FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS MENURUT BETTY NEUMAN

PROFESI NERS UMKT SAMARINDA

A. Data Demografi
Nama KK : Suku :
Usia KK : Alamat :
Pendidikan KK : Telephone :
Pekerjaan KK :
Komposisi Keluarga:
Nama Anggota
No. Keluarga P L Hu# Dengan KKUsia Pendidikan Pekerjaan Agama Suku

B. Lingkungan Fisik
1. Perumahan
a. Luas Rumah :
m2 Jenis Rumah :
O Permanen O Nonpermanen
O Semipermanen
b. Ventilasi (Keadaan)
O Memenuhi Syarat Kesehatan (  10% dari luas lantai)
O Belum memenuhi syarat kesehatan
c. Pencah ayaan (Keadaan)
O
Terang O
Gelap
O Remang-Remang
d. Kebersihan Dalam dan Luar Rumah
O Bersih O Kotor, Jelaskan:………..
e. Kepadatan (Jarak rumah dengan tetangga)
O Bersatu O Jauh
O Dekat
f. Vektor
O Ada, Jelaskan:…………. O Tidak
2. Pekarangan
a. Kebersihan
O Bersih O Kotor, Jelaskan:………
b. Pencahayaan
O Terang O Gelap
O Remang-Remang
c. Kelembapan
O Kering O Lembab (tidak kering)
d. Genangan Air
O Ada O Tidak Ada

e. Pemanfatan Pekarangan
O
O Kandang
O Kolam O Lain-Lain:……………
3. Sumber Air
a. Darimana Air Untuk Minum dan Masak
O Air Sumur O PDAM
O Air Mineral O Air Sungai
b. Darimana Air Untuk MCK
O PDAM O Air Sungai
O Air Sumur O Lain-Lain:……………
c. Keadaan/Mutu Air
O Memenuhi Syarat Kesehatan (tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, tidak ada pengendapan, tidak kotor)
O Belum Memenuhi Syarat Kesehatan ( masih berwarna/berbau/berasa, dll)
d. Jarak Sumber Air Dengan penampungan Limbah/Kotoran
O < 10 meter O  10 meter
e. Kondisi Bak Mandi dan penampungan Air
 O Tertutup O Terbuka
f. Wakt u Membersihkannya
O Setiap hari O 1 bulan sekali
O 1 minggu sekali O Tidak tentu
g. SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah), Bagaimana Keadaannya
O Terbuka O Tertutup
4. Pembuangan Kotoran Manusia
a. Jenis Tempat Pembuangan Kotoran Manusia
O WC O Sembarang Tempat
O Sungai O Lain-Lain:………….
b. Kepemilikan
O
c. Milik Sendiri
O
Menumpang
Keadaannya
O Bersih O Kotor, Jelaskan:………
5. Pembuangan Sampah
a. Cara Pemb uangan Sampah
O TPU O Dibakar
O Di Sungai O Disembarang tempat
O Ditimbun O Diambil Petugas
b. Keadaan Tempat Pembuangan
O Terbuka O Tertutup
c. Vektor Yang Ada
O Ada, Jelaskan:…………. O Tidak
d. Kebiasaan Membuang Sampah
O Di daur ulang O Dibakar
O Di sungai O Disembarang tempat
O Ditimbun O Diambil Petugas
e. Polusi
O Limbah rumah tangga O Limbah industri

C. Pelayanan Kesehatan/Sosial
1. Jenis Pelayanan Kesehatan/Sosial Yang Ada
O Puskesmas/Posyandu O Rumah Sakit
O Swasta (dokter/perawat/bidan praktik) O Lain-Lain:………………
O Balai Pengobatan
2. Keadaan Pelayanan Kesehatan/Sosial Yang Ada
O Kurang Baik O Baik
O Cukup Baik
3. Mutu Pelayanan Kesehatan/Sosial Yang Ada
O Kurang Baik O Baik
O Cukup Baik
4. Keterlibatan Masyarakat Sebagai Pengguna Jasa Pelayanan
O Tidak Terlibat O Terlibat
5. Kegiatan Pelayanan Kesehatan/Sosial Yang Sering Dilakukan Oleh Petugas
O Posyandu O Screening test
O Senam Lansia O Lain-Lain:……………
6. Tanggapan Masyarakat Terhadap Kegiatan Tersebut
O Kurang Baik O Baik
O Cukup Baik

D. Kondisi Kesehatan Umum

1. Keadaan Umum Kesehatan Keluarga
a. Tempat Berobat Keluarga
O Puskesmas/Posyandu O Balai Pengobatan
O Swasta ( O Rumah Sakit
dokter/perawat/bidan O Lain-Lain:……………
praktik)
b. Kebiasaan Sebelum Berobat O Lain-Lain:……………
O Beli obat bebas .
O Jamu
c. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga O JPS/Askin/Jamkesmas
O Askes O Umum
O Dana sehat
d. Penyakit Yang Paling Sering Dikeluarga dalam 6 Bulan Terakhir (boleh lebih dari satu)

Usia
No. Jenis Penyakit Jumlah
Balita dan
Usia Sekolah Remaja Dewasa Lansia
Prasekolah
1. Stroke
2. Asma TBC
3. Typhoid
4.
Asam Urat
Hipertensi
DM
Cacingan
Diare
Katarak
Rematik
Lain-Lain
Jumlah

e. Pengetahuan Keluarga Tentang Keluhan/Penyakit Yang Terjadi Pada Tiap Tahap Perkembangan
O
Tahu (bisa menjelaskan) O
Tidak Tahu, Alasan…….
f. Kebiasaan Sehari- Hari
1) Cara Penyajian Makanan Dalam Keluarga
O Terbuka O Tertutup
2) Kebiasaan Keluarga Dalam Mengolah Makanan
O Tidak Dicuci O Dipotong Baru Dicuci
O Dicuci Baru Dipotong
3) Kebiasaan Mencuci Tangan Dengan Menggunakan Sabun Disetiap Kegiatan
O Ya, Dicuci, Jumlah: O Tidak Dicuci, Jumlah:
4) Penggunaan Alas Kak i
O Ya, Menggunakan, jumlah……………
O Tidak Menggunakan, Jumlah………….
5) Pengetahuan Keluarga Tentang pola Hidup Bersih dan sehat
O Tahu (Bisa menjelaskan) O Tidak Tahu, alasan……
2. Ibu Hamil dan Menyusui Serta PUS
a. Pasangan Usia Subur Dalam Keluarga Dengan Usia (Lihat usia perempuan)
O < 20 Tahun, Jumlah:………………
O 20-35 Tahun, Jumlah:……………..
O >35 Tahun, Jumlah:……………….
b. Menjadi aseptor KB
O Ya, menggunakan KB O Tidak Menggunakan KB,
Alasan……..
c. Jenis Kontrasepsi Yang
Digunakan O Susuk, Jumlah……
O IUD, Jumlah…….. O Kalender, Jumlah…
O Suntik, Jumlah…… O Lain-Lain…………
O Pil, Jumlah………..

d. Ibu Hamil Dalam Keluarg a

O Ya hamil, Jumlah………
e. Usia Kehamilan
O 0-28 minggu, jumlah… frekuensi pemeriksaan…
O > 29-36 minggu, jumlah… frekuensi pemeriksaan…
O > 36 minggu, jumlah… frekuensi pemeriksaan…
f. Fakt or Risiko Kehamilan
O Beresiko
Bila terdapat 1 tanda dan gejala: usia bumil < 20 tahun/>35 tahun, TB < 145 cm, Jarak kehamilan < 2
tahun kehamilan > 4 kali, riwayat abortus sebelumnya, TD > 140/90 mmHg, menderita penyakit berat,
hiperemesis, kaki bengkak disertai TD meningkat dan proteinuria, anemia Hb < 10 gr/dl.
O Tidak beresiko (bila tidak ada gejala salah satu diatas)
g. Tempat Periksa Kehamilan
O Puskesmas/Posyandu O Balai Pengobatan
O Swasta ( O Rumah Sakit
dokter/perawat/bidan O Lain-Lain:……………
praktik)
h. Imunisasi TT
O Lengkap O Tidak lengkap
i. Keluhan Yang Diderita Ibu Hamil (Boleh lebih dari satu)
O Pusing O Muntah
O Kram-Kram O Bengkak (tanpa TD meningkat dan
O Mual proterinuria)
O Varises O Lain-Lain:…………
j. Pengetahuan Keluarga Tentang Keluhan/Penyakit Yang Dialami Ibu Hamil
O Tahu (bisa menjelaskan) O Tidak Tahu, Alasan……
k. Jumlah Ibu Menyusui (Ibu yang mempunyai bayi)
O Ya, menyusui, jumlah… O Tidak menyusui, jumlah….. alasan..
…
l. Lama Ibu Menyusui
O < 1 bulan, jumlah… O 7-12 bulan, jumlah…
O 1-6 bulan, jumlah… O > 12 bulan, jumlah…
3. Bayi dan Anak Dibawah Usia 5 Tahun dan Prasekolah (Usia 5 s/d 6 Tahun)
a. Jumlah Bayi, Anak Dibawah Usia 5 Tahun dan Prasekolah Dalam Keluarga
O Laki-Laki, jumlah… O Perempuan, jumlah…
b. Imunisasi Balita dan Anak Usia Prasekolah
O Lengkap, jumlah… O Tidak lengkap, jumlah…
O Belum lengkap, jumlah…
c. Frekuensi Kunjungan Ke Posyandu
O Rutin (tiap bulan) O Tidak rutin, alasan
d. Kepemilikan KMS (Kartu Menuju Sehat)
O Ya, memiliki, jumlah… O Tidak memiliki, jumlah…
 e. Hasil Penimbangan Berdasarkan KMS
O Hijau O Garis kuning diatas hijau
O Garis kuning O Dibawah merah
f. Pengetahuan Keluarga Tentang Hasil Penimbangan Berdasarkan KMS
O Tahu (bisa menjelaskan) O Tidak Tahu, Alasan……
g. Pengetahuan Keluarga Tentang Manfaat Posyandu
O Tahu (bisa menjelaskan) O Tidak Tahu, Alasan……

h. Pengetahuan Keluarga Tentang Imunisasi

O Tahu (bisa menjelaskan) O Tidak Tahu, Alasan……

4. A nak U s ia S ek ol a h ( U s i a > 6 s / d 1 2 T h u n)
a . Ju m l ah A n a k U s i a S ek o l a h D a la m K eluarga
O Laki-Laki, jumlah… O Perempuan, jumlah…
b. Kebersihan Anak Melakukan Kebersihan Gigi
O Ya, 2x/hari O Tidak melakukan sesuai kebiasaan
yang benar
c. Pengetahuan Anak Tentang Cara Sikat Gigi Yang Kurang
O Ya, mengetahui O Tidak mengetahui

5.
Remaja (Usia > 12 s/d 21 Tahun)
a. Jumlah Usia Remaja Dalam Keluarga
O Laki-Laki, jumlah… O Perempuan, jumlah…
b. Penggunaan Waktu senggang
O Keagamaan, jumlah… O Olahraga, jumlah…
O Karang taruna, jumlah… O Lain-Lain:………..
c. Kebiasaan Remaja Yang Kurang Baik
O Merokok, jumlah… O Tidak ada, jumlah…
O Alkohol, jumlah… O Lain-Lain:…………
6.
Lansia ( > 55 Tahun)
a. Jumlah Lansia Dalam Keluarga:………….
b. Pengetahuan Keluarga Tentang Perubahan/Kondisi Lansia
O Tahu (bisa menjelaskan) O Tidak Tahu, Alasan……
c. Bila Ada Posyandu Lansia Di Komunitas:
1) Pengetahuan Keluarga Tentang Manfaat Posyandu Lansia
O Tahu (bisa menjelaskan) O Tidak Tahu, Alasan……..
2) Frekuensi Kunjungan Ke Posyandu
O Rutin (tiap bulan) O Tidak rutin, alasan……
3) Kepemilikan KMS (kartu menuju sehat)
O Ya, memiliki, jumlah… O Tidak memiliki, jumlah…
 E. Ekonomi
1. Sarana Perekonomian Yang Ada
O Warung/Toko O Lain-Lain:………….
O Pasar
2. Perusahaan/Industri/UKM Yang Ada
O Wirausaha O Lain-Lain:…………………
3. Manfaat Yang Dirasakan Oleh Masyarakat
O Kurang Bermanfaat O Sangat Bermanfaat
O Cukup Bermanfaat
4. Penghasilan Rata-Rata Keluarga Perbulan
O Rp. 1.200.000
< Rp. - 2.500.000
1.200.000.- O
> Rp. 2.500.000.-
O
5. Pengeluaran Rata-Rata Keluarga Perbulan Khususnya Kesehatan
O < Rp. 1.200.000.- O > Rp. 2.500.000.-
O Rp. 1.200.000 - 2.500.000
6. Kea daa n Kelua rga
O Prasejahtera O Sejahtera
7. Tanggapan Masyarakat Terhadap Iuran-Iuran Kemasyarakatan Yang Ada
O Kurang Baik O Baik
O Cukup Baik
8. Etos Kerja Masyarakat
O Kurang Baik O Baik
O Cukup Baik

F. Keamanan dan Transportasi

1. Sistem Keamanan Yang Ada
O Poskamling O Satpam
O Kantor polisi O Lain-Lain:………….
2. Kondisi Keamanan di Masyarakat (Angka Kriminalitas), Rasa Aman
O Kurang aman O Aman
O Cukup Aman
3. Sarana Transportasi Yang Ada
O Motor O Ambulans
O Mobil O Lain-Lain:…………..
4. Keadaan Jalan Yang Ada di Masyarakat
O Kurang baik, Jelaskan:……... O Baik
O Cukup baik
5. Transportasi Ke Pelayanan Kesehatan
O Motor O Ambulans
O Mobil O Lain-Lain:………….

G. Politik dan Pemerintahan

1. Pandangan Masyarakat Terhadap Politik
O Kurang baik O Baik
O Cukup Baik
2. Partisipasi Masyarakat Terhadap Partai Politik Tertentu
O
Aktif O
Tidak Aktif
3. Jenis Kelompok Sosial Yang Ada
O PKK O IRMA
O Karang Taruna O Lain-Lain:………….
4. Cara Pembentukan Kelompok Masyarakat Yang Ada
O Musyawarah O Lain-Lain:…………
5. Cara Memilih Pemimpin Kelompok Yang Ada
O Musyawarah O Lain-Lain:…………
6. Cara Penyampaian Aspirasi Masyarakat
O Rapat desa/RT O Lain-Lain:…………
O Kotak saran
7. Cara Penyelesaian Masalah Terutama Kesehatan
O Medis O Non medis, Jelaskan:……….
8. Struktur Organisasi Pemerintah Desa
O Ada, Jelaskan:…………. O Tidak Ada

H. Komunikasi
1. Cara Penyampaian Informasi Ke Masyarakat
O Pengumuman langsung O Lain-Lain:…………
O Spanduk/leafleat/surat
2. Tanggapan Masyarakat Terhadap Informasi Yang Diberikan
O Kurang baik O Cukup baik
 O Baik
3. Tempat Untuk Mendapatkan informasi
O Masjid O Kelurahan
O Rumah RW/RT O Lain-Lain:…………
4. Waktu Yang Tepat Untuk Memberikan Informasi
O Pagi O Malam
O Siang
5. Metode, Media Yang Sering Digunakan Untuk Menyampaikan Informasi
O Via handphone O Spanduk/leafleat/surat
O Pengeras suara/mikrofon O Lain-Lain:……………

I. Pendidikan
1. Jenjang pendidikan Masyarakat
O SD O Diploma
O SMP O Sarjana
O SMA O Magister
2. Sarana Pendidikan Yang Ada (Formal/Informal)
O Sekolah O Bimbingan belajar
O TK-TPA O Lain-Lain:…………..
3. Jenis Kegiatan Pendidikan Kesehatan Yang Ada
O Penyuluhan O Lain-Lain:…………..
4. Program Ke se hatan
O UKS O Dokter Kecil
O PMR O Lain-Lain:…………

J. Rekreasi
1. Pandangan Masyarakat Terhadap Rekreasi
O Kurang Penting O Sangat penting
O Cukup penting
2. Sarana Rekreasi Yang Ada Di Masyarakat
O Taman O Kolam renang
O Pantai O Lain-Lain:………….
O Pegunungan
3. Kebiasaan Rekreasi Masyarakat (Frekuensi, Tempat, Waktu, Lama)
Frekuensi :
O Setiap hari O 1 bulan sekali
O 1 minggu sekali O Tidak tentu
Tempat :
O Didalam rumah O Diluar rumah
Waktu :
O Akhir pekan O Lain-Lain:…………
O Akhir bulan
Lama :
O Sehari O  3 hari
O Dua Hari
4. Adakah Anggaran Khusus Untuk Rekreasi
O Ada O Tidak Ada

ANALISA DATA

Masalah Kesehatan Diagnosa Keperawatan

No. Data
Komunitas Komunitas
DIAGNOSA KEPERA1ATAN SESUAI PRIORITAS
1.

2.

3.

4.
5.

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERA1ATAN KOMUNITAS

1.

2.

3.

4.

5.