INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Nama Puskesmas :
2. Alamat (Desa, RT/RW,Lokasi) :
3. Pimpinan/Penanggung Jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5. No. Registrasi :

Beilah tanda List (˅) pada kondisi yang sesuai di kolom 4 dan 6

No Variabel

1 2
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan
2 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap
3 Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan diruang bersalinan

Parameter fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi*)

4 Kekeruhan
5 Warna
6 Zat pada terlarut (Total Disolved Solid)
7 Suhu
8 Rasa
9 Bau

Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi*)

10 Total Coliform
11 E.Coli

Parameter kimia wajib air higiene sanitasi*)

12 Ph
13 Besi
14 Fluorida
15 Kesadahan
16 Mangan
17 Nitrat, sebagai N
18 Nitrit, sebagai N
19 Sianida
20 Deterjen
21 Pestisida

Parameter fisik wajib air minum*)

22 Bau
23 Warna
24 Zat pada terlarut (Total Disolved Solid)
25 Kekeruhan
26 Rasa
27 Suhu
I KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS

STANDAR MUTU HASIL PENGAMATAN IKL

KADAR TERTINGGI I II
SATUAN
YANG DIPERKENANKAN HASIL KETERANGAN HASIL
3 4 5 6 7

15.2 liter/org/hari
40.6 liter/org/hari
100 liter/org/hari

25 NTU
50 TCU
1000 mg/l
suhu udara ± 3 *c
tidak berasa
tidak berbau ±

50 FU/100ml sampel
0 FU/100ml sampel

65,85 mg/l
1 mg/l
1,5 mg/l
500 mg/l
0,5 mg/l
10 mg/l
1 mg/l
0,1 mg/l
0,05 mg/l
0,1 mg/l
 15 TCU
500 mg/l
5 NTU

suhu udara ± 3 *C
MATAN IKL
II
KETERANGAN
8
No Variabel

1 2
Parameter Biologi wajib air minum*)
28 E.Coli
29 Total Bakteri Coli Form

Parameter Kimia Wajib air minum*)

30 Arsen
31 Fluorida
32 Total Kromium
33 Kadmium
34 Nirit (sebagai No2)
35 Nitrat (sebagai No3)
36 Sianida
37 Selenium
38 Alumunium
39 Besi
40 Kesadahan
41 Khlorida
42 Mangan
43 Pli
44 Seng
45 Sulfat
46 Tembaga
47 Amonia

Persayaratan Kesehatan
48 Air minum untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu*)
49 Ar minum tersedia sepanjang waktu*)

II UDARA
Standar Baku Mutu
50 Kualitas Fisik
51 Pencahayan ruangan pemeriksaan umum*)
52 Pencahayan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut*)
53 Pencahayan ruangan farmasi*)
54 Pencahayan ruangan labotarium*)
55 Pencahayan ruangan tindakan*)
56 Pencahayan ruangan gawat darurat*)
57 Kelembaban*)
58 Kayu Ventelasi udara*)
59 Kebisingan didalam bangunan Puskesmas
60 Particulate Metter (PM)2.5*)
61 Particulate Metter (PM 10*)

Kualitas Biologi
62 Angka jamur total
63 Angka kuman total*)

Persyaratan Kesehatan
64 Puskesmas bebas dari asap rokok*)
65 Lingkungan Puskesmas tidak debu*)
66 Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruangtindakan dan ruang gawat
darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa bantuan
67 Udara didalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman*)
68 Udara didalam puskesmas tidak berbau*)
 STANDAR MUTU HASIL PENGAMATAN IKL
KADAR TERTINGGI I II
SATUAN
YANG DIPERKENANKAN HASIL KETERANGAN HASIL
3 4 5 6 7

0 CFU/100 ml sampel
0 CFU/100 ml sampel

0,01 mg/l
1,5 mg/l
0,05 mg/l
0,003 mg/l
3 mg/l
50 mg/l
0,07 mg/l
0,01 mg/l
0,2 mg/l
0,3 mg/l
500 mg/l
250 mg/l
0,4 mg/l
6,6.8,5 mg/l
3 mg/l
250 mg/l
2 mg/l
1,5 mg/l

50 FU/100ml sampel
0 FU/100ml sampel

lux
200 lux
200 lux
200 lux
300 lux
300 lux
300 lux
40-70 %Rh
0,15-0,50 meter/detik
≤ 45 db(A)
≤ 55 db(A)
≤ 35 µg/m3
≤ 70 µg/m3

100 CFU/m3
500 CFU/m3
GAMATAN IKL
II
KETERANGAN
8
No

III
69

IV

70
71
72
73
74

75
76

77

78
79
80
81

82

83
84

85
86
87
88
89

90
91

92
93

94
95

96
 Variabel

PANGAN
Standar baku mutu dan persayaratn kesehatan lingkungan menggunakan
Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis tempat
pengelolaan pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas*)

SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
Lebih Koridor
Tinggi langit-langit
Lebar buka pintu utama dan ruang gawat darurat
Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankas
Lebar daun pintu khusus untuk kamar Wc di ruang perawat dan pintu KM/WC
penyandang disabilitas
Jumlah sarana Wc/Urinoir untuk disabilitas
Jumlah sarana kamar mandi dan Wc
Puskesmas non rawat inap bagi karyawan laki-laki dan perempuan

Puskesmas non rawat inap bagi pengunjung laki-laki dan perempuan

Puskesmas rawat inap bagi karyawan laki-laki dan perempuan

Puskesmas rawat inap bagi pengunjung laki-laki dan perempuan

Jumlah tempat sampah

Persyaratan Kesehatan
Tersedia lahan parkir
Puskesmas berpagar
Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor
Langit-langit harus kuat, berwarna terang dan mudah dibersihkan tanpa profil dan
terlihat tanpa sambungan (seamless)
Dinding harus keras, rata, tidak berpori tidak menyebabkan silau, kedap air mudah
dibersihakan dan tidak ada sambungan
Dinding laboratarium harus tahan bahan kimia mudah dibersihkan dan tidak berpori
Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan dan tahan
karat, kedap air dan mudah dibersihkan
Lubang ventilasi dilegkapi kawat kasa nyamuk
Pintu ruangan harus terbuka keluar
Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata tidak licin, warna terang, mudah
dibersihkan dan dengan sambungan seminimal mungkin
Dinding KM/Wc harus kedap air dilapisi keramik setebal 150 cm
Pintu khusus KM/Wc diruang perawatan dan pintu KM/Wc penyadang
disabilitas harus terbuka keluar
Material pintu untuk KM/Wc harus kedap air
Lantai kamar mandi/Wc terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangannya
tidak boleh tergenang
Pintu kamar mandi/Wc harus muda dibuka dan ditutup
KM/Wc umum penyadang disabilitas dilengkapi dengan pegangan
rambat (handrail) yang memiliki posisi dari ketinggian disesuaikan dengan
Tesedia alat sanitasi di kamar mandi/Wc (sikat,desinfektan,dll)
Pada setiap lubang penyaluran air limbah diruangan harus dilengkapi dengan
saringan (Kamar mandi, Wc dan dll)
Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan
 STANDAR MUTU HASIL PENGAMATAN IKL
KADAR TERTINGGI I
SATUAN
YANG DIPERKENANKAN HASIL KETERANGAN
3 4 5 6

2,40 meter
≥ 2,80 meter
≥ 120 meter
≥ 90 meter
≥ 90 meter

1 Minimal (laki-laki/perempuan)

1 Kamar mandi dan Wc

per 15 orang
Kamar mandi dan Wc
per 40 orang
Kamar mandi dan Wc
per 15 orang
Kamar mandi dan Wc
per 10 orang
2 Per ruangan
SIL PENGAMATAN IKL
II
HASIL KETERANGAN
7 8
 No Variabel

1 2

IV LIMBAH CAIR
97 Tersedia instalasi air limbah (IPAL) dengan kapasitas memadahi yang
dilengkapi dengan alat pengukur debit*)
98 Pada Outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali
dengan hasil memenuhi baku mutu*)
99 Tersedia tempat khusus bahan kimia dan Lab. Farmasi, dll
100 Tersedia alat pelindung dan APD bagi petugas limbah cair, masker, sarung tangan
dan sepatu
101 Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan
102 Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan
103 Tersedia bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau setiap ada
perubahan aliran atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain

LIMBAH MEDIS PADAT

104 Terpilah limbah medis dengan non medis *)
105 Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat
106 Tersedia tempat penyimpanan sementara (TPS), Limbah B3 berizin dengan ventilasi dan
penerangan memadahi dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran*)
107 Tersedia log book limbah B3
108 Tersedia timbangan limbah B3
109 Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas seperti masker dan sarung tangan
110 Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III berijin*)

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
111 Angka bebas jentik (AB*)
112 Angka rata-rata populasi lalat*)
113 Angka rata-rata populasi Kecoa*)

Persayaratan Kesehatan
114 Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan kecoa (bau
kencing, keberadaan telur/ookinet*)
115 Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus (bau
kencing, bebas gigitan kotoran*)
116 Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas
117 Dilingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing*)
JUMLAH
SKOR

REKOMENDASI :
CATATAN :
Cara menghitung skor adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan (MS) dibagi dengan jumlah total variabe
Contoh jumlah variabel MS=100, maka perhitungan skor sebagai berikut
Skor-100/117*100%=85,47%
KESIMPULAN :
Setelah dilakukan Ispeksi kesehatan lingkungan maka variabel yang memenuhi persyaratan adalah 100, maka skor
INTERPRESTASI HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah skore ≥ 70% termasuk memenuhi KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah skore ≤ 70% termasuk memenuhi KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah skore ≤ 70% tetapi tidak termasuk memenuhi KRITERIA UTAM
 STANDAR MUTU HASIL PENGAMATAN IKL
KADAR TERTINGGI I II
SATUAN
YANG DIPERKENANKAN HASIL KETERANGAN HASIL
3 4 5 6 7

100 %
<2 ekor
<2 ekor
an jumlah total variabel (117) dikali 100%

adalah 100, maka skor adalah 85,47%

ERIA UTAMA MINIMAL (tanda bintang*)

ERIA UTAMA MINIMAL
enuhi KRITERIA UTAMA MINIMAL
GAMATAN IKL
II
KETERANGAN
8
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGA

1. Nama Puskesmas
2. Alamat (Desa, RT/RW,Lokasi)
3. Pimpinan/Penanggung Jawab
4. Jumlah Karyawan
5.Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas :

Beilah tanda List (˅) pada kondisi yang sesuai di kolom 4 dan 6

No Variabel

1 2

I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air bersih

Kualitas Fisik
2 Warna
3 Kekeruhan
4 Bau

Kualitas Biologi
5 E. Coli

Kualitas Kimia
6 Ph
7 Fo
8 Mn
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih sepanjang Waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayan ruang kelas
11 Pencahayan ruang perpustakan
12 Pencahayan laboratorium
13 Kelembaban
14 Laju ventilasi udara
15 Kebisingan
16 PM2,5
 Kualitas Biologi
17 Angka kuman
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayan ruang kelas dapat membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari
21 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau

IIIPANGAN
Standar baku mutu dan persyaratan kesehatan lingkungan menggunakan
peraturan yang berlaku terkait Higine dan sanitasi pangan dikantin
23 Untuk pangan menggunakan IKL kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan
25 Jarak papan tulis dengan murid belakang
26 Kepadatan kelas
27 Lebar anak tangga
28 Tinggi anak tangga
29 Lebar tangga/luas tangga
EKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

STANDAR MUTU HASIL PENGAMATAN IKL

KADAR TERTINGGI I II
SATUAN
YANG DIPERKENANKAN HASIL KETERANGAN HASIL
4 5 6 7

15 liter/org/hr

50 TCU
25 NTU
tidak berbau

0 jm/100ml sampel

6,5-08,5 mg/l
1 mg/l
0,5 mg/l

200-300 lux
200-300 lux
200-300 lux
40-60 %
0,15-0,25 m3/menit/org
45 Db(A)
35 µg/m3 dalam 24 jam
< 700 CFU/m3

> 25 meter
<9 meter
1,75 m2/murid Minimal
30 cm Minimal
20 cm Maksimal
≥ 150 cm
MATAN IKL
II
KETERANGAN
8
No Variabel

1 2
30 Jumlah sarana Wc/Urinior

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak penanganan (halaman sekolah, atap dan talang)
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun disetiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
40 Ventilasi dan penerangan mandi cukup
41 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
42 Kamar mandi/Wc tersedia air bersih dan sabun
43 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik disetiap ruangan
44 Tidak ada sampah yang berserakan
45 Tersedia tempat pembuangan sementara (TPS) sampah
46 Tidak ada sampah membusuk/ berbau
47 Air limbah mengalir dengan lancar
48 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar mandi/Wc

V VEKTOR DAN BINTANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
52 Angka bebas jentik
53 Angka rata-rata populasi lalat
54 Angka rata-rata populasi kecoa

JUMLAH
Jumlah Total 54

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat/ jumlah total
contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi persyaratan adalah 30 (terma
 STANDAR MUTU HASIL PENGAMATAN IKL
KADAR TERTINGGI I II
SATUAN
YANG DIPERKENANKAN HASIL KETERANGAN HASIL
3 4 5 6 7
1:40 Laki-laki minimal
1:25 perempuan

%
100 ekor
<2 ekor
<2 ekor

an sehat/ jumlah total variabel

ratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54*100% =55.5%
MATAN IKL
II
KETERANGAN
8