INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
3 Pimpinan / Penanggung Jawab :
4 Jumlah Karyawan :
5 Jumlah siswa :
6 No. loin Usaha :
7 Puskesmas :

Berdah tanda cek list (V) pada kondisi yang sesuai

Standart Baku Kutu Hasil Pengamatan IKL
No Varlabel I II
Kadar Maks Satuan Keterangan hasil Rekom hasil Rekom
yang diper-
bolehkan
1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fislk
2 Warna *) 50 TCU
3 Kekeruhan*) 25 NTU
4 Bau *) tidak berbau
Kualitas Biologi
5 E. Coli *) 0 jm1/100 ml sampel
Kualitas Kimla
6 pH *) 6,5 - 8,5 mg/I
7 Fe *) 1 mg/I
8 Mn *) 0,5 mg/I

Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas *) 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban *) 40 — 60 %
14 Laju ventilasi udara *) 0,15 — 0,25 m3/menit/org
15 Kebisingan *) 45 dB(A)
16 PMn,s *) 35 pg/m3 daIam 24 jam

Kualitas Biologi
17 Angka Kuman *) <700 CFU/m3

Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah babas dari asap rokok *)
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan penerangan sama sekali
21 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa
segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
terkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantln
23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin *)

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan o2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 Cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga 2150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1:40 Laki-lak minimal
1:25 Perempuan
 Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang)
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau *)
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun *)
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di setiap
ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan *)
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPs) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS
46 Air limbah mengalir dengan lancar
47 Tersedia penampungan air lirnbah yang tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
49 Tersedia septic tank dalam kondisi balk (tidak pecah,
tidak bocor) *)
50 Tersedia area titik kurnpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar
mandi/WC
V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
Standar Baku Mutu
52 Angka Babas Jentik (ABJ) *) 100
53 Angka rata-rata populasi lalat *) <2
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2

JUMLAH
SCORE
KESIMPULAN

Jumlah Total 54
Ket : *) Merupakan Kreteria Utama

Cara menghitung skore adalah Jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel x 100 %
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama
maka skore adalah 30/54 x 100%= 55,5%

Memenuhi syarat kesehatan/MS : score > 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL ( Bintang Kurung:*)
Tidak memenuhi syarat kesehatan/ TMS adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Tidak memenuhi syarat kesehatan/ TMS adalah : score > 70% tetapi tidak termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

Mengetahui Petugas Pemeriksa :

Kepala Sekolah
1.

(............................................) 2.
Contoh :

1
 2

3
4

WC/urinoir

18. Kamar mandi bersih dan tidak berbau

19. Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

No

YANG DIPERKENANKAN

20. Tidak ada sampah yang berserakan

21. Tersedia septic tank dalam kondisi balk (tidak pecah, tidak botor

5. Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit

Angka Bebas lentik

22
(ABJ)

Angka rata-rata
23
populas1 lalat
 5etelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang m
Yang drnaksud dengan kriteria Utama adalah •
Media Air
Kualitas Fisik
1 Warna 50
2 Kekeruhan 25
3 Bau

Kualitas Blologi
4 E. Coli 0

Kualitas Kimia
5 pH 6,5 - 8,5
6 Fe 1
7 Mn 0,5
8 Air bersih tersedia sepanjang waktu
Media Udara
Kualitas Fisik
9 Pencahayaan ruang kelas 200-300
10 Kelernbaban 40 — 60
11 Lap: ventilasi udara 0,15 — 0,25
12 Kebisingan 45
13 PM2.5 35

Kualitas Biologi
14 Angka Kuman c 700
15 Sekolah bebas dari asap rokok

Media Pangan
Sarana Bangunan
16 Kepadatan Kelas 1.75
17 lumlah sarana 1: 40 1:

Variabel II
KADAR TESATUAN Keterangan Hash RekomendasHash!

100 %

c2 ekor
eksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama maka skore adalah 30/54 x 100%= 55,5%

TCU
NTU
Tidak berbau

jm1/100 ml sampel

mg/I
mg/1
mg/I
 lux
%
m3/menit/org
d0(A)
Pg/m3 dalam 24 jam

CFU/m3

m2/murid minimal
25 Lakl.laki Perempuan minimal

Rekomendasi
54 x 100%= 55,5%