INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SMP 1 RUMBIA

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : RAMBA,DESA RUMBIA KAB.JENEPONTO
3. Pimpinan / Penanggung Jawab : H.BADULU,S.Pd.M.Pd
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Rumbia

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel
KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24
jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
21 membaca
Udara buku
dalam dengan
ruang jelastidak
sekolah tanpa bantuan
pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel
KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN
Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
26 belakang
Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal

1 : 25
Persyaratan Kesehatan Perempua
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) n
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi
40 cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar

47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di
kamar mandi/WC
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel
KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKI

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH

Kesimpulan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan :

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN/TIDAK MEMENUHISYARAT KESEHATAN
( Coret tidak Perlu )

Rumbia.................................................

Kepala Sekolah Pemeriksa

H.BADULU,SPd.M.Pd NURBAYA,S.KEP.Ns
Nip.19791009 2005022 006
dasi
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
3. Pimpinan / Penanggung Jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Rumbia
Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel
KADAR
TERTINGGI
Keteran
YANG SATUAN gan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100
5 E. Coli 0 ml sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam
24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
21 membaca
Udara buku
dalam dengan
ruang jelastidak
sekolah tanpa bantuan
pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel
KADAR
TERTINGGI Keteran Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG SATUAN
DIPERKENA gan
NKAN

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN
Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
26 belakang
Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minima
l
1 : 25
Persyaratan Kesehatan Perempua
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) n
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata,
tidak retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi
40 cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar

47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik
(tidak pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen
di kamar mandi/WC
 FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SEHAT
N0M0R KK : Desa
Nama KK :
1. Kecamatan:
2. Kab/Kota :
3. Provinsi :
Jumlah Jiwa............orang Telp./HP :
RT:
RK/RW/Dusun:

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II

No Media lingkungan - Parameter

KADAR
TERTINGGI Keteranga HasilRekomendasi Hasil
YANG SATUAN Rekomendasi
DIPERKENA n
NKAN

PARAMETER WAJIB 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air kebutuhan rumah tangga >60 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 15 TCU
3 Kekeruhan 5 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
6 Pencahayaan mnml 60 lux
12
7 Pencahayaan
Kelembaban ruang laboratorium 200-300
40 – 60 lux
%
8 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/
9 Kebisingan 85 org
dB(A)
Kualitas Biologi
10 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
III PANGAN
11 yang sama
12 makanan yg dikomsumsi dlm
keadaan mentah dicuci bersih
IV TANAH

13 Tidak ada tinja/kotoran manusia di

halaman rumah
14 Tidak ada genangan air di halaman
rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
15tersedia toilet tdk bau dan tdk tergenang
16 seluruh lantai rumah kedap air

VI VEKTOR PENYAKIT
17 Tidak jentik nyamuk di dalam rumah
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Media lingkungan - Parameter

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keteranga HasilRekomendasi Hasil Rekomendasi
n
DIPERKENA
NKAN

JUMLAH PERSEN TASE MEMENUHI

SYARAT
PARAMETER TAMBAHAN
PERSYARATAN KESEHATAN

AIR
1 Air berasal dari yang terlindung
2 Sumber air terletek di dalam rumah
atau diluar rumahtetapi masih
terjangkau
3 Air tersedia sepanjang waktu
4 Air diolah (direbus/disaring/diberi
kaporit sebelum diminum
UDARA
5 Tidak ada debu dalam rumah
PANGAN

6 Ada lemari pendingin untuk

menyimpan makanan
7 Bahan pangan dalam keadaan baik
dan segar sebelum dimasak

TANAH
8 Ada tempat sampah tertutup di
halaman/luar rumah
SARANA DAN BANGUNAN

9 Ada tempat cuci tangan di dalam

rumah
10 Ada tempat sampah tertutup dalam
rumah
VEKTOR PENYAKIT

11 Tidak ada tikus di dalam rumah

JUMLAH

Kesimpulan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan :

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN/TIDAK MEMENUHISYARAT KESEHATAN
( Coret tidak Perlu )

Rumbia.................................................
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Media lingkungan - Parameter

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keteranga HasilRekomendasi Hasil Rekomendasi
n
DIPERKENA
NKAN

Pemeriksa

NURBAYA,S.KEP.Ns
Nip.19791009 2005022 006

RIDWAN,S.KEP.Ns
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
3. Pimpinan / Penanggung Jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Rumbia

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel

Rekomendasi

Rekomendasi
KADAR
TERTINGGI Keteranga

Hasil

Hasil
YANG SATUAN n
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24
jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca
21 buku dengan
Udara jelas tanpa
dalam ruang bantuan
sekolah penerangan
tidak pengap/terasa
segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel

