INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RT RW, Lokasi) :

3. Pimpinan / Penanggung Jawab : Mengetahui

4. Jumlah Karyawan : KEPALA SEKOLAH
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : GAJI

( )
Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR TERTINGGI Hasil Hasil

SATUAN Keterangan Nilai Rekomendasi Nilai Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN Pengukuran Pengukuran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR TERTINGGI Hasil Hasil

SATUAN Keterangan Nilai Rekomendasi Nilai Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN Pengukuran Pengukuran

12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux

13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
15 Kebisingan 45 dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku
21 dengan jelas tanpa
Udara dalam ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang hari
pengap/terasa
segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : 25 Perempuan

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang)
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR TERTINGGI Hasil Hasil

SATUAN Keterangan Nilai Rekomendasi Nilai Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN Pengukuran Pengukuran

35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak

licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau

39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup

40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun

42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di setiap

ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah

45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS

46 Air limbah mengalir dengan lancar
47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup

48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup

49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah,

tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar
mandi/WC

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR TERTINGGI Hasil Hasil

SATUAN Keterangan Nilai Rekomendasi Nilai Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN Pengukuran Pengukuran

Jumlah Total 54 0.0%

 RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)

1. Nama Sekolah : SDN Gaji 02

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : Desa Gaji RT/RW

3. Pimpinan / Penanggung Jawab : Abu Darin, S.pd.M.pd

4. Jumlah Karyawan : 12 L=7
5. Jumlah Siswa : 77 L = 23
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Gaji

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai / memenuhi peryaratan kesehatan

Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun

I AIR
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau

II UDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok
4 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang
hari (bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm)

6 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa

segar/terasa nyaman/ tidak berbau (BISA
MENGGUNKAN VENTILASI ALAMI /AC / EXHAUST/

7 Tidak ada gangguan suara bising

III PANGAN
8 Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan
jadi/siap saji yang tertutup
9 Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih
mengalir dan sabun
10 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun
11
Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak
berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau)
12 Peralatan makanan dan minuman bersih

13 Penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak

menderita penyakit mudah menular: batuk, pilek,
influenza, diare, kulit dll)
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun

14 Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih,

pakaian bersih
15 Penjamah makanan menggunakan celemek, penutup
kepala dan sarung tangan

16 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau

17 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang

terang mencolok

IV SARANA DAN BANGUNAN

18 Tidak ada genangan di halaman sekolah
19 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
20 Dinding tidak berjamur, tidak dicat dengan kapur
21 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
tidak licin /mudah dibersihkan
22 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan

23 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan

sabun di setiap kelas
24 Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau
25 Ventilasi dan penerangan kamar mandi/WC cukup

26 Lantai kamar mandi/WC kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air
27 Jumlah sarana minimal 1 WC/urinoir untuk 40 laki-laki
dan 1 WC untuk 25 perempuan

28 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun

29 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di

setiap ruangan
30 Tidak ada sampah yang berserakan

31 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS)

sampah
32 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah)

33 Ruangan kelas tidak terlihat padat

34 Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 m

35 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 m

36 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi

 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

37 Tidak ada jentik nyamuk

38 Tidak terlihat banyak lalat dan kecoa

JUMLAH 0 0 0

Jumlah Total 38 0.00% 0.00% 0.00%

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel

Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variab
skore adalah 30/38 x 100% = 78,9%

Harus memenuhi syarat variabel utama minimal,

(1)    Media air yaitu

1 Air bersih tersedia sepanjang waktu
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau
(2)    Media udara yaitu:
3 Sekolah bebas dari asap rokok

4 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman/ tidak berba
(3)    Media pangan yaitu:

5 Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak berserakan, tidak ada genanga
6 Peralatan makanan dan minuman bersih
7 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau
8 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang terang mencolok
(4)    Media Sarana dan Bangunan yaitu:

9 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin /mudah dibersihkan

10 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas
11 Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau
(5)    Media Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit yaitu:

12 Tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMA
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTA
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRI
OLAH

P=6
P = 54

ngamatan

Jul Ags Sep Okt Nov Des

tidak pernah tdk ada, saat dibutuhkan selalu siap, entah di tandon
1 harus ketiganya memenuhi, jika salah satu tidak terpenuhi tdk di centang
1

0 harus steril tidak boleh ada ruangan khusus

0 cara melihatnya : kaca dilap dg tissu, meja di colek dg tangan

harus seluruhnya kelas, jika ada 1 satu saja tdk di centang, difokuskan pada rubel

1 dg observasi dg indera dirasakan segar udara didalam ruangan. Standar kelas 8x9
1

0 supaya terhindar dari lalat

1 2.117647

1 diobservasi
ngamatan

Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 setiap 6 jam harus dihangatkan

1
1
1

1 jika tidak ada tangga tetep dicentang tapi di bawah ditulis ket tdk ada tangga

1 di depan kelas tdk harus di dalam kelas. Bisa sprti tempat wudhu jmn old
0

jml wc : 0.575 2.16

0

1 rata-rata 9 siswa

0 variabel baru. Tempat berkumpul jika ada bencana

ngamatan

Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 cara ngecek pakai senter di vas bunga, bak kamar mandi, pot air seminggu sekali (cz
0

25

65.79
ah total variabel

(termasuk variabel utama minimal), maka

man/ tidak berbau

ak ada genangan, tidak berbau)

dah dibersihkan

iap kelas

A UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)

KRITERIA UTAMA MINIMAL
masuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL
n pada rubel

dar kelas 8x9

a tangga
inggu sekali (cz perkembangbiakan nyamuk)