INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : ......................................................................................................................

2. Alamat (Desa, RT/RW, Lokasi : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
3. Pimpinan/ Penanggung Jawab : ......................................................................................................................
4. Jumlah Karyawan : ......................................................................................................................
5. Jumlah Siswa : ......................................................................................................................
Berilah tanda cek list ( √ ) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
No I II
Variabel
. KADAR
TERTINGGI YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENANKAN
  1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR              
  Standar Baku Mutu              
1 Tersedia air bersih 15 liter/org/hr          
  Kualitas Fisik              
2 Warna 50 TCU          
3 Kekeruhan 25 NTU          
4 Bau     tidak berbau        
  Kualitas Biologi              
jml/100 ml
5 E. Coli 0  
sampel        
  Kualitas Kimia              
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l          
7 Fe 1 mg/l          
8 Mn 0,5 mg/l          
  Persyaratan Kesehatan              
Air bersih tersedia sepanjang
9      
waktu        
                 
II UDARA              
  Standar Baku Mutu              
  Kualitas Fisik              
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux          
Pencahayaan ruang
11 200-300 lux  
perpustakaan        
Pencahayaan ruang
12 200-300 lux  
laboratorium        
13 Kelembaban 40 - 60 %          
14 Laju ventilasi udara 0,15 - 0,25 m3/menit/org          
15 Kebisingan 45 dB (A)          
dalam 24
16 PM2,5 35 µg/m3
jam        
  Kualitas Biologi              
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3          
  Persyaratan Kesehatan              
18 Sekolah bebas dari asap rokok              
Lingkungan sekolah tidak
19      
banyak debu        
Pencahayaan ruang kelas dapat
untuk membaca buku dengan
20      
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari        
Udara dalam ruang sekolah
21 tidak pengap/terasa      
segar/terasa nyaman        
Udara dalam ruang sekolah
22      
tidak berbau        
III PANGAN              
Standar Baku Mutu &
Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Menggunakan
               
Peraturan Yang Berlaku
Terkait Hygiene dan Sanitasi
Pangan di Kantin
Untuk Pangan menggunakan
23              
IKL Kantin
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
No I II
Variabel
. KADAR
TERTINGGI YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENANKAN
  1 2 3 4 5 6 7 8
IV SARANA DAN BANGUNAN              
  Standar Baku Mutu              
Jarak papan tulis dengan murid
24 > 2,5 meter          
terdepan
Jarak papan tulis dengan murid
25 <9 meter          
paling belakang
26 Kepadatan kelas 1,75 m2/ murid minimal        
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal        
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal        
29 Lebar tangga/ luas tangga > 150 cm          
30 Jumlah sarana WC/ urinoir 1:40 Laki-laki minimal        
1:25 Perempuan          
                 
  Persyaratan Kesehatan              
Tidak ada genangan (halaman
31              
sekolah, atap, talang)
Dinding kuat, tidak retak, tidak
32              
pecah
33 Dinding tidak berjamur              
Dinding tidak dicat dengan
34              
kapur
Lantai kuat, kedap air,
35 permukaan rata, tidak retak,              
tidak lcin, mudah dibersihkan
Tangga harus dilengkapi
36              
dengan pegangan tangan
Tersedia tempat cuci tangan
37 dengan air mengalr dan sabun              
di setiap kelas
Kamar mandi bersih dan tidak
38              
berbau
Ventilasi dan penerangan
39              
kamar mandi cukup
Lantai kamar mandi kedap air,
40 tidak licin dan tidak ada              
genganan air
Kamar mandi/ WC tersedia air
41              
bersih dan sabun
Tersedia tempat sampah
42 organik dan anorganik disetiap              
ruangan
Tidak ada sampah yang
43              
berserakan
Tersedia Tempat Pembuangan
44              
Sementara (TPS) sampah
Tidak ada sampah membusuk/
45              
berbau di TPS
Air limbah mengalir dengan
46              
lancar
Tersedia penampungan air
47              
limbah yang tertutup
Saluran pembuangan air
48              
limbah yang tertutup
Tersedia Septic tank dalam
49 kondisi baik (tidak pecah, tidak              
bocor)
Tersedia area titik kumpul
50              
untuk evakuasi
Tidak tersedia penampungan
51 air permanen di kamar              
mandi/WC
                 
VEKTOR DAN BINATANG
V              
PEMBAWA PENYAKIT
  Standar Baku Mutu              
 52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %          
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor          
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor          
                 
