INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : mi almakmur

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :

3. Pimpinan / Penanggung Jawab : suyatmo

4. Jumlah Karyawan : 10
5. Jumlah Siswa : 133
6. No. Izin Usaha :-
7. Puskesmas : Puskesmas Randuagung

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1 15
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU -
3 Kekeruhan 25 NTU -
4 Bau tidak berbau tdk berbau
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel -
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l -
7 Fe 1 mg/l -
8 Mn 0,5 mg/l -

Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux -
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux -
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux -
13 Kelembaban 40 – 60 % -
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org -
15 Kebisingan 45 dB(A)
-
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
-
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3 -
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok v
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu v
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang v
hari (bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm)
21 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa
segar/terasa nyaman
v
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau - selalu membuka jendela

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin - tdk ada kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter -
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter v
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal -
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal -
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal -
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm -
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : 25 Perempuan
- masih campur

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) v
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah v
33 Dinding tidak berjamur v
34 Dinding tidak dicat dengan kapur v
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
tidak licin, mudah dibersihkan v
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan -
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun di setiap kelas -
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau -
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup -
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air -
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
v
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di
setiap ruangan -

43 Tidak ada sampah yang berserakan -

44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah
v

45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS v

46 Air limbah mengalir dengan lancar v
47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup
-
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
-
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah,
tidak bocor) v

50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi -

51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar
mandi/WC -

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 % -
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor -
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor -
17

JUMLAH 31.4814814815
Jumlah Total 54

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :

Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100% = 55,5%

Yang dimaksud dengan kriteria Utama adalah :

1. Media Air
Kualitas Fisik
1 Warna 50 TCU
2 Kekeruhan 25 NTU
3 Bau Tidak berbau
Kualitas Biologi
4 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
5 pH 6,5 - 8,5 mg/l
6 Fe 1 mg/l
7 Mn 0,5 mg/l

8. Air bersih tersedia sepanjang waktu

2. Media Udara
Kualitas Fisik

9 Pencahayaan ruang 200-300 lux

kelas
10 Kelembaban 40 – 60 %
11 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
12 Kebisingan 45 dB(A)
13 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
14 Angka Kuman < 700 CFU/m3
15. Sekolah bebas dari asap rokok

3. Media Pangan

4. Sarana Bangunan

16 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal

17 Jumlah sarana 1 : 40 1 : 25 Laki-laki Perempuan minimal

WC/urinoir
18. Kamar mandi bersih dan tidak berbau
19. Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
20. Tidak ada sampah yang berserakan
21. Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor)

5. Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit

Angka Bebas Jentik
22 100 %
(ABJ)
 Angka rata-rata
23 <2 ekor
populasi lalat

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : sdn salak 02

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : dusun krajan desa salak
3. Pimpinan / Penanggung Jawab : mohammad
4. Jumlah Karyawan :-
5. Jumlah Siswa :-
6. No. Izin Usaha :-
7. Puskesmas : Puskesmas Randuagung

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II
No Variabel
KADAR TERTINGGI
YANG DIPERKENANKAN SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air bersih 15 liter/org/hr 15
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU -
3 Kekeruhan 25 NTU -
4 Bau tidak berbau tdk berbau
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel -
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l -
7 Fe 1 mg/l -
8 Mn 0,5 mg/l -
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux -
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux -
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux -
13 Kelembaban 40 – 60 % -
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org -
15 Kebisingan 45 dB(A) -
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam -
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3 -
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok v
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu v
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku v
21 dengan jelas tanpa
Udara dalam ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang
pengap/terasa v
22 segar/terasa
Udara dalam nyaman
ruang sekolah tidak berbau - selalu membuka jendela

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
23 Lingkungan menggunakan
Untuk Pangan menggunakanPeraturan
IKL KantinYang Berlaku - tdk ada kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter -
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter v
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal -
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal -
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal -
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm -
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : 25 Perempuan
- masih campur

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) v
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah v
33 Dinding tidak berjamur v
34 Dinding tidak dicat dengan kapur v
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, v
36 tidak
Tanggalicin, mudah
harus dibersihkan
dilengkapi dengan pegangan tangan -
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan -
38 sabun
Kamar di setiapbersih
mandi kelasdan tidak berbau -
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup -
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada -
genangan air
 41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun v
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di -
43 setiap ruangan
Tidak ada sampah yang berserakan -
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah v
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS v
46 Air limbah mengalir dengan lancar v
47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup -
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup -
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, v
50 tidak bocor)
Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi -
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar -
mandi/WC
V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 % -
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor -
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor -
17

JUMLAH 31.4814814815
Jumlah Total 54

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100% = 55,5%

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : mi miftahul ulum

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : dusun krajan desa randuagung
3. Pimpinan / Penanggung Jawab : yuyun handayani
4. Jumlah Karyawan :-
5. Jumlah Siswa :-
6. No. Izin Usaha :-
7. Puskesmas : Puskesmas Randuagung

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II
No Variabel
KADAR TERTINGGI SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air bersih 15 liter/org/hr 15
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU -
3 Kekeruhan 25 NTU -
4 Bau tidak berbau tdk berbau
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel -
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l -
7 Fe 1 mg/l -
8 Mn 0,5 mg/l -
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux -
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux -
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux -
13 Kelembaban 40 – 60 % -
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org -
15 Kebisingan 45 dB(A) -
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam -
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3 -
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok -
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu v
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku v
21 dengandalam
Udara jelas tanpa
ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang
pengap/terasa v
22 segar/terasa
Udara dalam nyaman
ruang sekolah tidak berbau - selalu membuka jendela

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
23 Lingkungan menggunakan
Untuk Pangan menggunakanPeraturan
IKL KantinYang Berlaku - tdk ada kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter -
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter -
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal -
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal -
 28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal -
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm -
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : 25 Perempuan
- masih campur

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) v
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah v
33 Dinding tidak berjamur v
34 Dinding tidak dicat dengan kapur v
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, v
36 tidak
Tanggalicin,
harusmudah dibersihkan
dilengkapi dengan pegangan tangan -
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan -
38 sabun di setiap kelas
Kamar mandi bersih dan tidak berbau -
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup -
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada -
41 genangan air
Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun v
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di -
43 setiap ruangan
Tidak ada sampah yang berserakan -
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah v
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS v
46 Air limbah mengalir dengan lancar v
47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup -
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup -
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, v
50 tidak bocor)
Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi -
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar -
mandi/WC
V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 % -
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor -
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor -
15

JUMLAH 27.7777777778
Jumlah Total 54

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100% = 55,5%

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : sd 02
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : dusun krajan desa randuagung
3. Pimpinan / Penanggung Jawab : yamin
4. Jumlah Karyawan :-
5. Jumlah Siswa :-
6. No. Izin Usaha :-
7. Puskesmas : Puskesmas Randuagung

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II
No Variabel
KADAR TERTINGGI SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air bersih 15 liter/org/hr 15
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU -
3 Kekeruhan 25 NTU -
4 Bau tidak berbau tdk berbau
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel -
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l -
7 Fe 1 mg/l -
8 Mn 0,5 mg/l -
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux -
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux -
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux -
13 Kelembaban 40 – 60 % -
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org -
15 Kebisingan 45 dB(A) -
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam -
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3 -
 Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok v
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu v
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku v
21 dengandalam
Udara jelas tanpa
ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang
pengap/terasa v
22 segar/terasa
Udara dalam nyaman
ruang sekolah tidak berbau v selalu membuka jendela

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
23 Lingkungan menggunakan
Untuk Pangan menggunakanPeraturan
IKL KantinYang Berlaku - tdk ada kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter -
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter v
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal -
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal -
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal -
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm -
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : 25 Perempuan
- masih campur