Rekomendasi

Rekomendasi
KADAR
TERTINGGI Keteranga

Hasil

Hasil
YANG SATUAN
DIPERKENA n
NKAN

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku sterkait
Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN
Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal

1 : 25
Persyaratan Kesehatan Perempua
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) n
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir
dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak
ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik
di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS)
sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar

47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup

48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan

tertutup
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di
kamar mandi/WC

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel

Rekomendasi

Rekomendasi
KADAR
TERTINGGI Keteranga

Hasil

Hasil
YANG SATUAN
DIPERKENA n
NKAN

52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %

53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH

Kesimpulan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan :

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN/TIDAK MEMENUHISYARAT KESEHATAN
( Coret tidak Perlu )

Rumbia...................................2020

Kepala Sekolah Pemeriksa

NURBAYA,S.KEP.Ns
Nip.19791009 2005022 006

RIDWAN S.KEP.NS
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
3. Pimpinan / Penanggung Jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Rumbia

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel
KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24
jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
21 membaca
Udara buku
dalam dengan
ruang jelastidak
sekolah tanpa bantuan
pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel
KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN
Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
26 belakang
Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal

1 : 25
Persyaratan Kesehatan Perempua
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) n
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi
40 cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar

47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di
kamar mandi/WC
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel
KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKI

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH

Kesimpulan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan :

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN/TIDAK MEMENUHISYARAT KESEHATAN
( Coret tidak Perlu )

Rumbia.................................................

Kepala Sekolah Pemeriksa

RIDWAN,S.KEP.Ns
dasi
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
1. Nama Sekolah : TSANAWIAH IBTIDAIYAH BABUL ILMY
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : Desa Rumbia Kec.Rumbia,Kab.Jeneponto
3. Pimpinan / Penanggung Jawab: SALAMING,S.Pd.I
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Rumbia

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel
KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24
jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
21 membaca
Udara buku
dalam dengan
ruang jelastidak
sekolah tanpa bantuan
pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel
KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN
Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
26 belakang
Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal

1 : 25
Persyaratan Kesehatan Perempua
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) n
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi
40 cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar

47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di
kamar mandi/WC
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel
KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKI

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH

Kesimpulan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan :

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN/TIDAK MEMENUHISYARAT KESEHATAN
( Coret tidak Perlu )

Rumbia.................................................

Kepala Sekolah Pemeriksa

SALAMING,S.Pd.I NURBAYA,S.KEP.Ns
Nip Nip.19791009 2005022 006
dasi
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : MADRASAH ALIYAH BABUL ILMY

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : Desa Rumbia Kec.Rumbia,Kab.Jeneponto
3. Pimpinan / Penanggung Jawab: SALAMING,S.Pd.I
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Rumbia

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24
jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
21 Udara dalam ruang sekolah tidak
pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan
Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Yang Berlaku sterkait Hygiene dan
Sanitasi Pangan di Kantin
23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
26 belakang
Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal

1 : 25
Perempua
n
Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, ta
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi
40 cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan
sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar

47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di
kamar mandi/WC

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKI

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH

Kesimpulan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan :

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN/TIDAK MEMENUHISYARAT KESEHATAN
( Coret tidak Perlu )

Rumbia.................................................

Kepala Sekolah Pemeriksa

SALAMING,S.Pd.I NURBAYA,S.KEP.Ns
Nip Nip.19791009 2005022 006
dasi
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah :SMK 2 JENEPONTO

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : Desa Rumbia Kec.Rumbia,Kab.Jeneponto
3. Pimpinan / Penanggung Jawab:Dra.Hj.BASSE CAWANG,M.Pd
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Rumbia

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24
jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
21 Udara dalam ruang sekolah tidak
pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan
Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Yang Berlaku sterkait Hygiene dan
Sanitasi Pangan di Kantin
23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
26 belakang
Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal

1 : 25
Perempua
n
Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, ta
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi
40 cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan
sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar

47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di
kamar mandi/WC

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKI

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH

Kesimpulan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan :

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN/TIDAK MEMENUHISYARAT KESEHATAN
( Coret tidak Perlu )

Rumbia.................................................

