KARTU

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN Dl PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas : Aji Kuning

2 Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : Desa Aji kuning Jl. Bintang Husada RT.04 Kecamatan Sebatik Tengah
3 Pimpinan / Penanggung Jawab : dr.Astri Sulistiarini
4 Jumlah Karyawan : 0rang
5 No. Registrasi : -

Berilah tanda cek list (V) pada kondisi yang sesuai di kolom 4 dan 6

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II
No VARIABEL KADAR TERTINGGI
YANG DIPERKENAN- SATUAN HASIL KET HASIL KET
KAN

1 2 3 4 5 6 7
1 AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *) 15 - 20 liter/org/hr
2 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat map *) 40 - 60 liter/org/hr
3 Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin *) 100 liter/org/hr

Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

4 Kekeruhan 25 NTU
5 Warna 50 TCU
6 Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid) 1000 me/I
7 Suhu Suhu Udara ± 3 *c
8 Rasa Tidak berasa
9 Bau Tidak berbau

Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

10 Total coli form 50 CFU/100 ml sampel
11 E. Coli 0 CFU/100 ml sampel

Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

12 pH 6,5 - 8,5 mg/l
13 Besi 1 mg/I
14 Fluorida 1.5 mg/l
15 Kesadahan (CaC03) 500 mg/l
16 Mangan 0.5 mg/l
17 Nitrat, sebagai N 10 mg/l
18 Nitrit, sebagai N 1 mg/l
19 Sianida 0.1 mg/l
20 Deterjen 0.05 mg/l
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No VARIABEL KADAR TERTINGGI
YANG DIPERKENAN- SATUAN HASIL KET HASIL KET
KAN

21 Pestisida 0.1 mg/l

Parameter Fisik wajib air minum *)

22 Bau
23 Warna 15 TCU
24 Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid) 500 mg/l
25 Kekeruhan 5 NTU
26 Rasa
27 Suhu Suhu Udara + 3 ‘C

Parameter Biologi wajib air minum*)

28 E. coll 0 CFU/100 ml sampel
29 Total Bakteri Koliform 0 CFU/100 ml sampel

Parameter Kimia wajib air minum *)

30 Arsen 0.01 mg/l
31 Florida 1.5 mg/I
32 Total Kromium 0.05 mg/l
33 Kadmium 0.003 mg/l
34 Nitrit (sebagai NQ2) 3 mg/l
35 Nitrat (sebagai N03) 50 mg/l
36 Sian Ida 0.07 mg/l
37 Selenium 0.01 mg/l
38 Aluminium 0.2 mg/l
39 Besi 0.3 mg/l
40 Kesadahan 500 mg/l
41 Khlorida 250 mg/l
42 Mangan 0.4 mg/l
43 pH 6,5 - 8,5
44 Seng 3 mg/l
45 Sulfat 250 mg/l
46 Tembaga 2 mg/l
47 Amonia 1.5 mg/l

Persyaratan Kesehatan
48 Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *) √
49 Air minum tersedia sepanjang waktu * ) √

II UDARA
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No VARIABEL KADAR TERTINGGI
YANG DIPERKENAN- SATUAN HASIL KET HASIL KET
KAN

Standar Baku Mutu

Kualitas Fisik
50 Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *) 200 lux
51 Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *) 200 lux
52 Pencahayaan ruangan farmasi *) 200 lux
53 Pencahayaan ruangan Laboratorium *) 300 lux
54 Pencahayaan ruangan tindakan *) 300 lux
55 Pencahayaan ruangan gawat darurat *) 300 lux
56 Kelembaban *) 40-70 % Rh
57 Laju ventifast udara *) 0,15 - 0,50 meter/detik
58 Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas <45 dB( A)
59 Kebisingan di luar bangunan Puskesmas <55 dB(A)
60 Particulate Matter [ PM)2,5 *) <35 Hg/mB
61 Particulate Matter (PM)10 <70 Mg/m3

Kualitas Biologi
62 Angka Jamur Total 1000 CFU/m3
63 Angka Kuman Total *) 500 CFU/m3

Persyaratan Kesehatan
64 Puskesmas bebas dari asap rokok *) √
65 Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *) √
Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat √
66 darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa bantuan
penerangan pada siang hari *)
67 Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *) √
68 Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *) √

III PANGAN
69 Standar Baku Mutu dan
IV Persyaratan
SARANA DAN Kesehatan
BANGUNAN
Lingkungan menggunakan
Standar
Peraturan Baku
Higrene Mutu Pangan
Sanitasi
70 Lebar koridor 2.40 meter √
71 Tinggi Langit-Langit ≥ 2,80 meter √
72 Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat cJarurat > 120 meter √
73 Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar >90 meter √

Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC
74 >90 meter
penyandang disabilitas
75 Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas 1 minimal (Laki-laki /
Perempuan)
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No VARIABEL KADAR TERTINGGI
YANG DIPERKENAN- SATUAN HASIL KET HASIL KET
KAN

Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC

Puskesmas Non Rawat Inap bagi l Kamar mandi dan WC
76 karyawan Laki- Laki
Puskesmas Non Rawat Inap dan
bagi 1 Kamarpermandi
15 orang
dan WC
Perempuan
pengunjung Laki-Lakt dan per 40 orang
Puskesmas Rawat Inap bagi 1 Kamar mandi dan WC √
Perempuan
karyawan: Laki- Inap
Laki dan per 15 orang
Puskesmas Rawat bagi 3 Kamar mandi dan WC √
Perempuan
Pengunjung: Laki-Laki dan per 10per
orang
77 Jumlah tempat sampah 2 ruangan √
Perempuan

Persyaratan Kesehatan
78 Tersedia lahan parkir √
79 Puskesmas berpagar √
√
80 Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor

Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil
81
dan terlihat tanpa sambungan (seamless)
Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, √
82
mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan
Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak √
83
berpori
Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, √
84
kedap air, dan mudah dibersihkan
85 Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk √
86 Pintu ruangan harus terbuka keluar -
Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah √
87
dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin
88 Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm √

Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC √

89
penyandang i disabilitas, harus terbuka ke luar
√
90 Material pintu untuk KM/WC harus kedap air
Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan √
91 tidak boleh tergenang

92 Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup √

KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan pegangan
93 rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggtan disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lamnya

94 Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll)

Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi dengan √
95
sarmgan (kamar mandi, WC), dll)
-
96 Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No VARIABEL KADAR TERTINGGI
YANG DIPERKENAN- SATUAN HASIL KET HASIL KET
KAN

Limbah Cair
Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas memadai Rusak
97 yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *)

Pada outlet IPAL dilakukan peemriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan -
98
sekali dengan basil memenuhi baku rnutu *)
99 Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) √
Tersedia Alat Pelindiung Din (APD) bagt petugas limbah cair (masker, sarung -
100 tangan dan sepatu
101 Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan √
102 Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemirmgan

Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau

103
setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain

Limbah Medis Pad'st

104 Terpilah limbah medis dengan non medis *) √
105 Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat √
-
Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin, dengan
106 ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat pemadam
kebakaran •i
107 Tersedia log book limbah B3
108 Tersedia timbangan limbah B3 -
Terseedia Alat Pelindung iDiri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung √
109
tangan)
Pengolahan limbah secara mandin atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke
110
III berijin *)
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No VARIABEL KADAR TERTINGGI
YANG DIPERKENAN- SATUAN HASIL KET HASIL KET
KAN

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
111 Angka Bebas Jentik (ABJ) *) 100 %
112 Angka rata-rata populasi lalat *) <2 ekor
113 Angka rata-rata populasi kecoa *) <2 ekor

Persyaratan Kesehatan
114 Semua ruang di Puskesmas harus
115 bebas
Semuadari tanda-tanda
ruang keberadaan
di Puskesmas harus
kecoa
bebas (bau, kendng,
dari tanda-tanda keberadaan
keberadaan
116 Tidak ditemukannya
telur/ookinet) *) lalat di Puskesmas *)
tikus (bau, kencing, bekas gigitan,
117 Di lmgkungan
kotoran) *) Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *)

JUMLAH
SKOR
REKOMENDASI:

Aji Kuning, 12 Februari 2019

Mengetahui Pelaksana
Kepala puskesmas Aji Kuning Petugas sanitarian

dr.Astri sulistiarini Nurjana,AMKL

Nip.19810324 2009022 002 Nip.19870720 200902 2 002
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No VARIABEL KADAR TERTINGGI
YANG DIPERKENAN- SATUAN HASIL KET HASIL KET
KAN

CATATAN :

Cara menghitung skor adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan (MS) dibagi dengan jumlah total variabel (117) dikali 100%
Contoh : Jumlah variabel MS = 100, maka perhitungan skor sebagai berikut:

Skor = 100/117 x 100% = 85,47%

KESIMPULAN :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesehatan Lmgkungan, maka variabel yang memenuhi persyaratan adalah 100, maka skore adalah 85,47 %
INTERPRETASI HASH INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN :

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah score > 70% termasuk memenuhi KRITERIA UTAMA MINIMAL (tanda bintang (*) )
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMA!
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah score > 70% tetapi tidak memenuhi KRITERIA UTAMA MINIMAL