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) v
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah v
33 Dinding tidak berjamur v
34 Dinding tidak dicat dengan kapur v
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, v
36 tidak
Tanggalicin,
harusmudah dibersihkan
dilengkapi dengan pegangan tangan -
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan -
38 sabun di setiap kelas
Kamar mandi bersih dan tidak berbau -
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup -
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada -
41 genangan air
Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun v
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di -
43 setiap ruangan
Tidak ada sampah yang berserakan -
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah v
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS v
46 Air limbah mengalir dengan lancar v
47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup -
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup -
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, v
50 tidak bocor)
Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi -
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar -
mandi/WC
V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 % 100
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor -
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor -
19

JUMLAH 35.1851851852
Jumlah Total 54

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100% = 55,5%

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
3. Pimpinan / Penanggung Jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Puskesmas Randuagung

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II
No Variabel
KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
15 Kebisingan 45 dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku
21 dengandalam
Udara jelas tanpa
ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang
pengap/terasa
22 segar/terasa
Udara dalam nyaman
ruang sekolah tidak berbau

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
23 Lingkungan menggunakan
Untuk Pangan menggunakanPeraturan
IKL KantinYang Berlaku

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : 25 Perempuan

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang)
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
36 tidak
Tanggalicin,
harusmudah dibersihkan
dilengkapi dengan pegangan tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
38 sabun di setiap kelas
Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada
41 genangan air
Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di
43 setiap ruangan
Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS
46 Air limbah mengalir dengan lancar
47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah,
50 tidak bocor)
Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar
mandi/WC
V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH
Jumlah Total 54

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100% = 55,5%
 RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)

1. Nama Sekolah : mi almabrur

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : dusun karang anyar desa kalidilem

3. Pimpinan / Penanggung Jawab : suyatmo

4. Jumlah Karyawan : 10 L= P=
5. Jumlah Siswa : 133 L= P=
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : puskesmas Randuagung

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai / memenuhi peryaratan kesehatan

Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

I AIR
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu v
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau
v

II UDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok v
4 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku v
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang
hari (bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm)
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

6 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa

segar/terasa nyaman/ tidak berbau (BISA
MENGGUNKAN VENTILASI ALAMI /AC / EXHAUST/

7 Tidak ada gangguan suara bising v

III PANGAN
8 Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan
jadi/siap saji yang tertutup
9 Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih
mengalir dan sabun
10 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun
11
Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak
berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau)
12 Peralatan makanan dan minuman bersih

13 Penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak

menderita penyakit mudah menular: batuk, pilek,
influenza, diare, kulit dll)

14 Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih,

pakaian bersih
15 Penjamah makanan menggunakan celemek, penutup
kepala dan sarung tangan

16 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau

17 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang

terang mencolok
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

IV SARANA DAN BANGUNAN

18 Tidak ada genangan di halaman sekolah v
19 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah v
20 Dinding tidak berjamur, tidak dicat dengan kapur v
21 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
tidak licin /mudah dibersihkan v
22 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan

23 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan

sabun di setiap kelas
24 Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau
25 Ventilasi dan penerangan kamar mandi/WC cukup

26 Lantai kamar mandi/WC kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air v
27 Jumlah sarana minimal 1 WC/urinoir untuk 40 laki-laki
dan 1 WC untuk 25 perempuan

28 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun

v
29 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di
setiap ruangan
30 Tidak ada sampah yang berserakan

31 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS)

sampah v
32 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah)
v

33 Ruangan kelas tidak terlihat padat

v
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

34 Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 m

35 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 m

v
36 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

37 Tidak ada jentik nyamuk

38 Tidak terlihat banyak lalat dan kecoa

JUMLAH 39.47 0.763

Jumlah Total 38

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel

Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama
minimal), maka skore adalah 30/38 x 100% = 78,9%

Harus memenuhi syarat variabel utama minimal,

(1) Media air yaitu

1 Air bersih tersedia sepanjang waktu
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau
(2) Media udara yaitu:
3 Sekolah bebas dari asap rokok
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

4 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman/ tidak berbau
(3) Media pangan yaitu:

5 Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau)
6 Peralatan makanan dan minuman bersih
7 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau
8 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang terang mencolok
(4) Media Sarana dan Bangunan yaitu:

9 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin /mudah dibersihkan

10 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas
11 Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau
(5) Media Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit yaitu:

12 Tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL

RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)

1. Nama Sekolah : sdn o2

 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : dusun krajan desa salak

3. Pimpinan / Penanggung Jawab : mohammad
4. Jumlah Karyawan :- L= P=
5. Jumlah Siswa :- L= P=
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : puskesmas Randuagung

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai / memenuhi peryaratan kesehatan

Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
I AIR
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu v
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau v

II UDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok v
4 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku v
6 dengandalam
Udara jelas tanpa
ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang hari
pengap/terasa
7 segar/terasa nyaman/ tidak berbau
Tidak ada gangguan suara bising (BISA MENGGUNKAN
v

III PANGAN
8 Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/siap
9 saji yangpencucian
Tempat tertutup peralatan tersedia air bersih mengalir
10 dan sabun
Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih mengalir
Kondisi
dan kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak
sabun
11 berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau)
12 Peralatan makanan dan minuman bersih
13 Penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak menderita
penyakit mudah menular: batuk, pilek, influenza, diare,
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

14 Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih,

15 pakaian
Penjamahbersih
makanan menggunakan celemek, penutup
kepala dan sarung tangan
16 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau
17 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang
terang mencolok
IV SARANA DAN BANGUNAN
18 Tidak ada genangan di halaman sekolah v
19 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah v
20 Dinding tidak berjamur, tidak dicat dengan kapur v
21 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak v
22 licin
Tangga/mudah
harusdibersihkan
dilengkapi dengan pegangan tangan
23 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
24 sabun
Kamar di setiap kelas
mandi/WC bersih dan tidak berbau
25 Ventilasi dan penerangan kamar mandi/WC cukup
26 Lantai kamar mandi/WC kedap air, tidak licin, tidak ada v
27 genangan air minimal 1 WC/urinoir untuk 40 laki-laki dan
Jumlah sarana
28 1 WC untuk
Kamar 25 perempuan
mandi/WC tersedia air bersih dan sabun v
29 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di setiap
30 ruangan
Tidak ada sampah yang berserakan
31 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah v
32 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah) v
33 Ruangan kelas tidak terlihat padat v
34 Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 m
35 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 m v
36 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

37 Tidak ada jentik nyamuk
38 Tidak terlihat banyak lalat dan kecoa
JUMLAH 39.47 0.763
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Jumlah Total 38
Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama
minimal), maka skore adalah 30/38 x 100% = 78,9%

RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)

1. Nama Sekolah : mi miftahul ulum

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : dusun krajan desa randuagung
3. Pimpinan / Penanggung Jawab : yuyun handayani
4. Jumlah Karyawan :- L= P=
5. Jumlah Siswa :- L= P=
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : puskesmas Randuagung

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai / memenuhi peryaratan kesehatan

Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
I AIR
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu v
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau v

II UDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok
4 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku v

6 dengan jelas tanpa
Udara dalam ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang hari
pengap/terasa
7 segar/terasa nyaman/
Tidak ada gangguan tidakbising
suara berbau (BISA MENGGUNKAN
v

