MASTER TABEL

INSTRUMEN PENILAIAN RUMAH SEHAT

(Kondisi Rumah (Bobot 31)
Pend. Keterangan hasil penilaian
No IN JK Pekerjaan akhir Lan Dinding Lantai Jendela Jendela Ventil LAD Pencahayaan
git2 KT RK asi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO. Kondisi Sanitasi Dasar (Bobot 25) Keterangan Hasil Penilaian

SAB Jamban SPAL SPS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 Perilaku Penghuni (Bobot 44)
NO. Keterangan Hasil penilaian
Membersihkan Membuang Membuang
MJKT MJRK R dan H tinja bayi di sampah pd
jamban tempatnya
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 JMLH Penilaian JMLH Penilaian JMLH Penilaian
NO. Kondisi Rumah Sanitasi Dasar Perilaku Penghuni Total Kategori Rumah

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Ket. Jenis Kelamin

L: Laki-laki

P: Perempuan

Ket. Kondisi rumah

 Langit-langit
0 = Tidak Ada
1 = Ada, Kotor, Sulit di bersihkan dan rawan kecelakaan :
2 = Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
 Dinding
1 = Bukan tembok
2 = Semi permanen
3 = Permanen
 Lantai
0= Tanah
1 = Papan / anyaman bambu dekat dengan tanah
2= diplester/ubin/keramik/papan

 Jendela Kamar Tidur\

0 = Tidak ada
1 = Ada

 Jendela ruang keluarga

0 = Tidak ada
1 = Ada

 Ventilasi
0 = Tidak ada
1 = Ada, luas ventilasi permanen < 10 % dari luas lantai
2 = Ada, luas ventilasi permanen > 10 % dari luas lantai

 Lubang asap dapur

0 = Tidak ada
1 = Ada, lubang ventilasi dapur < 10 % dari luas lantai dapur
2 = Ada, lubang ventilasi > 10 % dari luas lantai dapur

 Pencahayaan
0 = Tidak terang
1 = Kurang terang
2 = Terang dan tidak silau
Ket kondisi sanitasi dasar

 Sarana air bersih

0 = Tidak ada
1 = Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan\
2 = Ada, milik sendiri dan tidak memnuhi syarat kesehatan
3 = Ada, bukan miliki sendiri dan memenuhi syarat
4 = Ada, milik sendiri dan memnuhi syarat kesehatan
 Jamban
0 = Tidak ada
1 = Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, di salurkan ke sungai atau kolam
2 = Ada, bukan leher angsa, ada tutup, di salurkan ke sungai atau kolam
3 = Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank
4 = Ada, leher angsa, septic tank
 SPAL
0 = Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah
1 = Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air < 10 m)
2 = Ada, dialirkan ke selokan terbuka
3 = Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air < 10 m)
4 = Ada, dialirkan keselokan tertutup (saluran kota) untuk diubah lebih lanjut
 Sarana pembuangan Sampah
0 = Tidak ada
1 = Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup.
2 = Ada, kedap air dan tidak ada tutup
3 = Ada, kedap air dan tertutup
Ket perilaku penghuni

 Membuka jendela kamar tidur

0 = Tidak pernah di buka
1 = Kadang-kadang
2 = Setiap hari di buka

 Membuka jendela ruang keluarga

0 = Tidak pernah di buka
1 = Kadang-kadang
2 = Setiap hari di buka

 Membersihkan Rumah dan halaman

0 = Tidak pernah di buka
1 = Kadang-kadang
2 = Setiap hari di buka

 Membuang tinja bayi dan balita ke jamban

0 = Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
1 = Kadang-kadang ke jamban
2 = Setiap hari di buang ke jamban

 Membuang sampah pada tempatnya

0 = Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
1 = Kadang-kadang ke tempat sampah
2 = Setiap hari di buang ke tempat sampah
Hasil penilaian = N * B

Kriteria Rumah sehat

 Rumah sehat = 1.068-1.200

 Rumah Tidak sehat = < 1.068