan
Mulut
e. Pemeriksaan
Kesehatan Lansia
dst. .....

Ditetapkan di Tapin
Pada tanggal ……………

KEPALA PUSKEMAS ………………

Tanda Tangan

Nama Lengkap
(Menggunakan Gelar, Pangkat, dan Nomor Induk Pegawai)

55
 CONTOH FORMAT SOP

PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dok :
445/001/PMP/SOP/PKM-
PDH/2023
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 4 Juli
2023
Halaman :11 Halaman
Retno Sulistiyawati,SKM
PUSKESMAS
19760323 200701 2 012
PANDAHAN

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/Langkah-langkah

6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)

7. Unit terkait

8. Rekaman Historis

56
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

INSTRUKSI

NOMOR ………………………….…

TENTANG
………………………………………………………….
NAMA JABATAN…………………………………..

Dalam rangka …………………….……………...………..………... dengan ini

memberi instruksi

Kepada :
1. Nama/Jabatan Pegawai;
2. Nama/Jabatan Pegawai;
3. Nama/Jabatan Pegawai;
4. Nama/Jabatan Pegawai;

Untuk :
KESATU : …………………………………………………………………………..
KEDUA : …………………………………………………………………………..
KETIGA : …………………………………………………………………………..
KEEMPAT : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggungjawab.

Instruksi …….. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.

Ditetapkan di Tapin
Pada tanggal … … … … . .

KEPALA PUSKEMAS ………………

Tanda Tangan

Nama Lengkap
(Menggunakan Gelar, Pangkat, dan Nomor Induk Pegawai)

57
 CONTOH SURAT PERINTAH TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……………………….

.........................................................................................................................

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………...…
b. bahwa…………………………………………………………..…

Dasar : 1. ……………………………………………………………………..…;
2. .………………………………………………………………………;

Memberi Tugas

Kepada :
NO NAMA NIP JABATAN
1
2
3
4 dan seterusnya

Untuk :
1. .………………………………………………………………………;
2. .………………………………………………………………………;
3. .………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.

Ditetapkan di Tapin
Pada tanggal … … … … . .

KEPALA PUSKEMAS ………………

Tanda Tangan

Nama Lengkap
(Menggunakan Gelar, Pangkat, dan Nomor Induk Pegawai)

Tembusan :
1. ……………………
2. ……………………

58
3. dst.

CONTOH FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

……………………………………
DAN Logo
Logo
…………………………………… Pihak II
Pihak I

TENTANG
………………………….…………………

NOMOR …………………
NOMOR …………………

Pada hari ini, ………tanggal…...bulan……tahun…….., bertempat di …… yang bertandatangan

dibawah ini :

1. ……………… : …………………. selanjutnya disebut sebagai Pihak I

2. ……………… : …………………. selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bersepakat unutk melakukan kerjasama dalam bidang ………………..…….. yang diatur dalam
ketentuan sebagai beikut :

Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
………………………………………………………………..……………………………...
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..……………………………...
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..……………………………...
Pasal 5
PENYELESAIANPERSELISIHAN

……………………………………………………………………………………….……
Pasal 6
LAIN-LAIN

(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau forcemajeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan keduabelah pihak.

(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah dibidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.

(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….………

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nama Institusi Nama Institusi
Nama Nama
Jabatan Jabatan

59
 Tanda Tangan Tanda tangan
CONTOH FORMAT SURAT KUASA

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :.……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…

Memberi kuasa/ wewenang kepada

Nama :.……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ……………………….…....

Untuk ………………………………………………………….………………………………
………………………..…………………………………….…………………….…..................

Suratkuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tapin, ……………………..

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

60
 CONTOH FORMAT PENYUSUNAN KAK USULAN SUB-KEGIATAN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

(JUDUL)

1. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Latar Belakang
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Cara melaksanakan kegiatan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Sasaran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

No Kegiatan 2022
Jan Fe Mar Ap Me Ju Jul Ag Sep Okt Nov Des
b r i n t

1. Membuat x
panduan
sistem
pencatatan
dan
pelaporan
insiden
keselamata
n pasien
2. Melaksanak x
an

61
 identifikasi
resiko

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Tapin, ……………………………

Kepala Puskemas ……………… Pelaksana/Programer

Nama Lengkap Nama Lengkap

(Menggunakan Gelar, Pangkat, dan Nomor Induk Pegawai)

62
 CONTOH FORMAT BERITA ACARA

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA
NOMOR ………………………………..

Pada hari ini, ……tanggal………bulan………tahun……..,kami masing-masing :

4. Nama pejabat/NIP/jabatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
dan
2. Pihak lain, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah melaksanakan :
a. ……………………………………………………………………………………….
b. dan seterusnya.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan .............................

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Dibuat di ……………………..

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Meengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan

Tanda Tangan

Nama Lengkap

63
 CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR ………………………………………

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : .………………………………………………
NIP : .………………………………………………
Jabatan : .………………………………………………

dengan ini menerangkan bahwa

Nama : .………………………………………………
NIP : .………………………………………………
Jabatan : .………………………………………………

…………………………………………………………………….……………………….….…
…………………………………………………………………….……………………….….…
…………………………………………………………………….……………………….….…
…………………………………………………………………….……………………….….…
…………………………………………………………………….……………………….….…

Tapin, ……………………………

KEPALA PUSKEMAS ………………

Tanda Tangan

Nama Lengkap
(Menggunakan Gelar, Pangkat, dan Nomor Induk Pegawai)

64
 CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

(Tanggal, Bulan, Tahun)

Kepada Yth :
............................................................
di Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR …………………………………..

No. Naskah Dinas yang dikirimkan Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ………………..

Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan,

TandaTangan Tanda Tangan dan Cap Instansi

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP……………… NIP………………

No. Telepon ………………..

65
 CONTOH FORMAT PENGUMUMAN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR ……………………………………..

TENTANG
..............................................................................

…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................

…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................

…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................

…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................

…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................

…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................

Ditetapkan di Tapin
Pada tanggal … … … … . .

KEPALA PUSKEMAS ………………

Tanda Tangan

Nama Lengkap
(Menggunakan Gelar, Pangkat, dan Nomor Induk Pegawai)

66
 CONTOH FORMAT LAPORAN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

LAPORAN

TENTANG
..............................................................................

A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

B. Kegiatan yang di Laksanakan

…………………………………………………………………….
…………………….…........…………………………………………….
…………………….…...............

C. Hasil yang di Capai

…………………………………………………………………….
…………………….…........…………………………………………….
…………………….…...............

D. Simpulan dan Sasaran

…………………………………………………………………….
…………………….…........
…………………………………………………………………….……………

E. Penutup
…………………………………………………………………….
…………………….…........
………………………………………………………………….………………
Dibuat di Tapin
Pada tanggal … … … … … … .

KEPALA PUSKEMAS ………………

67
 Tanda Tangan

Nama Lengkap
(Menggunakan Gelar, Pangkat, dan Nomor Induk Pegawai)
CONTOH FORMAT TELAAH STAF

68
69
 CONTOH FORMAT NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

Nama Pertemuan :
Notulen
Pertemuan Tempat :
Tanggal : Pukul :
Susunan
Acara 1. .......................................................................................
2. .......................................................................................
3. .......................................................................................
4. .......................................................................................

Pembahasan 1. ......................................................................................
2. ......................................................................................
3. ......................................................................................
4. ......................................................................................

Kesimpulan
............................................................................................
............................................................................................

Rekomendasi
............................................................................................
............................................................................................

Daftar Hadir : Terlampir

Pimpinan Pertemuan Notulen

………………………… …………………………
NIP: NIP :

70
 CONTOH FORMAT SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAHAN
Jl. Hakim Samad km 09 desa Pandahan Kode pos 71161
e-mail: pandahanpuskesmas@gmail.com

Tapin, ……………………….

Nomor : ………………………… Kepada

Lampiran : - Yth. ……………………….
Perihal : Surat Undangan di Tempat

Berdasarkan pada kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Puskemas

Pandahan, dengan ini kami akan menyelenggarakan kegiatan
……………………

Sehubungan dengan kegiatan ………………………., kami mengundang

…………………………………………. untuk dapat hadir pada acara tersebut,
yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ……………………………………..
Jam : ……………………………………..
Acara : ……………………………………..
Tempat : ……………………………………..

Demikian surat Undangan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKEMAS ………………

Tanda Tangan

Nama Lengkap
(Menggunakan Gelar, Pangkat, dan Nomor Induk Pegawai)

71