III PANGAN
8 Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/siap
9 saji yangpencucian
Tempat tertutup peralatan tersedia air bersih mengalir
10 dan sabun
Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih mengalir
Kondisi
dan kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak
sabun
11 berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau)
12 Peralatan makanan dan minuman bersih
13 Penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak menderita
14 penyakit
Penjamahmudah menular:
makanan batuk, pilek,
kuku tangan pendek influenza, diare,
dan bersih,
15 pakaian
Penjamahbersih
makanan menggunakan celemek, penutup
16 kepala danmakanan
Tidak ada sarung tangan
yang basi, berlendir, bau
17 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang
terang mencolok
IV SARANA DAN BANGUNAN
18 Tidak ada genangan di halaman sekolah v
19 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah v
20 Dinding tidak berjamur, tidak dicat dengan kapur v
21 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak v
22 licin
Tangga/mudah
harusdibersihkan
dilengkapi dengan pegangan tangan
23 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
24 sabun
Kamar di setiap kelas
mandi/WC bersih dan tidak berbau
25 Ventilasi dan penerangan kamar mandi/WC cukup
26 Lantai kamar mandi/WC kedap air, tidak licin, tidak ada v
27 genangan air minimal 1 WC/urinoir untuk 40 laki-laki dan
Jumlah sarana
28 1 WC untuk
Kamar 25 perempuan
mandi/WC tersedia air bersih dan sabun v
29 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di setiap
30 ruangan
Tidak ada sampah yang berserakan
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

31 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah v

32 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah) v
33 Ruangan kelas tidak terlihat padat v
34 Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 m
35 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 m v
36 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

37 Tidak ada jentik nyamuk
38 Tidak terlihat banyak lalat dan kecoa
JUMLAH 36.84 0.763
Jumlah Total 38
Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama
minimal), maka skore adalah 30/38 x 100% = 78,9%

RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)

1. Nama Sekolah : sdn 02

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : dusun krajan desa randuagung
3. Pimpinan / Penanggung Jawab : yamin
4. Jumlah Karyawan :- L= P=
5. Jumlah Siswa :- L= P=
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : puskesmas Randuagung
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai / memenuhi peryaratan kesehatan

Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
I AIR
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu v
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau v

II UDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok v
4 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku v
6 dengan jelas tanpa
Udara dalam ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang hari
pengap/terasa
7 segar/terasa nyaman/ tidak berbau
Tidak ada gangguan suara bising (BISA MENGGUNKAN
v

III PANGAN
8 Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/siap
9 saji yangpencucian
Tempat tertutup peralatan tersedia air bersih mengalir
10 dan sabun
Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih mengalir
Kondisi
dan kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak
sabun
11 berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau)
12 Peralatan makanan dan minuman bersih
13 Penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak menderita
14 penyakit
Penjamahmudah menular:
makanan batuk, pilek,
kuku tangan pendek influenza, diare,
dan bersih,
15 pakaian
Penjamahbersih
makanan menggunakan celemek, penutup
kepala dan sarung tangan
16 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau
17 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang
terang mencolok
IV SARANA DAN BANGUNAN
18 Tidak ada genangan di halaman sekolah v
19 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah v
 Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

20 Dinding tidak berjamur, tidak dicat dengan kapur v

21 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak v
22 licin
Tangga/mudah
harusdibersihkan
dilengkapi dengan pegangan tangan
23 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
24 sabun
Kamar di setiap kelas
mandi/WC bersih dan tidak berbau
25 Ventilasi dan penerangan kamar mandi/WC cukup
26 Lantai kamar mandi/WC kedap air, tidak licin, tidak ada v
27 genangan air minimal 1 WC/urinoir untuk 40 laki-laki dan
Jumlah sarana
28 1 WC untuk
Kamar 25 perempuan
mandi/WC tersedia air bersih dan sabun v
29 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di setiap
30 ruangan
Tidak ada sampah yang berserakan
31 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah v
32 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah) v
33 Ruangan kelas tidak terlihat padat v
34 Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 m
35 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 m v
36 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

37 Tidak ada jentik nyamuk v
38 Tidak terlihat banyak lalat dan kecoa
JUMLAH 42.11 0.763
Jumlah Total 38
Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama
minimal), maka skore adalah 30/38 x 100% = 78,9%