                 
  JUMLAH              
Jumlah total 54
Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat/ jumlah total variabel
Contoh:
Setelah dilakukan inspeksi Kesling yang memenuhi persyaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka
skore adalah 30/54 x 100% = 55,5%

Yang dimaksud dengan kriteria utama adalah:

1. Media Air
  Kualitas Fisik      
1 Warna 50 TCU  
2 Kekeruhan 25 NTU  
3 Bau     Tidak berbau
  Kualitas Biologi      
4 E. Coli 0 jml/ 100 ml sampel  
  Kualitas Kimia      
5 pH 6,5 - 8,5 mg/l  
6 Fe 1 mg/l  
7 Mn 0,5 mg/l  
8. Air bersih tersedia sepanjang waktu

2. Media Udara
  Kualitas Fisik      
9 Pencahayaan ruang kelas 200 - 300 lux  
10 Kelembaban 40 - 60 %  
11 Laju ventilasi udara 0,15 - 0,25 m3/ menit/ org  
12 Kebisingan 45 dB (A)  
13 PM2,5 35 µg / m3 dalam 24 jam
  Kualitas Biologi      
14 Angka Kuman < 700 CFU/ m3  
15. Sekolah bebas dari asap rokok

3. Media Pangan
4. Sarana Bangunan
16 Kepadatan Kelas 1,75 m2/ murid minimal
Jumlah sarana WC/ 1:40 Laki-laki
17 minimal
urinoir 1:25 Perempuan
18. Kamar mandi bersh dan tidak berbau
19. Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
No I II
Variabel
. KADAR
TERTINGGI YANG SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
DIPERKENANKAN

20. Tidak ada sampah yang berserakan

21. Tersedia saptic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor)

5. Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit

22 Angka Bebas Jentik (ABJ)   100 %
Angka rata-rata populasi
23
lalat   <2 ekor

Yang dikatakan memenuh syarat kesehatan adalah : score > 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna
kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah: score < 70% termasuk KRITERA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah: score > 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA
MINIMAL
 RAPOR

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS (PENGAWASAN INTERNAL PUSKESMAS)

1. Nama Puskesmas : ......................................................................................................................

2. Alamat (Desa, RT/RW, Lokasi : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
3. Pimpinan/ Penanggung Jawab : ......................................................................................................................
4. Jumlah Karyawan : ......................................................................................................................
5. No. Registrasi : ......................................................................................................................

Berilah tanda cek list ( √ ) pada kondisi yang sesuai dikolom 4 dan 6
STANDAR BAKU MUTU Hasil
KADAR
No TERTINGGI
Variabel SEMESTER SEMESTER
. YANG SATUAN Keterangan I II
DIPERKENAN
KAN
1 2 3 4 5 6
I AIR
Standar Baku Mutu
Tersedia air untuk keperluan
liter/org/
1 higiene sanitasi untuk pasien rawat 15 - 20
hari
jalan *)
Tersedia air untuk keperluan
liter/org/
2 higiene sanitasi untuk pasien rawat 40 - 60
hari
inap *)
Tersedia air dengan kualitas air
liter/org/
3 minum untuk keperluan di ruang 100
hari
bersalin *)

Parameter Fisik wajib air untuk

keperluan higiene sanitasi
4 Kekeruhan *) 25 NTU
5 Warna *) 50 TCU
Zat padat terlarut (Total Dissolved
6 1000 mg/l
Solid) *)
7 Suhu *) Suhu Udara + 3 °c
8 Rasa *) Tidak berasa
9 Bau *) Tidak berbau

Parameter Biologi wajib air untuk

keperluan higiene sanitasi
CFU/100
10 Total coliform *) 50
ml sampel
jam/ 100
11 E. Coli *) 0
ml sampel

Parameter Kimia wajib air untuk

keperluan higiene sanitasi
12 pH *) 6,5 - 8,5 mg/l
13 Besi *) 1 mg/l
14 Flurida *) 1,5 mg/l
15 Kesadahan (CaCO3) *) 500 mg/l
16 Mangan *) 0,5 mg/l
17 Nitrat, sebagai N *) 10 mg/l
18 Nitrit, sebagai N *) 1 mg/l
STANDAR BAKU MUTU Hasil
No KADAR
Variabel SEMESTER SEMESTER
. TERTINGGI SATUAN Keterangan I II
YANG
 DIPERKENAN
KAN
19 Sianida *) 0,1 mg/l      
20 Deterjen *) 0,05 mg/l      
21 Pestisida *) 0,1 mg/l      
             
  Parameter Fisik wajib air minum          
22 Bau *)          
23 Warna *) 15 TCU      
24 Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid) 500 mg/l      
*)
25 Kekeruhan *) 5 NTU      
26 Rasa *)          
27 Suhu *) Suhu Udara + 3 °c      
             
  Parameter Biologi wajib air minum          
28 E. Coli *) 0 CFU/100 ml      
sampel
29 Total Bakteri Koliform *) 0 CFU/100 ml      
sampel
             
  Parameter Kimia wajib air minum          
30 Arsen *) 0,01 mg/l      
31 Fluorida *) 1,5 mg/l      
32 Total Kromium *) 0,05 mg/l      
33 Kadmium *) 0,003 mg/l      
34 Nitrit (sebagai NO2) *) 3 mg/l      
35 Nitrat (sebagai NO3) *) 50 mg/l      
36 Sianida 0,07 mg/l      
37 Selenium *) 0,01 mg/l      
38 Alumunium *) 0,2 mg/l      
39 Besi *) 0,3 mg/l      
40 Kesadahan *) 500 mg/l      
41 Khlorida *) 250 mg/l      
42 Mangan *) 0,4 mg/l      
43 pH *) 6,5 - 8,5        
44 Seng *) 3 mg/l      
45 Sulfat *) 250 mg/l      
46 Tembaga *) 2 mg/l      
47 Amonia *) 1,5 mg/l      
             
  Persyaratan Kesehatan          
48 Air untuk keperluan higiene sanitasi          
tersedia sepanjang waktu *)
49 Air minum tersedia sepanjang waktu *)          
             
II UDARA          
  Standar Baku Mutu          
  Kualitas Fisik          
50 Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum 200 lux      
*)
51 Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi 200 lux      
dan Mulut *)
52 Pencahayaan ruangan farmasi *) 200 lux      
53 Pencahayaan ruangan Laboratorium *) 300 lux      
54 Pencahayaan ruangan tindakan *) 300 lux      
55 Pencahayaan ruangan gawat darurat *) 300 lux      
56 Kelembaban *) 40 - 70 % Rh      
57 Laju ventilasi udara *) 0,15 - 0,50 meter/detik      
58 Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas < 45 dB (A)      
59 Kebisingan di luar bangunan Puskesmas < 55 dB (A)      
60 Particulate Metter (PM)2,5 *) < 35 µg/m3      
61 Particulate Metter (PM)10 *) < 70 µg/m3      

No Variabel STANDAR BAKU MUTU Hasil

. KADAR SATUAN Keterangan SEMESTER SEMESTER
TERTINGGI I II

YANG
DIPERKENAN
 KAN
  Kualitas Biologi          
62 Angka Jamur Total 1000 CFU/m3      
63 Angka Kuman Total *) 500 CFU/m3      
             
  Persyaratan Kesehatan          
64 Puskesmas bebas dari asap rokok *)          
65 Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu          
*)
66 Pencahayaan ruang pemeriksaan umum,          
ruang rindakan dan ruang gawat darurat
dapat melakukan kegiatan dengan cahaya
yang terang tanpa bantuan penerangan
pada siang hari *)
67 Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/          
terasa segar/terasa nyaman *)
68 Udara di dalam Puskesmas tidak berbau          
*)
             
III PANGAN          
69 Standar Baku Mutu dan Persyaratan          
Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang
berlaku sesuai dengan jenis Tempat
Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di
wilayah Puskesmas *)
             
IV SARANA DAN BANGUNAN          
  Standar Baku Mutu          
70 Lebar Koridor 2,4 meter      
71 Tinggi langit-langit > 2,80 meter      
72 Lebar bukaan pintu utama dan ruang > 120 meter      
gawat darurat
73 Lebar bukaan pintu yang bukan akses > 90 meter      
brankar
74 Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di > 90 meter      
ruang perawatan dan pintu KM/WC
penyandang disabilitas
75 Jumlah sarana WC/ urinoir untuk 1 minimaln(lak      
disabilitas i-
laki/peremp
uan
76 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC          
  Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan 1 Kamar      
laki-laki dan perempuan mandi dan
WC per 15
  Puskesmas Non Rawat Inap bagi 1 Kamar      
pengunjung laki-laki dan perempuan mandi dan
WC per 40
  Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan laki- 1 Kamar      
laki dan perempuan mandi dan
WC per 15
  Puskesmas Rawat Inap bagi pengunjung 3 Kamar      
laki-laki dan perempuan mandi dan
WC per 10
77 Jumlah tempat sampah 2 per ruangan      
             
  Persyaratan Kesehatan          
78 Tersedia lahan parkir          
79 Puskesmas berpagar          
80 Atap kuat, tidak bocor, tahan lama, dan          
tidak menjadi tempat perindukan vektor

STANDAR BAKU MUTU Hasil

KADAR
TERTINGGI
No. Variabel SEMESTER SEMESTER
YANG SATUAN Keterangan I II
DIPERKENAN
KAN
 81 Langit-langit harus kuat, berwarna terang,          
dan mudah dibersihkan, tanpa profil dan
terlihat tanpa sambungan (seamiess)
82 Dinding harus keras, rata, tidak berpori,          
tidak menyebabkan silau, kedap air,
mudah dibersihkan dan tidak ada
sambungan
83 Dinding laboratorium harus tahan bahan          
kimia, mudah dibersihkan, tidak berpori
84 Tempat sampah yang terbuat dari bahan          
yang kuat, cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mudah dibersihkan
85 Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa          
nyamuk
86 Pintu ruangan harus terbuka keluar          
87 Lantai harus kuat, kedap air, permukaan          
rata, tidak licin, warna terang, mudah
dibersihkan dan dengan sambungan
seminimal mungkin
88 Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi          
keramik setinggi 150 cm
89 Pintu khusus untuk KM/WC di ruang          
perawatan dan pintu KM/WC penyandang
disabilitas, harus terbuka keluar
90 Material pintu utnuk KM/WC harus kedap          
air
91 Lantai kamar mandi/WC terbuat dari          
bahan yang tidak licin dan air buangan
tidak boleh tergenang
92 Pintu kamar mandi/WC harus mudah          
dibuka dan ditutup
93 KM/WC umum untuk penyandang          
disabilitas, dilengkap dengan pegangan
rambat (handrail) yang memiliki posisi dan
ketinggian disesuaikan dengan pengguna
kursi roda dan penyandang disabilitas
lainnya
94 Tersedia alat sanitasi di Kamar Mandi/WC          
(sikat, desinfektan, dll)
95 Pada setiap lubang penyaluran air limbah          
di ruangan harus dilengkapi dengan
saringan (kamar mandi, WC, dll)
96 Tersedia septic tank dengan resapan dan          
secara rutin dilakukan penyedotan
             
  Limbah Cair          
97 Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah          
(IPAL) dengan kapasitas memadai yang
dilengkapi dengan alat pengukur debit *)
98 Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan          
kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali
dengan hasil memenuhi baku mutu *)
99 Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah          
(IPAL) dengan kapasitas memadai yang
dilengkapi dengan alat pengukur debit *)
100 Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi          
petugas limbah cair (masker, sarung
tangan dan sepatu)
101 Saluran air limbah harus terpisah dengan          
saluran air hujan
102 Saluran pembuangan air limbah tertutup,          
kedap air dengan kemiringan

STANDAR BAKU MUTU Hasil

KADAR
TERTINGGI
No. Variabel SEMESTER SEMESTER
YANG SATUAN Keterangan I II
DIPERKENAN
KAN
 103 Tersedia bak kontrol/ lubang pemeriksaan          
pada jarak minimal 5 meter atau setiap
ada perubahan aliran atau mendapatkan
tambahan aliran dari pipa lain
             
  Limbah Medis Padat          
104 Terpilah limbah medis dengan non medis          
*)
105 Tersedia wadah limbah medis sesuai          
jenisnya dan memenuhi syarat
106 Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara          
(TPS) Limbah B# berizin, dengan ventilasi
dan penerangan memadai. Dilengkapi
dengan alat pemadam kebakaran *)
107 Tersedia log book limbah B3          
108 Tersedia timbangan limbah B3          
109 Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi          
petugas padat (masker, sarung tangan)
110 Pengolahan limbah secara mandiri atau          
bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III
berizin *)
             
V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA          
PENYAKIT
  Standar Baku Mutu          
111 Angka Bebas Jentik (ABJ) *) 100 %      
112 Angka rata-rata populasi lalat *) <2 ekor      
113 Angka rata-rata populasi kecoa *) <2 ekor      
             
  Persyaratan Kesehatan          
114 Semua ruang di Puskesmas harus bebas          
dari tanda-tanda keberadaan kecoa (bau,
kencing, keberadaan telur) *)
115 Semua ruang di Puskesmas harus bebas          
dari tanda-tanda keberadaan tikus (bau,
kencing, bekas gigitan, kotoran) *)
116 Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *)          
117 Di lingkungan Puskesmas harus bebas          
kucing dan anjing *)
  JUMLAH          
  SCORE          
Rekomendasi:          
   
             

