FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK 1. ………………………………. 6 ……………………………….

2. ………………………………. 7 ……………………………….
3. ………………………………. 8 ……………………………….
4. ………………………………. 9 ……………………………….
5. ………………………………. 10 ……………………………….

ALAMAT :
DESA/KEL :
KAB/PROV :
TANGGAL :
NAMA PETUGAS :

HASIL
N B PENILAI
KOMPONEN I O AN
NO RUMAH YANG KRITERIA L PENILAIAN B
DINILAI A O
I T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN
RUMAH YANG
DINILAI 31

1 Langit-langit a. Tidak ada 0

b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan
rawan kecelakaan 1
c. Ada, Bersih dan tidak rawan
kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman
bambu/ilalang) 1
b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau batu yag
tdk diplester/papan yg tdk kedap air 2
c. Permanen (tembok/pasangan batu
bata yang diplaster papan kedap air 3
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan
tanah/plester yang retak dan berdebu
1
c. Diplester/ubin/keramik/papan(rumah
panggung) 2
4 Jendela Kamar a. Tidak ada 0
Tidur b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada luas ventilasi permanen <10%
dari luas lantai 1
c. Ada luas ventilasi permanen >10%
dari luas lantai 2
7 Lubang Asap a. Tidak ada 0
Dapur b. Ada luas ventilasi permanen <10%
dari luas lantai 1
c. Ada luas ventilasi permanen >10%
dari luas lantai 2
8 Pencahayaan a. Tidak terang, Tidak dapat
dipergunakan untuk membaca 0
 b. Kurang terang, sehingga kurang jelas
untuk membaca dengan normal 1
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat
dipergunakan untuk membaca dengan
normal 2
II SARANA
SANITASI 25
1 Sarana Air a. Tidak ada 0
Bersih b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak
(SGL/SMR/BO memenuhi syarat kesehatan 1
R/PIPA/LEDIN
c. Ada milik sendiri dan tidak memenuhi
G/PAH)
syarat kesehatan 2
d. Ada bukan milik sendiri dan
memenuhi syarat 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi
syarat kesehatan 4
2 Jamban (Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada bukan leher angsa, Tidak ada
Kotoran) tutup, disalurkan kesungai/kolam 1
c. Ada, bukan leher angsa ada tutup
(leher angsa) disalurkan di sungai/kolam 2
d. Ada bukan leher angsa ada tutup
septick tank 3
e. Ada, leher angsa septic tank 4
3 Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak
Pembuangan Air teratur dihalaman rumah 0
Limbah (SPAL) b. Ada, diserapkan tetapi mencemari
sumber air 1
c. Ada, dialirkan keselokan terbuka 2
d. Ada, diserapkan dan tidak mencemari
sumber air (jarak dengan sumber air >10
M) 3
e. Ada, dialirkan keselokan tertutup
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut 4
4 Saranan a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, tapi tidak kedap air dan tidak ada
Sampah (Tempat tutup 1
Sampah)
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU
PENGHUNI 44
1 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
Ventilasi b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang b. Kadang-kadang 1
keluarga c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah dibersihkan 0
rumah dan b. Kadang-kadang 1
halaman c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja a. Dibuang
bayi dan balita kesungai/kebun/kolam/sembarangan 0
ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang a. Dibuang
sampah pada kesungai/kebun/kolam/sembarangan 0
tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ketempat
sampah 1
 c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah
2
JUMLAH
KESIMPULAN

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = NILAI x BOBOT

CATATAN :
Jika Skor Kurang dari 1068 maka Rumah Tidak Sehat (TMS)
Jika Skor Lebih dari 1068 maka Rumah itu Sehat (MS)

Skror tertinggi MS
Skor Terendah TMS
Skor Sedang MS