Kepala Sekolah Pemeriksa

Dra.Hj.BASSE CAWANG,M.Pd.I NURBAYA,S.KEP.Ns

Nip 19650815 199703 2 001 Nip.19791009 2005022 006
dasi
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SDI No.193 PALLANTIKANG
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : Desa Rumbia Kec.Rumbia,Kab.Jeneponto
3. Pimpinan / Penanggung Jawab: Hj.St.SAHARIAH,S.Pd
4. Jumlah Karyawan : 11 ORANG
5. Jumlah Siswa : 80 Orang L : 49 Orang P :31 Orang
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Rumbia
Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24
jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
21 membaca
Udara buku
dalam dengan
ruang jelastidak
sekolah tanpa bantuan
pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan
menggunakan Peraturan Yang Berlaku sterkait Hygiene dan
Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN
Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
26 belakang
Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal

1 : 25
Persyaratan Kesehatan Perempua
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) n
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi
40 cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun

42 Tersedia tempat sampah organik dan

anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar

47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di
kamar mandi/WC
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II

No Variabel KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKI

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH

Kesimpulan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan :

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN/TIDAK MEMENUHISYARAT KESEHATAN
( Coret tidak Perlu )

Rumbia.,3 Februari 2018

Kepala Sekolah Pemeriksa

Hj.St.SAHARIAH,S.Pd NURBAYA,S.KEP.Ns
Nip : 19641204 198306 2 001 Nip.19791009 200502 2 006
dasi
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SDN NO 70 TIU

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : Desa Pallantikang Kec.Rumbia,Kab.Jeneponto
3. Pimpinan / Penanggung Jawab: Hj.GUSNIATI,S.Pd
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Rumbia

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24
jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
21 Udara dalam ruang sekolah tidak
pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan
Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Yang Berlaku sterkait Hygiene dan
Sanitasi Pangan di Kantin
23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
26 belakang
Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal

1 : 25
Perempua
n
Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, ta
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi
40 cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan
sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar

47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di
kamar mandi/WC

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKI

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH

Kesimpulan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan :

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN/TIDAK MEMENUHISYARAT KESEHATAN
( Coret tidak Perlu )

Rumbia.,10 Januari 2018

Kepala Sekolah Pemeriksa

Hj.GUSNIATI,S.Pd NURBAYA,S.KEP.Ns
Nip 19750818 199803 2 005 Nip.19791009 200502 2 006
dasi
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SMA NEGERI 14 JENEPONTO

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : Desa Rumbia Kec.Rumbia,Kab.Jeneponto
3. Pimpinan / Penanggung Jawab: MUH.ASLAM AKIB,S.Pd.M.Pd
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Rumbia

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24
jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
21 Udara dalam ruang sekolah tidak
pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan
Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Yang Berlaku sterkait Hygiene dan
Sanitasi Pangan di Kantin
23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
26 belakang
Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal

1 : 25
Perempua
n
Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, ta
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi
40 cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan
sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar

47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di
kamar mandi/WC

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKI

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH

Kesimpulan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan :

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN/TIDAK MEMENUHISYARAT KESEHATAN
( Coret tidak Perlu )

Rumbia.................................................

Kepala Sekolah Pemeriksa

MUH.ASLAM AKIB,S.Pd.M.Pd NURBAYA,S.KEP.Ns

Nip 19740705 199802 1 001
dasi
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SDN No 12 Ramba

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : Desa Rumbia Kec.Rumbia,Kab.Jeneponto
3. Pimpinan / Penanggung Jawab: Hj.HANIAH,S.Pd
4. Jumlah Karyawan : 12 Orang
5. Jumlah Siswa : 191 Orang, L : 100 P: 91 ORG
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Rumbia

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24
jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
21 Udara dalam ruang sekolah tidak
pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan
Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Yang Berlaku sterkait Hygiene dan
Sanitasi Pangan di Kantin
23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
26 belakang
Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal

1 : 25
Perempua
n
Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, ta
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi
40 cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan
sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar

47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di
kamar mandi/WC

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKI

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH

Kesimpulan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan :

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN/TIDAK MEMENUHISYARAT KESEHATAN
( Coret tidak Perlu )

Rumbia.................................................

Kepala Sekolah Pemeriksa

Hj.Haniah,S.Pd NURBAYA,S.KEP.Ns
Nip
dasi
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SDN No 71 Balangerasa

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : Desa Bontocini Kec.Rumbia,Kab.Jeneponto
3. Pimpinan / Penanggung Jawab: Nursiah,S.Pd
4. Jumlah Karyawan : 12 Orang
5. Jumlah Siswa : 147 Orang, L : 76 P: 71 ORG
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Rumbia

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24
jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
21 Udara dalam ruang sekolah tidak
pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan
Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Yang Berlaku sterkait Hygiene dan
Sanitasi Pangan di Kantin
23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
26 belakang
Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal

1 : 25
Perempua
n
Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, ta
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi
40 cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan
sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar

47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di
kamar mandi/WC

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKI

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH

Kesimpulan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan :

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN/TIDAK MEMENUHISYARAT KESEHATAN
( Coret tidak Perlu )

Rumbia.................................................

Kepala Sekolah Pemeriksa

NURSIAH,S.Pd NURBAYA,S.KEP.Ns
Nip.19700111 199112 2 001
dasi
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
3. Pimpinan / Penanggung Jawab:
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas :

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi jml/100 ml
5 E. Coli 0 sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/
15 Kebisingan 45 menit/org
dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24
jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
21 Udara dalam ruang sekolah tidak
pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan
Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Yang Berlaku sterkait Hygiene dan
Sanitasi Pangan di Kantin
23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
26 belakang
Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal

1 : 25
Perempua
n
Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, ta
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi
40 cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan
sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS
46 Air limbah mengalir dengan lancar
47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah, tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di
kamar mandi/WC

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKI

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH
Jumlah Total 54

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total
variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk
variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100% = 55,5%

Yang dimaksud dengan kriteria Utama adalah :

1.     Media Air

Kualitas Fisik
1 Warna 50 TCU
2 Kekeruhan 25 NTU
Tidak
3 Bau
berbau

Kualitas Biologi

jml/100 ml
4 E. Coli 0
sampel

Kualitas Kimia

5 pH 6,5 - 8,5 mg/l

6 Fe 1 mg/l
7 Mn 0,5 mg/l
8. Air bersih tersedia sepanjang waktu

2.     Media Udara

Kualitas Fisik
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR
TERTINGGI
YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENA
NKAN

Pencahayaan
9 200-300 lux
ruang kelas
10 Kelembaban 40 – 60 %
Laju ventilasi m3/
11 0,15 – 0,25
udara menit/org
12 Kebisingan 45 dB(A)
dalam 24
13 PM2,5 35 µg/m3
jam
Kualitas
Biologi
14 Angka Kuman < 700 CFU/m3
15. Sekolah bebas dari asap rokok

3.     Media Pangan

4.     Sarana Bangunan

16 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal

Laki-laki
Jumlah sarana 1 : 40
17 WC/urinoir minimal
1 : 25 Perempua
n
18. Kamar mandi bersih dan tidak berbau
19. Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
20. Tidak ada sampah yang berserakan
21. Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak
bocor)

5.     Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit

Angka Bebas
22 100   %
Jentik (ABJ)

Angka rata-rata
23 <2 ekor
populasi lalat

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

( WARNA KUNING )
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA
UTAMA MINIMAL
dasi
 RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)

1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
3. Pimpinan / Penanggung Jawab :
4. Jumlah Karyawan : L= P=
5. Jumlah Siswa : L= P=
6. No. Izin Usaha :
7 No. Izin Operasional :
8 Puskesmas :
Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai / memenuhi peryaratan kesehatan

Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

I AIR
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau

II UDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok
4 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca
buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari (bisa membaca dgn jelas dengan
jarak 30 cm)

6 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa

segar/terasa nyaman/ tidak berbau

7 Tidak ada gangguan suara bising

III PANGAN
8 Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan
jadi/siap saji yang tertutup
9 Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih
mengalir dan sabun
10 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun
11
Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak
berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau)
12 Peralatan makanan dan minuman bersih

13 Penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak

menderita penyakit mudah menular: batuk, pilek,
influenza, diare, kulit dll)

14 Penjamah makanan kuku tangan pendek dan

bersih, pakaian bersih
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

15 Penjamah makanan menggunakan celemek,

penutup kepala dan sarung tangan

16 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau

17 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah

yang terang mencolok

IV SARANA DAN BANGUNAN

18 Tidak ada genangan di halaman sekolah
19 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
20 Dinding tidak berjamur, tidak dicat dengan kapur
21 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin /mudah dibersihkan
22 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan

23 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir

dan sabun di setiap kelas
24 Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau
25 Ventilasi dan penerangan kamar mandi/WC cukup

26 Lantai kamar mandi/WC kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air
27 Jumlah sarana minimal 1 WC/urinoir untuk 40
laki-laki dan 1 WC untuk 25 perempuan

28 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun

29 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di

setiap ruangan
30 Tidak ada sampah yang berserakan

31 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS)

sampah
32 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak
pecah)

33 Ruangan kelas tidak terlihat padat

34 Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 m

35 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9

m
36 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

37 Tidak ada jentik nyamuk

38 Tidak terlihat banyak lalat dan kecoa
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

JUMLAH

Jumlah Total 38
Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah
total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30
(termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/38 x 100% = 78,9%

Harus memenuhi syarat variabel utama minimal,

(1)    Media air yaitu

1 Air bersih tersedia sepanjang waktu
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau
(2)    Media udara yaitu:
3 Sekolah bebas dari asap rokok

Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa

4 nyaman/ tidak berbau
(3)    Media pangan yaitu:
Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak berserakan,
5 tidak ada genangan, tidak berbau)
6 Peralatan makanan dan minuman bersih
7 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau
8 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang terang mencolok
(4)    Media Sarana dan Bangunan yaitu:
Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
9 licin /mudah dibersihkan
Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di
10 setiap kelas
11 Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau
(5)    Media Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit yaitu:

12 Tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL