PEDOMAN TATA NASKAH PUKESMAS Baru

NA
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
BUMI EMAS
2023
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
TIM PENYUSUN
A. Kontributor :
1. Three Eva Suzana ,SST
2. dr Dedi Imanuel Depari
3. Matius Budiyanti AMd KL
4. Abri Reknanto AMd Kep Ners
5. dr. Annisa Pratiwi
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat ALLAH SWT atas segala limpahan dan Rahmat
Hidayah dan Karunia-Nya, sehingga penyusunan Pedoman Tata Naskah bagi
Puskesmas Bumi emas Kecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur ini
dapat kami selesaikan. Penyelesaian pedoman tata naskah ini juga berkat
dorongan dan bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini perkenankan
penyusun menghaturkan rasa terima kasih kepada :
1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
2. Ka UPTD Puskesmas Bumi Emas
3. Ketua Administrasi,Ketua UKM, Ketua UKP Puskesmas Bumi emas
Penyusun menyadari dalam penulisan Pedoman ini masih ada kekurangan,

untuk itu pennyusun sangat mengharapkan masukan serta saran membangun guna
perbaikan selanjutnya. Semoga ALLAH SWT senantiasa melindungi kita semua,
Amin
Sukadana, Januari 2023
Tim Penyusun
iii
DAFTAR ISI
Halaman Judul ............................................................................................... i

Tim Penyusun .................................................................................................. ii
Kata Pengantar.................................................................................................. iii
Daftar Isi........................................................................................................... iv
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang................................................................................ 5
B. Maksud dan Tujuan......................................................................... 6
C. Sasaran............................................................................................ 6
D. Daftar Hukum................................................................................. 6
II. DOKUMENTASI PUSKESMAS

A. Dokumen berdasarkan Sumber....................................................... 8
B. Jenis Dokumen Puskesmas.............................................................. 8
C. Jenis Dokumen Yang Perlu di Sediakan di Puskesmas................... 9
III. PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

A. Ketentuan Umum............................................................................ 18
B. Kebijakan ....................................................................................... 21
C. Pedoman Mutu................................................................................ 25
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas................................................ 28
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan........................... 32
F. Pedoman/Panduan............................................................................ 38
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan........................... 41
H. Standar Operasional Prosedur (SOP).............................................. 44
I. Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas.................. 53
J. Rekam Implementasi....................................................................... 58
IV. PENUTUP............................................................................................ 59
Lampiran-lampiran
Iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja

pelayanan Puskesmas yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan upaya Puskesmas, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta
pedoman yang berlaku.
Untuk membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan program,

dan sistem pelayanan klinis di Puskesmas perlu disusun pengaturan-
pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan program
dan kegiatan pelayanan. Penetapan dan pemberlakuan regulasi internal
berupa Kebijakan, Pedoman, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) dan
dokumen lain yang merupakan pembakuan sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan yang ada di Puskesmas, disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan Kepala Puskesmas, ketua tim mutu Puskesmas,

penanggung jawab dan pelaksanan upaya Puskesmas, serta pendamping
akreditasi Puskesmas dalam mempersiapkan Puskesmas untuk akreditasi,
maka perlu disusun pedoman penyusu nan dokumen akreditasi Puskesmas.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi UPTD Puskesmas Bumi emas kecamatan Batanghari lampung
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Bumiemas Kabupaten Lampung
Timur dalam menyusun dokumen dan dokumen lain yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di UPTD Puskesmas
Bumi emas Kabupaten Lampung Timur,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian
akreditasi UPTD Puskesmas Bumi emas Kabupaten Lampung Timur,
C. SASARAN
1. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Puskesmas Bumi emas
Kabupaten Lampung Timur
2. Kepala UPTD Puskesmas Bumi emas kecamatan Batanghari
lampungTimur , penanggung jawab, pelaksana dan Tim Mutu/Akreditasi
UPTD Puskesmas Bumi emas Kabupaten Lampung Timur
3. Pemerhati Akreditasi UPTD Puskesmas Kabupaten Lampung Timur
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
10. Peraturan Menteri PAN-RB nomor 15 tahun 2017 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah
11. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 34 tahun 2011
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah
BAB II
DOKUMENTASI DI UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi
internal yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas
Kabupaten Lampung Timur. Regulasi internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPTD
Puskesmas Bumi emas Kabupaten Lampung Timur untuk memenuhi
standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas Bumi emas Kabupaten
Lampung Timur dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen
eksternal sebaiknya ada di UPTD Puskesmas Bumi eams Kabupaten
Lampung Timur tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian
akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN DI UPTD PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG
TIMUR.
1. Dokumen Induk
2. Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Bumi
emas Kabupaten Lampung Timur.
3. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
4. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPTD Puskesmas Bumi Emas Kabupaten
Lampung Timur digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”, yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
5. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN DI UPTD

PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Bumi emas
secara umum adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman Mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
g. Kerangka Acuan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK,
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
Selanjutnya lebih rinci, dokumen yang wajib tersedia di UPTD Puskesmas
Bumi emas di Kabupaten Lampung Timur dapat di petakan berdasarkan
kebutuhan pada setiap jenis pelayanan termasuk dokumen dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu pelayanan, yaitu sebagai berikut :
1. Pelayanan Manajemen dan Administrasi
a. Manajemen Perencanaan
Dokumen-dokumen terkait manajemen perencanaan di Puskesmas Bumi
emas antara lain adalah :
1) Rencana Lima Tahunan
2) Perencanaan Tahunan Puskesmas ; dalam proses penyusunan
perencanaan, puskesmas wajib mempedomani PMK Nomor 44 Tahu
2016 tentang Manajemen Puskesmas. Dokumen PTP isi nya meliputi
Analisa situasi, penentuan prioritas masalah dan akar masalah,
perumusan penyelesaian masalah, selanjutnya disusun rencana usulan
kegiatan tahun berikutnya.
3) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
4) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
5) SK Tim Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
6) Kerangka Acuan Kegiatan Manajemen Puskesmas ; dalam setiap
bagian atau tahapan manajemen puskesmas maka perlu disusun
Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan, contohnya :
 Kerangka Acuan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
(Pertemuan Tingkat Desa/PTD, Survei Mawas Diri/SMD dan
Musyawarah Masyarakat Desa/MMD),
 Kerangka Acuan Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas
 Kerangka Acuan Pertemuan Penyusunan PTP, dan seterusnya
b. Manajemen Sumber Daya Manusia (SDM)

1) Daftar Urut Kepegawaian (DUK)
2) Pola Ketenagaan atau Dokumen Rencana Kebutuhan Tenaga
3) Analisis Beban Kerja
4) Dokumen Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
5) Surat Tanda Registrasi (STR)
6) Surat Izin Kerja (SIK), Surat Izin Praktek (SIP)
7) SK tentang Penetapan Penanggung Jawab Program dan Kegiatan
8) SK tentang Peraturan Internal Puskesmas
9) Dokumen atau surat-surat lainnya terkait kebutuhan perorangan
pegawai seperti Surat Izin, Surat Cuti, dan lain-lain
10) Rencana Program Orientasi Pegawai Baru dan Pengelola Program
Baru
11) Instrumen Orientasi Pegawai Baru dan Pengelola Program Baru
12) Format Monitoring Pelaksanaan Uraian Tugas Perorangan
c. Manajemen Keuangan
1) Dokumen Rencana Strategi Bisnis (RSB)
2) Dokumen Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
3) Laporan Keuangan (Laporan Pendapatan, Laporan Realisasi)
4) Bukti Kas Pengeluaran (BKU)
5) Dokumen Pertanggung Jawaban Keuangan (SPJ)
6) SK Tim Pengelola Keuangan Puskesmas
d. Manajemen Umum, Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan
1) Buku Agenda Surat Keluar
2) Buku Agenda Surat Masuk
3) Buku Indeks Surat Keputusan Kepala Puskesmas
4) Buku Indeks Standar Operasional Prosedur
5) Izin Operasional Puskesmas
6) Daftar Inventarisasi Sarana, Prasarana dan Peralatan Kesehatan
7) Data ASPAK (Aplikasi Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan)
8) SK Tim Pengelola Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan
9) Jadual pemeliharaan Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan
10) Jadual Monitoring Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan
11) Bukti Pemeliharaan Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan, antara
lain:
 Ceklis pemeliharaan kebersihan
 Ceklis pemeliharaan maubelair dan peralatan non kesehatan
 Ceklis pemeliharaan Sarana / Gedung, dll
 Bukti pemeliharaan dan atau perbaikan alat kesehatan
 Bukti Kalibrasi alat kesehatan
Selanjutnya Puskesmas wajib menyusun dokumen Perencanaan
Tahunan khusus Manajemen dan Administrasi untuk menguraikan
evaluasi, rencana pelaksanaan kegiatan tahun berjalan dan rencana usulan
kegiatan tahun berikutnya.
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perorangan (UKM & UKP)
a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1) Perencanaan Tahunan Program Esensial dan Pengembangan
Perencanaan Tahunan Program sering di sebut POA wajib disusun
oleh masing-masing penanggungjawab Program, baik esensial
maupun pengembangan. Berisi tentang evaluasi program tahun
sebelumnya beserta analisisnya, rencana pelaksanaan program tahun
berjalan dan rencana usulan program tahun berikutnya. Selanjutnya
digunakan sebagai bahan penyusunan perencanaan tahunan
puskesmas (sebagaimana sistematika penyusunan Perencanaan
Tahunan Program)
2) Kerangka Acuan Kegiatan

Setiap item kegiatan wajib menyusun kerangka acuan kegiatan
sebagai acuan dalam teknis pelaksanaan kegiatan. Dapat di gunakan
sebagai dasar monitoring proses pelaksanaan kegiatan.
3) SOP (Standar Operasional Prosedur)

4) Buku kegiatan masing-masing penanggung jawab program, terdiri
dari :
 Buku Kegiatan / Log Book
 Buku Konsultasi Program
 Buku Pembinaan
 Buku Keluhan dan Umpan Balik
 Buku Monitoring
b. Upaya Kesehatan Perorangan

Pemetaan Dokumen pada Upaya Kesehatan Perorangan dapat di
kelompokan berdasarkan unit pelayanan yang ada :
1) Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis
Dokumen / formulir pencatatan yang wajib ada yaitu :
Pelayanan Rawat Jalan
 Buku Register Kunjungan
 Formulir kajian biopsikososial
 Rekam Medis (List Pasien)
2) Pelayanan Rawat Inap
 Formulir Kajian Awal
 Formulir Lembar Perkembangan yang diisi oleh dokter
 Formulir Lembar Perkembangan yang diisi oleh perawat
 Formulir Lembar gizi
 Formulir Lembar farmasi
 Persetujuan Tindakan Persalinan
 Resume
3) Pelayanan Tindakan / Gawat Darurat
 Surat Pernyataan Menolak Rujukan
 Surat Pernyataan Menolak dilakukan Tindakan
 Surat Pernyataan Pulang Paksa
 Surat Persetujuan Tindakan (Informed Concent)
4) Pelayanan Pengobatan atau Poli Umum
 Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
 Kertas Resep
 Kertas Permintaan Obat
 Formulir Skrining Gizi Pasien Rawat Jalan
5) Pelayanan Gigi
 Rekam Medis Kesehatan Gigi dan Mulut
6) Pelayanan KIA
 Register Kunjungan Ibu Hamil
 Register Kunjungan Bayi
 Kartu Ibu Hamil
 Partograf
 Kartu Catatan Vaksin Tetanus Toksoid (TT)
 Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir
 Formulir MTBM / Pencatatan Bayi Muda Kurang dari 2 Bulan
7) Pelayanan MTBS
 Register Kunjungan
 Formulir MTBS
8) Pelayanan Laboratorium
 Buku Register Laboratorium
 Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
 Lembar Hasil Pemeriksaan Laboratorium
 Stok Opname BMHP Laboratorium
 Daftar Inventaris Alat Laboratorium, yang berisi informasi
tentang : status alat (baik/rusak), fungsi alat (digunakan/tidak
digunakan, berfungsi/tidak berfungsi, status control harian dan
mingguan (MS/TMS), ketersidiaan reagen / stok reagen.
 Lembar Rujukan Laboratorium Lanjutan
 Lembar Pemantauan Kelembaban dan Suhu Laboratorium
 Lembar Tata Laksana Pengolahan Limbah Laboratorium
 Instruksi Kerja / SOP seseuai dengan rujukan (ISO/PMK/Gold
standar lainnya)
 Kartu Monitoring Suhu Lemari Es
 Kartu Monitoring Suhu Freezer
9) Pelayanan Konsultasi
 Kartu Status Kesehatan Lingkungan
 Kartu Konseling PHBS
10) Pelayanan Farmasi

Apotek :
 Formulir Pemberian Informasi Obat
 Formulir Konseling
 Formulir LPLPO
 Formulir Pemantauan Obat Rasional
 Kuesioner Kepatuhan Pengobatan
 Kartu Stok Obat
Gudang Farmasi :
 Buku Gudang Farmasi
 Surat Bukti Barang Masuk dan Keluar (SBBK)
 Kartu Stok Obat
 Buku Mutasi Obat
 Formulir NAPZA
 Formulir Indikator Ketersediaan Obat dan Vaksin
3. Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

a. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Audit Internal
Pada upaya peningkatan mutu, dokumen yang wajib ada di puskesmas
antara lain adalah :
1) Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Upaya Peningkatan
Mutu, isinya meliputi kebijakan mutu, struktur mutu, susunan tim
penanggungjawab mutu beserta uraian tugasnya, dan Pedoman Mutu
Puskesmas. SK ini dapat pula di buat secara terpisah misalnya SK
tentang Kebijakan Mutu, SK tentang Struktur dan Tim Mutu, dan SK
tentang Pedoman Mutu Puskesmas.
2) Rencana Kerja Upaya Peningkatan Mutu, berisi rencana kerja upaya
peningkatan mutu (audit internal dan rapat tinjauan manajemen),
indikator mutu dan jadual kegiatan.
3) Rencana Kerja Program Audit Internal / Kerangka Acuan Audit
Internal
4) Jadual Kegiatan Audit Internal (1 tahun)
5) Dokumen Audit Plan / Matriks Rencana Kegiatan Audit
6) Matriks Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
7) Instrumen Audit
8) Matriks Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal
9) Laporan Hasil Audit
10) Kerangka Acuan Rapat Tinjauan Manajemen
11) Laporan Hasil Rapat Tinjuan Manajemen
12) Matriks PDCA upaya peningkatan mutu puskesmas
13) Matriks Rencana Perbaikan Strategis
b. Keselamatan Pasien
Dalam pelaksanaan upaya peningkatan mutu keselamatan pasien,
dokumen yang wajib disediakan sekurang-kurangnya adalah :
1) SK tentang Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
2) Pedoman Pelaksanaan Keselamatan Pasien di Puskesmas
3) Rencana Kerja Tim Keselamatan Pasien dan Indikator
4) Register Resiko
5) Dokumen RCA
6) Dokumen FMEA
c. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Upaya peningkatan mutu palayanan di Puskesmas melalui kegiatan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi harus dilengkapi dengan dokumen
sebagai berikut :
1) SK tentang Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Puskesmas
2) Pedoman Pelaksanaan PPI Puskesmas
3) Rencana Kerja Tim PPI Puskesmas dan Indikator
4) Jadual Pelaksanaan Kegiatan PPI Puskesmas
5) Laporan Hadil Kegiatan PPI Puskesmas
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
A. KETENTUAN UMUM
1. Kertas
Penggunaan kertas surat sebagaimana point 1 diatas sebagai berikut :
Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram
a. Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu lama
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4
(215 x 330 mm)
c. Warna dan kualitas kertas dimaksud berwarna putih dengan kualitas
baik.
d. Untuk Kebijakan, SOP, Surat Menyurat, kerangka acuan ukuran kertas
menggunakan F4 215mm x 330 mm HVS 70 gram.
e. Untuk PTP, Profil Puskesmas, Pedoman, Panduan dan Rencana 5
tahun Puskesmas menggunakan Ukuran kertas A4 210mm x 297 mm
HVS 80 gram.
f. Pengetikan sarana administrasi menggunakan jenis huruf Times New
Roman 12 dengan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
g. Pengetikan Produk Hukum (SK, Perjanjian dll) menggunakan jenis
huruf Bookman Old Style font 12 dengan spasi 1 atau 1,5 sesuai
kebutuhan
h. Batas kertas/margin yang digunakan pada point e adalah kiri 3 cm,
kanan 2,54 cm, atas 2,54 cm, bawah 2,54 cm.
i. Batas kertas/margin yang digunakan pada point f adalah kiri 3 cm,
kanan 2 cm, atas 2 cm, bawah 2,5 cm.
j. Batas kertas/margin yang menggunakan KOP surat adalah kiri 2,5 cm,
atas 1 cm, kanan 2,5 cm dan bawah 2,5 cm
k. Pemberian nomor halaman yang digunakan sebagai berikut:
1) Untuk pembuatan naskah pemberian nomor halaman disebelah
kanan bawah.
2) Untuk pedoman, panduan, dan kerangka acuan pemberian nomor
halaman disebelah tengah bawah.
2. Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan dan Penggunaan Tinta

Untuk Naskah Dinas
a. Paraf
1) Setiap naskah dinas sebelum ditanda tangani terlebih dahulu diparaf
2) Naskah dinas dalam bentuk dan sususnan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu disetiap lembar
3) Paraf sebagaimana dimaksud dilakukan oleh pejabat teknis dan
pejabat administrasi
4) Paraf sebagaimana dimaksud merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi,
redaksi dan pengetikan naskah dinas.
5) Paraf sebagaimana dimaksud meliputi paraf hirarki dan paraf
koordinasi
b. Penulisan Nama
1) Penulisan nama pejabat dalam bentuk produk hukum tidak
menggunakan gelar, tanpa NIP dan tanpa Pangkat
2) Penulisan nama pejabat dalam surat menggunakan gelar, NIP, dan
pangkat
c. Penandatanganan
Kepala UPTD Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat :
1) Surat Keputusan
2) Surat biasa
3) Surat perintah
4) Surat perjanjian
5) Surat perintah tugas
6) Surat perintah perjalanan dinas
7) Surat kuasa
8) Surat undangan
9) Surat keterangan melaksanakan tugas
10) Surat panggilan
11) Nota dinas
12) Nota pengajuan konsep naskah dinas
13) Lembar disposisi
14) Telaahan staf
15) Pengumuman
16) Laporan
17) Rekomendasi
18) Berita acara
19) Memo dan
20) Daftar hadir
d. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
3. Stempel
a. Bentuk dan isi stampel
xx 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
x
XX
Lambang Daerah
X : DINAS KESEHATAN
XX : KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
XXX : UPTD PUSKESMAS XXX
b. Bentuk, ukuran, dan kop naskah dinas
1) Tulisan nama perangkat pemerintah daerah dengan huruf Times New
Roman 16
2) Tulisan nama kerja perangkat daerah dengan huruf Times New Roman
18
3) Tulisan UPTD Puskesmas Kabupaten Lampung Timur dengan huruf
Times New Roman 16
4) Tulisan alamat Puskesmas & email huruf Times New Roman 10
Format Kop Naskah Dinas:

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMIEMAS
Alamat Desa Bumi Mas Kecamatan Batanghari Lampung Timur
email: puskesmasbumiemas@gmail.com
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas Bumi Emas
Kabupaten Lampung Timur yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Kabupaten Lampung Timur yang merupakan garis besar
yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
UPTD Puskesmas Bumi Emas Kabupaten Lampung Timur.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas

Kabupaten Lampung Timur dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Puskesmas,
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di UPTD Puskesmas
c. Judul : Ditulis Judul Peraturan/Keputusan tentang ...............
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di sebelah
kanan margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, Huruf
awal kata “menimbang” ditulis dengan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
2) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:);
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca
titik (.).
4. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
dst……..
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas
Kabupaten Lampung Timur ditanda tangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Bumi Emas Kabupaten Lampung Timur, ditulis tanpa gelar
dan NIP.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Kabupaten Lampung Timur.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/ Surat

Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Kabupaten
Lampung Timur tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
UPTD Puskesmas Kabupaten Lampung Timur hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
3. Kebijakan yang telah ditetapkan dilakukan review sekurang-kurangnya
satu tahun sekali atau jika diperlukan.
C. PEDOMAN MUTU
Pedoman mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Pedoman mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Pedoman mutu tersebut meliputi:

I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada):
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi
yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggarann
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Landasan Hukum
D. Sistematika Penulisan
BAB II. TUGAS POKOK DAN FUNGSI
A. Struktur Organisasi
B. Sumber Daya Puskesmas Kabupaten Lampung Timur
C. Pembiyaan Kesehatan
D. Tugas Pokok dan Fungsi
BAB III. GAMBARAN PELAYANAN
A. Gambaran Umum
B. Kinerja Pelayanan Kesehatan
C. Kinerja Pelayanan Kesehatan
D. Status Kesehatan
BAB IV. ISU-ISU STRATEGIS
A. Kendala
a. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternative pemecahan masalah
B. Peluang
C. Rumusan Permasalahan
BAB V. VISI, MISI, TUJUAN, SASARAN, STRATEGI DAN

KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Visi
B. Misi
C. Tujuan
D. Sasaran
E. Strategi
F. Kebijakan
BAB VI. PROGRAM, KEGIATAN, INDIKATOR KINERJA DAN
INDIKASI SUMBER PEMBIYAAN
A. Program, Kegiatan dan Indikator Kinerja Puskesmas
B. Indikasi Pembiyaan
BAB VII. PENUTUP
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas:
Tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang
terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab
upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form exel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program
kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM,
program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.
3. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TAHUNAN PUSKESMAS (PTP)

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan

rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang

dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang
meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK
yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan
RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)
dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan
dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum,
dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan

menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-
format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini
5. Siklus Manajemen Puskesmas
Siklus Manajemen Puskesmas dapat digambarkan sebagai berikut:
Gambar 1. Contoh Siklus Manajemen Puskesmas

6. Sistematika Penyusunan Dokumen Perencanaan Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Halaman Judul
Kata Pengantar
Tanda Tangan Tim Penyusun
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Grafik dan Diagram
Daftar Singkatan
Daftar Lampiran
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
BAB II. ANALISA SITUASI
A. Data Umum
1. Peta Wilayah
2. Data Sumber Daya
a. Data Ketenagaan (SDM)
b. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai
c. Keadaan Peralatan Kesehatan
d. Keadaan Sarana dan Prasarana
e. Situasi Pembiayaan di Puskesmas
3. Peran Serta Masyarakat
4. Data Penduduk dan Sasaran Program
5. Data Sekolah
6. Data Kesehatan Lingkungan
B. Data Khusus
1. Status Kesehatan
a. Data Kematian
b. Data Kunjungan Kesakitan
c. Data 10 Besar Penyakit Terbanyak
2. Data Kejadian Luar Biasa
3. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan
a. Program ESENSIAL
1) Promosi Kesehatan
2) Kesehatan Lingkungan
3) Kesehatan Ibu dan Anak
4) Program Perbaikan Gizi
5) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6) Perawatan Kesehatan Masyarakat dan
7) Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
b. Program Pengembangan
c. Manajemen Puskesmas
d. Upaya Kesehatan Perorangan
4. Hasil Survei
a. Hasil Indentfikasi Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat (IKH, SMD, MMD)
b. Survei Kepuasan Pelanggan
c. Survei Kepuasan Masyarakat
BAB III. IDENTIFIKASI, PRIORITAS, RUMUSAN MASALAH

DAN PEMECAHAN MASALAH
A. Identifikasi Masalah
B. Penetapan Prioritas Masalah
C. Perumusan Masalah
D. Menggali Akar Penyebab Masalah
E. Pemecahan Masalah
BAB IV. KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran
Lampiran-lampiran
1. Matriks Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
3. Format 2b. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai
4. Format 2c. Keadaan Peralatan Kesehatan
5. Format 2d. Pembiayaan Kesehatan
6. Format 2e. Keadaan Sarana dan Prasarana
7. Format 3 Peran Serta Masyarakat
8. Format 4 Jumlah Penduduk dan Sasaran Program
9. Format 5 Data Sekolah
10. Format 6 Data Kesehatan Lingkungan
11. Format 7 Data Kematian
12. Format 8 Data Kunjungan
13. Format 9 10 Besar Penyakit Terbanyak
14. Format 10 Data KLB
15. Format 11 Cakupan Program Yankes
16. Format 12 Hasil Survei
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
UPTD Puskesmas Bumi emas Kabupaten Lampung Timur
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas Kabupaten Lampung
Timur untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas Kabupaten Lampung
Timur tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala UPTD
Puskesmas Kabupaten Lampung Timur.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas Bumi
Emas Kabupaten Lampung Timur dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan UPTD
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tatalaksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tatalaksana
BAB IV Dokumentasi
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN.
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh UPTD Puskesmas Bumi Emas Kabupaten Lampung Timur.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar
Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana,
Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan

yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau Contoh Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tata Nilai Puskesmas
Tata Nilai diuraikan dan dijadikan dasar dalam setiap pelaksanaan
kegiatan.
d. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain. Cara melaksanakan kegiatan mencerminkan pelaksanaan tata
nilai puskesmas
g. Peran Lintas Sektor dan Lintas Program
Dilakukan inventarisasi / pemetaan peran lintas sektor terkait yang
dapat mendukung pencapaian target kegiatan.
h. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran
Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ tidak multi tafsir dan
menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran,
hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku (dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur).
i. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan.
j. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan

kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
k. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan dimana dan
oleh siapa dilakukan (Permenpan No.035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerjasama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjuti, serta
dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk Panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur Penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis (Clinical
Pathway).
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah
“Standar Operasional Prosedur“ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional

Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur
yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara
istilah “Standar Prosedur Operasional“ (SPO) yang dipergunakan
dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-
undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi,
SOP Pemasangan infus,
SOP Injeksi Intra Muskuler
SOP Prosedur Pelaksanaan Neonatus
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan
Daerah (Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat
disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No.35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan
Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan
terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP
ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1) Kop/ heading SOP Puskesmas
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/ heading,
hanya mencantumkan halaman
JUDUL SOP
No. : SOP / / UKM

Dokumen :UPTD-03/ I /2023
SOP No. Revisi : 00..
Tanggal : .../.../...
Halaman : ..../....
UPTD PUSKESMAS
BUMI EMAS Ttd Ka. Puskesmas THREE EVA SUZANA.SST
KABUPATEN NIP.19691230 200603 2006
LAMPUNG TIMUR
2) Komponen SOP
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah:
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen,
tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan
untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-
langkah, diagram alir, unit terkait dan rekaman historis
perubahan boleh tidak diberi tabel/kotak.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lampung
Timur dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/ Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: dikosongkan dan apabila SOP dengan status
revisi, diberi nomor 1, artinya dokumen direvisi untuk yang
pertama kalinya, nomor 2 untuk direvisi yang kedua kalinya,
dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/3). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/3, halaman terakhir: 3/3.
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tanda tangan dan nama
jelasnya, gelar dan NIP.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Bumi
Emas Kabupaten Lampung Timur yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala
Puskesmas 445/05 /SK/UPTD-03./II/2023 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
4. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur/Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Diagram Alir/ bagan alir : didalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
o Simbol Keputusan:
? Y
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
7. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut.
8. Rekaman Historis Perubahan : berisi tentang catatan
bagian-bagian SOP yang mengalami perubahan.
g. Syarat penyusunan SOP :

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas
Bumi Emas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa,
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, Predikat
dan Objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP.
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan,
atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
1. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada
2. Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan,
3. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4. Adanya perubahan fasilititas
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
pergantian Kepala FKTP.
I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI UPTD PUSKESMAS

BUMI EMAS KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD harus ditetapkan oleh Kepala

UPTD yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPTD. Tujuan
Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self assesment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen apakah sudah sesuai standar
Akreditasi yang sudah ada di UPTD Puskesmas Kabupaten Lampung
Timur dan apakah belum sesuai dengan standar Akreditasi. Bila
dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih
efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Pelaksana Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/
tim akreditasi UPTD dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/ tim akreditasi,
b. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala UPTD.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas Kabupaten
Lampung Timur.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas Kabupaten Lampung Timur
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata Cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) UPTD Puskesmas Kabupaten Lampung Timur membuat kebijakan
tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPTD Puskesmas
Kabupaten Lampung Timur, atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
4) Pemberian nomor pada Surat Keputusan dilakukan secara terpusat
sesuai nomor surat keluar.
5) Apabila pemberian nomor sudah melewati batas tanggal
dikeluarkan maka pemberian nomor diberikan kode, sebagai
contoh. No urut 028 tanggal 10 Januari 2023 sudah terpakai untuk
dokumen lain, ternyata pada tanggal 10 ada dokumen lain, maka
pemberian nomor. 028.a, 028.b, dst...
b. Cara penomoran Surat Keluar
Contoh : 445/027 /UPTD-03/I/2023
445 mengacu pada kode nomor surat yang ada pada daftar lampiran
pedoman tata naskah, 445 merupakan klasifikasi pengkodean surat
untuk Puskesmas, tulisan nomor 027 mengatur no urut pada no agenda
surat keluar, tulisan UPTD-03 menyatakan kode urut UPTD puskesmas
Bumi Emas dan I (satu Romawi) menyatakan bulan terbit, selanjutnya
2023 menyatakan tahun berjalan. Kode urut Puskesmas terdapat dalam
lampiran pedoman ini.
c. Cara Penomoran SK
Contoh: 445/028/ UPTD-03/SK/I/2023
445 mengacu pada kode nomor surat yang ada pada daftar lampiran
pedoman tata naskah, 445 merupakan klasifikasi pengkodean surat
untuk Puskesmas, tulisan nomor 028 mengatur no urut pada no agenda
surat keluar, tulisan UPTD-03 menyatakan kode urut UPTD puskesmas,
tulisan SK menyatakan bahwa surat keluar berupa Surat Keputusan dari
Kepala UPTD Puskesmas Kabupaten Lampung Timur, dan I (satu
Romawi) menyatakan bulan terbit, selanjutnya 2023 menyatakan tahun
berjalan.
d. Cara Penomoran SOP:

Contoh: SOP/ /ADMEN/UPTD-03/III/2023
Tulisan SOP menyatakan jenis dokumennya SOP, tulisan No SOP,
tulisan ADMEN menyatakan SOP yang mengeluarkan dari Pokja
ADMEN, UPTD-03 menyatakan kode urut UPTD puskesmas, III (tiga
romawi) menyatakan bulan diterbitkannya SOP tersebut, 2023 tahun
dikeluarkan SOP.
6. Pengkodean Dokumen
a. Dokumen Internal
DI/PKM-BMS/AA
DI menyatakan Dokumen Internal
AA menyatakan nomor urut dalam buku agenda Eksternal
b. Dokumen Eksternal
DE/PKM-BMS/AA
DE menyatakan Dokumen Eksternal
AA menyatakan nomor urut dalam buku agenda Eksternal
7. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

8. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
9. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha UPTD
Puskesmas Bumi Emas Kabupaten Lampung Timur sesuai pedoman
tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
7. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas
Kabupaten Lampung Timur, dimana dokumen tersebut dipergunakan.
Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan foto copy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas Kabupaten Lampung Timur harus
diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
8. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi UPTD
Puskesmas Bumi Emas Kabupaten Lampung Timur dikelompokan
masing-masing bab/kelompok pelayanan dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
9. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
J. REKAM IMPLEMENTASI
a. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan UPTD
Puskesmas Bumi Emas Kabupaten Lampung Timur dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
b. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga

harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali. Untuk memperjelas,
buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas
Bumi Emas Kabupaten Lampung Timur dilengkapi dengan contoh-
contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
BAB IV
PENUTUP
Dengan tersusunnya Buku Panduan Pedoman Tata Naskah ini diharapkan

dapat membantu dalam menyusun dokumen-dokumen yang ada di UPTD
Puskesmas Bumi Emas khususnya dokumen Internal dan juga sebagai acuan
dalam mendokumentasikan dokumen Eksternal.
Pada prinsipnya dokumen adalah “Tulis yang Dikerjakan dan Kerjakan

yang Ditulis, Bisa Dibuktikan Serta dapat Ditelusuri dengan Buktinya”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala UPTD Puskesmas Bumi emas dan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen tersebut.
Lampiran 1 : Contoh Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS
Alamat Desa Bumi mas Kecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur.
email: puskesmasbumiemas@gmail.comTelp 34181
Nama tempat, DD/MM/YYYY

Nomor : 445/ /UPTD-3/I/2023 Kepada Yth.
Sifat : Biasa ...................................................
Lampira : ......... Di –
n : Undangan Tempat
Perihal
........................................................................................................................
....................................................................................................................................
..........................................................
Hari / Tanggal : ..................
Waktu : Pkl. 08.00 sd. Selesai
Tempat :
Acara : ..........
........................................................................................................................
..............................................
Kepala UPTD PuskesmasBumi Emas
THREE EVA SUZANA.SST

Pembina /IVa
NIP.19691230 199303 2 006
Lampiran 2 : Contoh Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
Alamat Desa Bumi mas Kecamatan Batanghari Lampung Timur
email: puskesmasbumiemas@gmail.comTelp
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/ /UPTD-03/I/2023
Dasar : .....................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada 1. Nama : .............................

NIP. : .............................
Pangkat/Gol : .............................
Jabatan : ..............................
2. Dst ....................................
Untuk : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Ditetapkan di : .......................
Tanggal : .......................
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas
THREE EVA SUZANA.SST

Pembina/IVa
NIP 19691230 199303 2 006
Lampiran 3 : Contoh SPPD hal 1 (depan)

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 445/ /UPTD-03/ I/2023
Pejabat berwenang yang memberi

1
perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah
a. Pangkat/Golongan menurut PGPS
b. Jabatan
3
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkut yang dipergunakan
a. Tempat berangkat
6
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya perjalanan Dinas
7 b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut :
NO. Nama / NIP Jabatan

8
1
2
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat
Komitmen/PPK
UPTD Puskesmas Bumi emas
NAMA,GELAR
NIP
I Berangkat dari : (kedudukan)

Pada Tanggal :
Ke : (Tujuan)
Kepala UPTD Puskesmas ............
Nama, gelar
NIP
II Tiba di : (Tujuan) Berangkat dari : (Tujuan)
Pada tanggal : Ke : (tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Kepala .........
Kepala .........
Nama, Gelar Nama, Gelar

NIP NIP
III Tiba di : (Tujuan) Berangkat dari : (Tujuan)
Pada tanggal :
Kepala .........
Kepala .........

NIP NIP
Tiba di : (Tujuan) Berangkat dari : (Tujuan)
Pada tanggal :
Kepala ......... Kepala .........

NIP NIP
Tiba di : (Tujuan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala UPTD Puskesmas..... sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen/PPK
UPTD Puskesmas.......

NIP NIP
Lampiran 5 : Contoh Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor :445/ /UPTD-03/ I/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................
NIP. : ...................
Pangkat/Gol : ...................
Jabatan : ...................
MEMBERI KUASA
Nama : ...................
NIP. : ...................
Pangkat/Gol : ...................
Jabatan : ...................
Untuk : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Nama tempat, DD/MM/YYYY

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NIP NIP
Lampiran 6 : Contoh SPMT

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :445/ /UPTD-03/I /2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .........................
NIP. : .........................
Pangkat/Gol : .........................
Jabatan : .........................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : .........................
NIP. : .........................
Pangkat/Gol : .........................
Jabatan : .........................
Yang berdasarkan Peraturan ................................. Nomor ........................ terhitung

............................ telah nyata melaksanakan tugas sebagai .......................
Demikianlah surat keterangan melaksanakan tugas saya buat dengan sebenarnya

dengan mengingat sumpah jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian
hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepala UPTD Puskesmas
NAMA, GELAR
PANGKAT/GOL
NIP
Lampiran 7 : Contoh Nota Dinas
KOP
NOTA DINAS
Kepada : .......................................
Dari : ......................................
Tanggal : ......................................
Nomor : ......................................
Sifat : ......................................
Hal : ......................................
........................................................................................................................
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................
........................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS.....
NAMA, GELAR
PANGKAT/GOL
NIP
Lampiran 8 : Contoh Laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN TENTANG
................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di .............
Pada tanggal ............
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas
NAMA, GELAR
PANGKAT/GOL
NIP
Lampiran 9 : Contoh Surat Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR 445/ /UPTD-03/I/2023
........................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................
a. ..........................................................................................................................
.......................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................
.....................................................................................
c. ..........................................................................................................................
.....................................................................................
d. ..........................................................................................................................
........................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepala UPTD Puskesmas,
NAMA, GELAR
PANGKAT/GOL
NIP
Lampiran 10 : Contoh Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepada,
Yth. ........................................................
........................................................
Di –
....................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ........................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Penerima, Pengirim
Kepala UPTD Puskesmas....
NAMA NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Lampiran 11 : Contoh Notulen Rapat

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : .....................................
Hari/Tanggal : .....................................
Waktu panggilan : .....................................
Waktu Sidang/rapat : .....................................
Acara : 1.............................
2. ......................
3. ......................
Pimpinan Sidang/Rapat : .............................

Ketua : .............................
Selretaris : .............................
Pencatat : .............................
Peserta Sidang/Rapat : 1. ...............
2. Dst...
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ...........
2. ........... dst
Kata Pembukaan : .....................................................
Pembahasan : ...............................................................
Peraturan : ...........................................................
NAMA, GELAR
PANGKAT/GOL
NIP
Lampiran 12: Contoh Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Waktu : ..................................
Tempat : ..................................
Acara : ..................................
NO NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA, GELAR
PANGKAT/GOL
NIP

PEDOMAN TATA NASKAH PUKESMAS Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH PUKESMAS Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NA

PEDOMAN TATA NASKAH UPTD

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Penyusun menyadari dalam penulisan Pedoman ini masih ada kekurangan,

Sukadana, Januari 2023

Halaman Judul ............................................................................................... i

II. DOKUMENTASI PUSKESMAS

III. PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja

Untuk membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan program,

Untuk memudahkan Kepala Puskesmas, ketua tim mutu Puskesmas,

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN DI UPTD

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu

b. Manajemen Sumber Daya Manusia (SDM)

2) Kerangka Acuan Kegiatan

3) SOP (Standar Operasional Prosedur)

b. Upaya Kesehatan Perorangan

10) Pelayanan Farmasi

3. Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

c. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

2. Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan dan Penggunaan Tinta

d. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

Format Kop Naskah Dinas:

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/ Surat

Pedoman mutu tersebut meliputi:

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

III. Tanggung Jawab Manajemen:

V. Manajemen sumber daya:

VI. Penyelenggaraan pelayanan:

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

BAB V. VISI, MISI, TUJUAN, SASARAN, STRATEGI DAN

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form exel)

E. PERENCANAAN TAHUNAN PUSKESMAS (PTP)

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan

Gambar 1. Contoh Siklus Manajemen Puskesmas

BAB III. IDENTIFIKASI, PRIORITAS, RUMUSAN MASALAH

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

c. Format Panduan Pelayanan

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan

Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas

i. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional

6. Tujuan Penyusunan SOP

No. : SOP / / UKM

7. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

g. Syarat penyusunan SOP :

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI UPTD PUSKESMAS

Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD harus ditetapkan oleh Kepala

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen