FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

1. DATA UMUM
NAMA KK :
PEKON :

2. DATA KHUSUS

HASIL
ASPEK
NO KRITERIA NILAI BOBOT PENILAI
PENILAIAN
AN
I KOMPONEN RUMAH 31
a.  Tidak ada 0
1. Langit-langit b.  Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan kecelakaan 1
c.  Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a.  Bukan tembok(terbuat dari anyaman
1
bamboo/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau
2. Dinding 2
batu yang tidak di plester/papan yang tidak kedap air
c.  Permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang di
3
plester/papan kedap air)
a. Tanah 0
b.  Papan/anyaman bamboo dekat dengan tanah/plester
3. Lantai 1
yang retak/berdebu
c.   Diplester /ubun/keramik/papan(rumah panggung) 2
Jendela kamar a.   Tidak ada 0
4.
tidur b.   Ada 1
Jendela ruang a.   Tidak ada 0
5.
keluarga b.   Ada 1
a.   Tidak ada 0
6 Ventilasi b.   Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas lantai 1
c.   Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas lantai 2
a.   Tidak ada 0
b.   Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas dapur 1
Lubang asap
7. c.   Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas dapur
dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhauster fan 2
ada peralatan lain yang sejenis
a.   Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca 0
b.   Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk
1
8. Pencahayaan membaca normal
c.  Terang dan tidak silau, sehingga dapat digunakan
2
untuk membaca dengan normal
II
SARANA SANITASI 25

a.  Tidak ada 0
Sarana Air Bersih b.  Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi
1
1. (SGL/SPT/PP syarat kesehatan
/KU/PAH) c.    Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
d.   Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
e.   Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
a.   Tidak ada 0
b.  Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, disalurkan ke
Jamban(sarana 1
sungai/kolam
2 pembuangan c.   Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa),
kotoran) 2
disalurkan ke sungai/kolam
d.   Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank 3
e.   Ada, leher angsa, septic tank 4
a.  Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
halaman rumah 0

Sarana b.  Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air

1
3 Pembuangan Air (jarak dengan sumber air <10m)
Limbah (SPAL) c.   Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air
3
(jarak dengan sumber air >10m)
e.  Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan kota)
4
untuk diolah lebih lanjut
a.  Tidak ada 0
Sarana
Pembuangan b.  Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup 1
4
Sampah (tempat c.  Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
sampah)
d.  Ada, kedap air dan tertutup 3

III PERILAKU PENGHUNI 44

a.    Tidak pernah dibuka 0

Membuka jendela
1 b.   Kadang-kadang 1
kamar
c.    Setiap hari dibuka 2
a.    Tidak pernah dibuka 0
Membuka jendela b.    Kadang-kadang 1
2
ruang keluarga
c.    Setiap hari dibuka
2
 a.    Tidak pernah 0
Membersihkan
3 b.    Kadang-kadang 1
halaman rumah
c.    Setiap hari 2
a.   Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
Membuang tinja
4 bayi dan balita ke b.   Kadang-kadang ke jamban 1
jamban
c.    Setiap hari dibuang ke jamban 2
a.    Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
Membuang
5 sampah pada b.   Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
tempat sampah
c.    Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 2

TOTAL HASIL PENILAIAN

Keterangan :
Nilai x Bobot

Rumah sehat = 1068 – 1200

Rumah tidak sehat = < 1068