FROM IS PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama KK :
1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….
4. ………………………………………….
5. ………………………………………….
6. ………………………………………….
7. ………………………………………….
8. ………………………………………….
9. ………………………………………….
10. ………………………………………….
Alamat KK :
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
4. …………………………………………………
5. …………………………………………………
6. …………………………………………………
7. …………………………………………………
8. …………………………………………………
9. …………………………………………………
10. …………………………………………………
DESA : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………
PROPINSI : …………………………………………………
: …………………………………………………
NAMA PETUGAS : …………………………………………………
TANGGAL : …………………………………………………

KOMPONEN HASIL PENILAIAN ( NO . KK )

NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I KOMPONEN 31
RUMAH
1 Langit - langit
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan
1
rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok ( terbuat dari anyaman
1
bambu / ilalang )
b. Semi permanen / setengah tembok /
pasangan bata atau batu yang tidak di 2
plester / papan yang tidak kedap air
c. Permanen ( tembok/pasangan batu
bata yang diplester ) papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan / anyaman bambu dekat dengan
tanah / plesteran yang retak dan 1
berdebu
c. Diplester / ubin / keramik / papan
2
( rumah panggung )
4 Jendela kamar a. Tidak ada 0
tidur b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen < 10 %
1
dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10 %
2
dari luas lantai
7 Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10 % dari
1
Luas lantai dapur
c. Ada, lubang ventilasi > 10 % dari luas
lantai dapur ( asap keluar dengan sem
2
purna ) atau ada exhaust ada peralatan
lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan
0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas
1
untuk membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat
dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
 KOMPONEN HASIL PENILAIAN ( NO . KK )
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SARANA
II 25
SANITASI
1 Sarana air a. Tidak ada 0
bersih ( SGL / b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak me
1
SPT / PP / KU menuhi syarat kesehatan
PAH ) c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi
2
syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan meme
3
nuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi
4
syarat kesehatan
2 Jamban ( Sara a. Tidak ada 0
na pembuang b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup
1
kotoran ) disalurkan ke sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, di
2
salurkan ke sungan / kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup,
3
septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak
0
pembuangan teratur di halaman rumah
Air limbah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
( SPAL ) sumber air ( jarak dengan sumber air 1
< 10 m )
c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, dialirkan ke selokan dan tidak
mencemari sumber air ( jarak dengan 3
sumber air > 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup
4
( saluran Kota ) untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak
1
Sampah ada penutup
( tempat c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
sampah ) d. Ada, kedap air dan bertutup 3
III PERILAKU
44
PENGHUNI
1 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
Jendela kamar b. Kadang - kadang 1
tidur c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
Jendela ruang b. Kadang - kadang 1
keluarga c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah dibuka 0
rumah dan b. Kadang - kadang 1
keluarga c. Setiap hari 2
4 Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/
0
tinja bayi dan Sembarangan
balita ke b. Kadang - kadang dibuang ke jamban 1
jamban c. setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/
0
sampah pada Sembarangan
tempat b. Kadang - kadang dibuang ke tempat
1
sampah sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
 KOMPONEN HASIL PENILAIAN ( NO . KK )
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MENGETAHUI PETUGAS SANITASI

KEPALA PUSKESMAS ……………………. PUSKESMAS …………………….

( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )
NIP : …………………………………….. NIP : ……………………………………..