FORMULIR PEMERIKSAAN RUMAH SEHAT
NOMOR RUMAH ( NAMA KK ) :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............
ALAMAT RUMAH :
1. .................. 2. .................. 3. .................. 4. .................. 5. .................. 6. .................. 7. .................. 8. .................. 9. .................. 10. ..................
DESA KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI NAMA PETUGAS TANGGAL
: : : : : :
Keterangan : 1. 2. Rumah Sehat = 1.068 1200
Rumah Tidak Sehat = <1.068
NO I 1
KOMPONEN YANG DINILAI Komponen Rumah Langit-langit a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. a. b. a. b. c. a. b. c. a. b. c.
KRITERIA Tidak ada Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan Bukan tembok (tebuat dari anyaman bamboo/ilalang) Semi permanen/ papan yang tidak kedap air Permanen, papan kedap air Tanah Papan/anyaman bambo dekat dgn tanah/plesteran retak &berdebu Diplester/ubin/keramik/papan (rumah pangggung) Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada, luas ventilasi permanen <10% luas lantai Ada, luas ventilasi permanen >10% luas lantai Tidak ada Ada, lubang asap dapur <10% luas lantai Ada, lubang asap dapur >10% luas lantai Tidak terang, tdk dpt untuk membaca Kurang terang, kurang jelas unk membaca dgn normal Terang dan tidak silau shg dpt digunakan untuk membaca
NILAI 0 1 2 1 2 3 0 1 2 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2
HASIL PENILAIAN (NO.RUMAH)
Dinding
Lantai
4 5 6
Jendela Kamar Tidur Jendela Ruang Keluarga Ventilasi
Lubang Asap Dapur
Pencahayaan
Jumlah nilai BOBOT Total hasil penilaian (Nilai x Bobot) II Sarana Sanitasi 1 Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/ PAH)
31
Jamban (sarana pembuangan kotoran)
a. b. c. d. e. a. b. c.
Tidak ada Ada, bkn milik sendiri & tdk memenuhi syarat Ada, milik sendiri tetapi tdk memenuhi syarat Ada, bkn milik sendiri dan memenuhi syarat Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat Tidak ada Ada, bkn leher angsa ,tdk ada tutup, dislurkan kesungai/kolam Ada, bkn leher angsa, ada tutup, disalurkan
0 1 2 3 4 0 1 2
Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
Sarana Pembuangan Sampah (tempat sampah)
kesungai/ kolam d. Ada, bkn leher angsa, ada tutup, septic tank e. Ada, leher angsa, septic tank a. Tidak ada, sehingga tergenang tdk teratur dihalaman rumah b. Ada, diresapkan ttp mencemari sumber air (<10 m dr sumber air) c. Ada, dialirkan keselokan terbuka d. Ada, diresapkan & tdk mencemari sumber air (>10m dr sumber air) e. Ada, dialirkan keselokan tertutup (saluran kota) untuk di olah lebih lanjut a. Tidak ada b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tdk tertutup c. Ada, kedap air dan tidak tertutup d. Ada, kedap air dan tertutup
3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 25
Jumlah Nilai BOBOT Hasil Penilaian (Nilai x Bobot) III 1 Perilaku Penghuni Membuka Jendela Kamar Tidur a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Setiap hari a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Setiap hari a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Setiap hari a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan b. Kadang-kadang ke tempat sampah c. Selalu dibuang ke tempat sampah a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan b.Kadang-kadang ke jamban/wc c.Setiap hari dibuang ke jamban/wc 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 44
Membuka Jendela Ruang Keluarga
Membersihkan Rumah Dan Halaman
Membuang Sampah Pada Tempatnya
Menbuang tinja (kotoran) bayi dan balita ke jamban (WC) Jumlah Nilai BOBOT Hasil Penilaian (Nilai x Bobot) Total Hasil Penilaian (I+II+III)