CATATAN:
Cara menghitung score: jumlah variabel yang memenuhi persyaratan (MS) dibagi dengan jumlah total variabel (117) dikali
100%.
Contoh: Jumlah variabel MS = 100, maka perhitungan score sebagai berikut:
Skor = 100/117 x 100% = 85,47 %

KESIMPULAN:
Setelah dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan, maka variabel yang memenuhi persyaratan adalah 100, maka score adalah
85,47%

INTERPRETASI HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN:

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : > 70% termasuk memenuhi KRITERIA UTAMA MINIMAL (tanda
bintang)
Yang dkatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah: score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah: score > 70% tetapi tidak memenuhi KRITERIA UTAMA MINIMAL
KARTU

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : ......................................................................................................................

2. Alamat (Desa, RT/RW, Lokasi : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
3. Pimpinan/ Penanggung Jawab : ......................................................................................................................
4. Jumlah Karyawan : ......................................................................................................................
5. No. Registrasi : ......................................................................................................................

Berilah tanda cek list ( √ ) pada kondisi yang sesuai dikolom 4 dan 6
Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No KADAR
Variabel
. TERTINGGI
Keteranga
YANG SATUAN Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
n
DIPERKENANKA
N
  1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR              
  Standar Baku Mutu              
Tersedia air untuk
liter/org/
1 keperluan higiene sanitasi 15 - 20          
hari
untuk pasien rawat jalan *)
Tersedia air untuk
liter/org/
2 keperluan higiene sanitasi 40 - 60          
hari
untuk pasien rawat inap *)
Tersedia air dengan
kualitas air minum untuk liter/org/
3 100          
keperluan di ruang bersalin hari
*)
                 
Parameter Fisik wajib air
  untuk keperluan higiene              
sanitasi *)
4 Kekeruhan 25 NTU          
5 Warna 50 TCU          
Zat padat terlarut (Total
6 1000 mg/l          
Dissolved Solid)
7 Suhu Suhu Udara + 3 °c          
8 Rasa Tidak berasa            
9 Bau Tidak berbau            
                 
Parameter Biologi wajib
  air untuk keperluan higiene              
sanitasi *)
CFU/100
10 Total coliform 50          
ml sampel
jam/ 100 ml
11 E. Coli 0          
sampel
                 
Parameter Kimia wajib
  air untuk keperluan              
higiene sanitasi *)
12 pH 6,5 - 8,5 mg/l          
13 Besi 1 mg/l          
14 Flurida 1,5 mg/l          
15 Kesadahan (CaCO3) 500 mg/l          
16 Mangan 0,5 mg/l          
17 Nitrat, sebagai N 10 mg/l          
18 Nitrit, sebagai N 1 mg/l          
19 Sianida 0,1 mg/l          
20 Deterjen 0,05 mg/l          
21 Pestisida 0,1 mg/l          
                 
Parameter Fisik wajib air
               
minum *)
22 Bau              
23 Warna 15 TCU          

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II
No
Variabel KADAR
.
TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG
DIPERKENANKAN
  1 2 3 4 5 6 7 8
Zat padat terlarut (Total
24 500 mg/l          
Dissolved Solid)
25 Kekeruhan 5 NTU          
26 Rasa              
27 Suhu Suhu Udara + 3 °c          
                 
Parameter Biologi wajib
               
air minum *)
CFU/100
28 E. Coli 0          
ml sampel
CFU/100
29 Total Bakteri Koliform 0          
ml sampel
                 
Parameter Kimia wajib
               
air minum *)
30 Arsen 0,01 mg/l          
31 Fluorida 1,5 mg/l          
32 Total Kromium 0,05 mg/l          
33 Kadmium 0,003 mg/l          
34 Nitrit (sebagai NO2) 3 mg/l          
35 Nitrat (sebagai NO3) 50 mg/l          
36 Sianida 0,07 mg/l          
37 Selenium 0,01 mg/l          
38 Alumunium 0,2 mg/l          
39 Besi 0,3 mg/l          
40 Kesadahan 500 mg/l          
41 Khlorida 250 mg/l          
42 Mangan 0,4 mg/l          
43 pH 6,5 - 8,5            
44 Seng 3 mg/l          
45 Sulfat 250 mg/l          
46 Tembaga 2 mg/l          
47 Amonia 1,5 mg/l          
                 
  Persyaratan Kesehatan              
Air untuk keperluan
48 higiene sanitasi tersedia              
sepanjang waktu *)
Air minum tersedia
49              
sepanjang waktu *)
                 
II UDARA              
Standar Baku Mutu
  Kualitas Fisik              
Pencahayaan ruangan
50 200 lux          
pemeriksaan umum *)
Pencahayaan ruangan
51 pemeriksaan Gigi dan 200 lux          
Mulut *)
Pencahayaan ruangan
52 200 lux          
farmasi *)
Pencahayaan ruangan
53 300 lux          
Laboratorium *)
Pencahayaan ruangan
54 300 lux          
tindakan *)
Pencahayaan ruangan
55 300 lux          
gawat darurat *)
56 Kelembaban *) 40 - 70 % Rh          
57 Laju ventilasi udara *) 0,15 - 0,50 meter/detik          
Kebisingan di dalam
58 < 45 dB (A)          
bangunan Puskesmas
Kebisingan di luar
59 < 55 dB (A)          
bangunan Puskesmas

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II
No KADAR
Variabel
. TERTINGGI
Keteranga Rekomendas
YANG SATUAN Hasil Hasil Rekomendasi
n i
DIPERKENANKA
N
  1 2 3 4 5 6 7 8
Particulate Metter
60 < 35 µg/m3          
(PM)2,5 *)
61 Particulate Metter < 70 µg/m3          
 (PM)10 *)
                 
  Kualitas Biologi              
62 Angka Jamur Total 1000 CFU/m3          
63 Angka Kuman Total *) 500 CFU/m3          
                 
Persyaratan
               
Kesehatan
Puskesmas bebas dari
64              
asap rokok *)
Lingkungan Puskesmas
65              
tidak banyak debu *)
Pencahayaan ruang
pemeriksaan umum,
ruang rindakan dan
ruang gawat darurat
66 dapat melakukan              
kegiatan dengan cahaya
yang terang tanpa
bantuan penerangan
pada siang hari *)
Udara di dalam
Puskesmas tidak
67              
pengap/ terasa
segar/terasa nyaman *)
Udara di dalam
68 Puskesmas tidak berbau              
*)
                 
III PANGAN              
Standar Baku Mutu
dan Persyaratan
Kesehatan
Lingkungan
menggunakan
Peraturan Higiene
69              
Sanitasi Pangan yang
berlaku sesuai dengan
jenis Tempat
Pengelolaan Pangan
(TPM) yang ada di
wilayah Puskesmas *)
                 
SARANA DAN
IV              
BANGUNAN
  Standar Baku Mutu              
70 Lebar Koridor 2,4 meter          
71 Tinggi langit-langit > 2,80 meter          
Lebar bukaan pintu
72 utama dan ruang gawat > 120 meter          
darurat
Lebar bukaan pintu
73 yang bukan akses > 90 meter          
brankar
Lebar daun pintu
khusus untuk KM/WC
74 di ruang perawatan dan > 90 meter          
pintu KM/WC
penyandang disabilitas
minimaln(laki
Jumlah sarana WC/ -
75 1          
urinoir untuk disabilitas laki/perempua
n

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II
No KADAR
Variabel
. TERTINGGI
Keteranga Rekomendas Rekomendas
YANG SATUAN Hasil Hasil
n i i
DIPERKENANKA
N
  1 2 3 4 5 6 7 8
 Jumlah sarana Kamar
76              
Mandi dan WC
Puskesmas Non Rawat
Kamar mandi
Inap bagi karyawan
  1 dan WC per          
laki-laki dan
15
perempuan
Puskesmas Non Rawat
Kamar mandi
Inap bagi pengunjung
  1 dan WC per          
laki-laki dan
40
perempuan
Puskesmas Rawat Inap Kamar mandi
  bagi karyawan laki-laki 1 dan WC per          
dan perempuan 15
Puskesmas Rawat Inap Kamar mandi
  bagi pengunjung laki- 3 dan WC per          
laki dan perempuan 10
77 Jumlah tempat sampah 2 per ruangan          
                 
Persyaratan
               
Kesehatan
78 Tersedia lahan parkir              
79 Puskesmas berpagar              
Atap kuat, tidak bocor,
tahan lama, dan tidak
80              
menjadi tempat
perindukan vektor
Langit-langit harus
kuat, berwarna terang,
dan mudah
81              
dibersihkan, tanpa
profil dan terlihat tanpa
sambungan (seamiess)
Dinding harus keras,
rata, tidak berpori,
tidak menyebabkan
82              
silau, kedap air, mudah
dibersihkan dan tidak
ada sambungan
Dinding laboratorium
harus tahan bahan
83 kimia, mudah              
dibersihkan, tidak
berpori
Tempat sampah yang
terbuat dari bahan yang
84 kuat, cukup ringan,              
tahan karat, kedap air,
dan mudah dibersihkan
Lubang ventilasi
85 dilengkapi kawat kasa              
nyamuk
Pintu ruangan harus
86              
terbuka keluar
Lantai harus kuat,
kedap air, permukaan
rata, tidak licin, warna
87 terang, mudah              
dibersihkan dan dengan
sambungan seminimal
mungkin
Dinding KM/WC harus
kedap air, dilapisi
88              
keramik setinggi 150
cm
Pintu khusus untuk
KM/WC di ruang
perawatan dan pintu
89              
KM/WC penyandang
disabilitas, harus
terbuka keluar

