INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : ……........................…………………………………………...………………………………………………………

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : Desa ............................................. Dusun ...........................................RT.......RW.......

3. Pimpinan / Penanggung Jawab : ……........................…………………………………………...………………………………………………………
4. Jumlah Karyawan : ……........................…………………………………………...………………………………………………………

5. Jumlah Siswa : ……........................…………………………………………...………………………………………………………

6. No. Izin Usaha : ……........................…………………………………………...………………………………………………………
7. Puskesmas : Puskesmas Bluto

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

STANDAR BAKU MUTU Hasil Pengamatan IKL

Kadar
No Variabel Tertinggi
Yang SATUAN Keterangan hasil Pengukuran Hasil Rekomendasi
Diperkenank
an

1 2 3 4 5 6
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
15 Kebisingan 45 dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu

20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk

membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari (bisa
membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm)
 STANDAR BAKU MUTU Hasil Pengamatan IKL

Kadar
No Variabel Tertinggi
Yang SATUAN Keterangan hasil Pengukuran Hasil Rekomendasi
Diperkenank
an

21 Udara dalam ruang sekolah tidak

pengap/terasa segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau

III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan
Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Yang Berlaku sterkait Hygiene
dan Sanitasi Pangan di Kantin
23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling <9 meter
belakang
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 50/ ≥ 150 cm/cm2
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : Perempuan
25

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah,
atap, talang)
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34
Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata,
tidak retak, tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan

37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau

39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi

cukup

40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,

tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan
sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
46 Air limbah mengalir dengan lancar
47 Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik
(tidak pecah, tidak bocor)
 STANDAR BAKU MUTU Hasil Pengamatan IKL

Kadar
No Variabel Tertinggi
Yang SATUAN Keterangan hasil Pengukuran Hasil Rekomendasi
Diperkenank
an

50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi

51 Tidak tersedia penampungan air

permanen di kamar mandi/WC

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA

PENYAKIT Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH

Mengetahui Bluto, ……................... 2020

Kepala Sekolah Petugas Pelaksana

………………………………………………….. ………………………...………..

Hasil IKL = Jumlah Jawaban YA x 100% =

54

JIKA JAWABAN "YA" = 1 / JIKA "TIDAK" = 0

(PADA KOLOM HASIL)

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≤ 70% TAPI tidak termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah
30/54 x 100% = 55,5%

Yang dimaksud dengan kriteria Utama adalah :

1.     Media Air
Kualit
as
Fisik
Warn
1 a 50 TCU

2 Kekeru 25 NTU
 STANDAR BAKU MUTU Hasil Pengamatan IKL

Kadar
No Variabel Tertinggi
Yang SATUAN Keterangan hasil Pengukuran Hasil Rekomendasi
Diperkenank
an

3 Bau Tidak berbau

Kualit
as
Biolo
gi

E.
4 0 jml/100 ml sampel
Coli

Kualit
as
Kimia

5 pH 6,5 - 8,5 mg/l

6 Fe 1 mg/l
7 Mn 0,5 mg/l
8. Air bersih tersedia sepanjang waktu

2.     Media Udara

Kualit
as
Fisik

Penca
hayaa
9 n 200-300 lux
ruang
kelas

Kelem
10 40 – 60 %
baban

Laju
ventil
11 asi 0,15 – 0,25 m3/menit/org
udara

Kebisi
12 ngan 45 dB(A)

13 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam

Kualit
as
Biolo
gi

Angka
14 Kuma < 700 CFU/m3
n

15. Sekolah bebas dari asap rokok

3.     Media Pangan

4.     Sarana Bangunan

16 Kepada 1.75 m2/murid minimal

 STANDAR BAKU MUTU Hasil Pengamatan IKL

Kadar
No Variabel Tertinggi
Yang SATUAN Keterangan hasil Pengukuran Hasil Rekomendasi
Diperkenank
an

Jumla
h
1 : 40
saran Laki-laki
17 1 : minimal
a Perempuan
25
WC/u
rinoir

18. Kamar mandi bersih dan tidak berbau

19. Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
20. Tidak ada sampah yang berserakan
21. Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor)

5.     Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit

Angka
Bebas   %
22 Jentik 100
(ABJ)

Angka
rata-
rata
23 <2 ekor
popul
asi
lalat

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL