FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama KK :
Alamat KK :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal :

No Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot

Hasil
Penilaian

A. Komponen 31
Rumah
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit 1
dibersihkan dan rawan
kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak 2
rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat 1
dari anyaman
bambu/ilalang)
b. Semi 2

permanen/setengah
tembok/pasangan bata
atau batu yang tidak
diplester/papan tidak
kedap air
c. Permanen 3
(tembok/pasangan batu
bata yang diplester),
papan
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman 1
bambu dekat
dengan
tanah/plesteran yang
retak dan berdebu

c. Diplester/ubin/keramik/pap 2
an (rumah panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tdak ada 0
keluarga
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi 1
permanen < 10% dari luas
lantai
c. Ada, luas ventilasi 2
permanen > 10% dari luas
lantai
7 Lubang Asap a. Tidak ada 0
Dapur
b. Ada, lubang ventilasi 1
dapur < 10% dari luas
lantai
c. Ada, lubang ventilasi 2
dapur > 10% dari luas
lantai dapur (asap keluar
dengan sempurna) atau
ada exhaust fan/ada
peralatan lain yang
sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat 0
digunakan untuk
membaca)
b. Kurang terang sehingga 1
kurang jelas untuk
dipergunakan membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau 2
sehingga dapat
 dipergunakan untuk
membaca dengan normal
B. Sarana Sanitasi 25

1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0

(SGL/SPT/PP/KU/P b. Ada, bukan milik sendiri 1
AH) dan tidak memenuhi
syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan 2
tidak memenuhi syarat
kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri 3
dan memenuhi syarat
kesehatan

e. Ada, milik sendiri 4

2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan
b. Ada, bukan leher angsa, 1
kotoran
tidak ada tutup, disalurkan
ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa 2
ada ditutup (leher angsa),
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa 3
ada tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic 4
tank
3 Sarana a. Tidak ada, sehingga 0
pembuangan air tergenang tidak teratur di
halaman rumah
limbah b. Ada, diresapkan tetapi 1
(SPAL) mencemari sumber air
(jarak dengan sumber air <
10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak 3
mencemarisumber air
(jarak dengan sumer air
>10m)
 e. Ada, disalurkan ke selokan 4
tertutup(saluran kota)
untuk
diolah lebih lanjut)
4 Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan
b. Ada, tapi kedap air dan 1
sampah
tidak ada tutup
(tempat
c. Ada, kedap air dan tidak 2
sampah)
bertutup
d. Ada, kedap air dan 3
bertutup
C. Perilaku Penghuni 44
1 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
jendela
b. Kadang-kadang 1
kamar
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
halaman rumah
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja a. Dibuang ke 0
bayi dan balita sungai/kebun/kolam/
ke jamban semba rangan
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2
5 Membuang a. Dibuang ke 0
sampah ket sungai/kebun/kolam/
semba rangan
tempat b. Kadang-kadang di buang 1
sampah ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke 2
tempat sampah
Total Hasil Penilaian