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II
KADAR
No. Variabel
TERTINGGI
Keteranga
YANG SATUAN Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
n
DIPERKENANK
AN
  1 2 3 4 5 6 7 8
 Material pintu utnuk
90              
KM/WC harus kedap air
Lantai kamar mandi/WC
terbuat dari bahan yang
91 tidak licin dan air              
buangan tidak boleh
tergenang
Pintu kamar mandi/WC
92 harus mudah dibuka dan              
ditutup
KM/WC umum untuk
penyandang disabilitas,
dilengkap dengan
pegangan rambat
(handrail) yang memiliki
93              
posisi dan ketinggian
disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan
penyandang disabilitas
lainnya
Tersedia alat sanitasi di
94 Kamar Mandi/WC              
(sikat, desinfektan, dll)
Pada setiap lubang
penyaluran air limbah di
ruangan harus
95              
dilengkapi dengan
saringan (kamar mandi,
WC, dll)
Tersedia septic tank
dengan resapan dan
96              
secara rutin dilakukan
penyedotan
                 
  Limbah Cair              
Tersedia Instalasi
Pengolahan Air Limbah
(IPAL) dengan kapasitas
97              
memadai yang
dilengkapi dengan alat
pengukur debit *)
Pada outlet IPAL
dilakukan pemeriksaan
kualitas air limbah setiap
98              
3 bulan sekali dengan
hasil memenuhi baku
mutu *)
Tersedia Instalasi
Pengolahan Air Limbah
(IPAL) dengan kapasitas
99              
memadai yang
dilengkapi dengan alat
pengukur debit *)
Tersedia Alat Pelindung
Diri (APD) bagi petugas
100 limbah cair (masker,              
sarung tangan dan
sepatu)
Saluran air limbah harus
101 terpisah dengan saluran              
air hujan
Saluran pembuangan air
102 limbah tertutup, kedap              
air dengan kemiringan
Tersedia bak kontrol/
lubang pemeriksaan
pada jarak minimal 5
103 meter atau setiap ada              
perubahan aliran atau
mendapatkan tambahan
aliran dari pipa lain

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II
KADAR
No. Variabel
TERTINGGI
Keteranga
YANG SATUAN Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
n
DIPERKENANK
AN
  1 2 3 4 5 6 7 8
   Limbah Medis Padat              
Terpilah limbah medis
104              
dengan non medis *)
Tersedia wadah limbah
105 medis sesuai jenisnya              
dan memenuhi syarat
Tersedia Tempat
Penyimpanan Sementara
(TPS) Limbah B#
berizin, dengan ventilasi
106              
dan penerangan
memadai. Dilengkapi
dengan alat pemadam
kebakaran *)
Tersedia log book
107              
limbah B3
Tersedia timbangan
108              
limbah B3
Tersedia Alat Pelindung
Diri (APD) bagi petugas
109              
padat (masker, sarung
tangan)
Pengolahan limbah
secara mandiri atau
110 bekerjasama (MOU)              
dengan pihak ke III
berizin *)
                 
VEKTOR DAN
BINATANG
V              
PEMBAWA
PENYAKIT
  Standar Baku Mutu              
Angka Bebas Jentik
111 100 %          
(ABJ) *)
Angka rata-rata populasi
112 <2 ekor          
lalat *)
Angka rata-rata populasi
113 <2 ekor          
kecoa *)
                 
  Persyaratan Kesehatan              
Semua ruang di
Puskesmas harus bebas
dari tanda-tanda
114              
keberadaan kecoa (bau,
kencing, keberadaan
telur) *)
Semua ruang di
Puskesmas harus bebas
dari tanda-tanda
115              
keberadaan tikus (bau,
kencing, bekas gigitan,
kotoran) *)
Tidak ditemukannya
116              
lalat di Puskesmas *)
Di lingkungan
117 Puskesmas harus bebas              
kucing dan anjing *)
                 
  JUMLAH              
  SCORE              
Rekomendasi:          
 

 
             

CATATAN:
Cara menghitung score: jumlah variabel yang memenuhi persyaratan (MS) dibagi dengan jumlah total variabel (117)
dikali 100%.
Contoh: Jumlah variabel MS = 100, maka perhitungan score sebagai berikut:
Skor = 100/117 x 100% = 85,47 %
KESIMPULAN:
Setelah dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan, maka variabel yang memenuhi persyaratan adalah 100, maka
score adalah 85,47%

INTERPRETASI HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN:

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : > 70% termasuk memenuhi KRITERIA UTAMA MINIMAL
(tanda bintang)
Yang dkatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah: score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah: score > 70% tetapi tidak memenuhi KRITERIA UTAMA
MINIMAL
 RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : .......................................................................................................................................................................................................................................

2. Alamat (Desa, RT/RW, Lokasi : .......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
3. Pimpinan/ Penanggung Jawab : .......................................................................................................................................................................................................................................
4. Jumlah Karyawan : .............................................L = .................................................P = .......................................................
5. Jumlah Siswa : .............................................L = .................................................P = .......................................................
6. No. Izin Usaha :........................................................................................................................................................................................................................................
7. Puskesmas :........................................................................................................................................................................................................................................
Berilah tanda cek list ( √ ) pada kondisi yang sesuai/ memenuhi persyaratan kesehatan

Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
I AIR                        
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu                      
2
Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau                      
                         
II UDARA                      
3 Sekolah bebas dari asap rokok                      
4
Lingkungan sekolah tidak banyak debu                      

5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan

jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari (bisa membaca
dengan jelas dengan jarak 30 cm)                      

Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa

6 nyaman/ tidak berbau (BISA MENGGUNAKAN VENTILASI
ALAMI/AC/EXHAUST)
                     
7 Tidak ada gangguan suara bising                      
                         

No Variabel Hasil Pengamatan

 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
III PANGAN                        
Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/ siap saji
8
yang tertutup                      
Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan
9
sabun                      
Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih mengalir dan
10
sabun                      
Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak berserakan,
11
tidak ada genangan, tidak berbau)                      
12 Peralatan makanan dan minuman bersih                      
Penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak menderita
13 penyakit mudah menular: batuk, pilek, influenza, diare, kulit,
dll)                      
Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih, pakaian
14
bersih                      
Penjamah makanan menggunakan celemek, penutup kepala dan
15
sarung tangan                      
16 Tidak ada makanan yang basi, berlendr, bau                      
Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang terang
17
mencolok                      
                         
IV SARANA DAN BANGUNAN                      
18
Tidak ada genangan di halaman sekolah                      
19 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah                      
20
Dinding tidak berjamur, tidak dicat dengan kapur                      
Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak lcin,
21
mudah dibersihkan
                     
22 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
                     
Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalr dan sabun di
23
setiap kelas                      
24 Kamar mandi bersih dan tidak berbau                      
25 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup                      
Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin dan tidak ada
26
genganan air                      

No Variabel Hasil Pengamatan

 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Jumlah sarana minimal 1 WC/urinoir untuk 40 laki-laki dan 1
27
WC untuk 25 perempuan
                     
28 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
                     
29 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik disetiap ruangan
                     
30 Tidak ada sampah yang berserakan                      
31 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah
                     
Tersedia Septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak
32
bocor)                      
33 Ruang kelas tidak terlihat padat                      
34 Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 m
                     
35 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 m
                     
36 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
                     
                         
V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
                     
37 Tidak ada jentik nyamuk                      
38 Tidak terlihat banyak lalat dan kecoa                      
  JUMLAH                    

Jumlah total 38

Cara menghitung score adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh:
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi persyaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minmal),
Maka score adalah 30 / 38 x 100% = 78,9%

Harus memenuhi syarat variabel utama minimal

 (1) Media Air yaitu:
1. Air bersih tersedia sepanjang waktu
2. Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau

(2) Media Udara yaitu:

3. Sekolah bebas dari asap rokok
4. Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/ terasa segar/ terasa nyaman/ tidak berbau

(3) Media Pangan yaitu:

5. Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau)
6. Peralatan makanan dan minuman bersih
7. Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau
8. Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang terang mencolok

(4) Media Sarana dan Bangunan yaitu:

9. Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak lcin, mudah dibersihkan
10. Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas
11. Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau

(5) Media Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit yaitu:

12. Tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuh syarat kesehatan adalah : score > 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah: score < 70% termasuk KRITERA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah: score > 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL