FORMULIR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini

Code Responden :_________________________
Umur :_________________________
Jenis Kelamin :_________________________
Pekerjaan :_________________________
Pendidikan Terakhir :_________________________
Alamat : _________________________
Saya setuju untuk mengambil bagian sebagai responden dalam penelitian ini, di mana:
1. Saya sudah membaca lampiran tentang penjelasan formulir ini dan saya memahami
sepenuhnya setelah peneliti menjelaskan kepada saya: tujuan, metode, teknik, prosedur,
pengujian dan manfaat penelitian.
2. Saya memahami peran serta saya dalam penelitian ini adalah memberikan informasi atas :
pertanyaan maupun pernyataan yang diberikan.
3. Saya memahami bahwa setiap informasi rahasia yang saya berikan hanya diketahui oleh
peneliti dan tidak akan mengungkapkan kepada pihak lain manapun.
4. Saya memahami bahwa saya bebas untuk menarik diri dari ambil bagian dalam penelitian
ini setiap saat.
Dan setelah mendapat kesempatan untuk bertanya, maka dengan penuh kesadaran akan
menjadi responden penelitian dan tanpa keterpaksaan menyatakan (bersedia/tidak bersedia*) ikut
dalam penelitian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Kediri,..........2021
Peneliti, Responden

Mulyadi _________________
NIM : 1951B0056

Saksi

__________________
*) Coret bila tidak perlu
 KUESIONER PENELITIAN

ANALISA FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS DI

PUSKESMAS KABUPATEN SUMENEP

Tanggal penelitian :
Nomor Responden : (diisi oleh peneliti)
Alamat :
Petunjuk pengisian
Berilah tanda centang (√ ) pada jawaban yang menurut anda paling tepat.

Jawaban
No. Pengetahuan
Benar Salah
Sampah medis merupakan sampah yang berasal dari
1
puskesmas
Sampah medis berasal dari ruangan rawat inap, rawat
2
jalan, laboratorium dll
3 Plester luka, sarung tangan merupakan sampah medis
Limbah benda tajam, limbah infeksius, limbah jaringan
4
tubuh dan limbah sistolik merupakan sampah medis
5 Sampah medis jarum di kumpulkan pada savety box
Sampah medis bila tidak dikelola dengan baik dapat
6
menjadi media penularan penyakit
Semua jenis sampah medis puskesmas dapat berisiko
7
terhadap kesehatan
Risiko yang dihasilkan pada sampah medis jarum yaitu
8
bagian tubuh dapat tertusuk/terpotong
Cleaning service/pengelola sampah medis dapat berisiko
9
tinggi mengalami kecelakaan kerja akibat sampah medis

Jawaban
No. Sikap
Iya Tidak
1 Pengelolaan sampah dilakukan setiap hari
2 Pengelolaan sampah dilakukan oleh teknisi yang terkait
Pengelolaan sampah yang dilakukan sesuai dengan SOP
3
yang berlaku
4 Tidak ada tumpukan sampah yang berlebihan
Semua indikator pengelolaan sampah terlaksana dengan
5
baik
6 Tidak ada keterlambatan pengelolaan sampah
Pemisahan tempat penampungan sampah medis dan
7
sampah non medis
 Pengumpulan sampah medis dari ruangan ke ruangan
8
menggunakan kereta/gerobak
Menegur pasien/keluarga pasien jika membuang sampah
9
tidak pada tempatnya
Memberikan teguran pada sesama petugas jika
10
membuang sampah medis tidak pada tempatnya
Jika terjadi kekeliruan dalam pembuangan sampah
11 medis yang dilakukan petugasmaka akan diberikan
teguran
12 Membakar limbah medis menggunakan incinerator

Jawaban
No. Sarana Prasarana
Benar Salah
Setiap ruangan memiliki tempah sampah medis maupun
1
non medis
2 Tempat sampah memiliki tutup
Setiap puskesmas memiliki gerobak untuk mengangkut
3
sampah medis
Alat pelindung diri berupa masker sarung tangan tersedia
4
mencukupi
5 Tersedia tempat penampungan sampah medis sesuai jenis
Puskesmas memiliki tempat pemusnahan sampah medis
6 berupa incinerator/ pemusnahan dilakukan oleh pihak
ketiga

Jawaban
No. Pengelolahan Sampah
Benar Salah
Pemilahan
1 Tempat sampah medis di sediakan dalam beberapa jenis
Sampah medis padat mulai dari sumber yang terdiri dari
sampah infeksius, sampah patologi, sampah benda tajam,
2 sampah farmasi, sampah sitotoksis, sampah kimiawi,
sampah radioaktif, sampah kontainer bertekanan, dan
sampah dengan kandungan logam berat
3 Sampah radioaktif menggunakan warna merah
4 Sampah sangat infeksius menggunakan warna kuning
Sampah infeksius, patologi dan anatomi menggunakan
5.
warna kuning
6. Sampah sitotoksis menggunakan warna ungu
7. Sampah kimia dan farmasi menggunakan warna cokelat
8. Tempat sampah medis disedikan dibeberapa titik yang
mudah di jangkau
 Pengumpulan
9 Pengumpulan sampah berdasarkan jenis sampah
10 Pengumpulan sampah dilakukan setiap hari
Pengumpulan sampah dilakukan menggunakan wadah
11
tertutup
12 Pada saat pengumpulan sampah, sampah tidak berserakan
Setelah pengumpulan sampah maka sampah harus di
13
tampung pada tempat tertentu
Pengumpulan maksimal pada batas 2/3 bagian dari wadah
14
sampah
Penampungan
15 Sampah medis dibungkus dengan plastik
Ketebalan plastik disesuaikan dengan jenis sampah yang
16 dibungkus agar petugas pengangkut sampah tidak cidera
oleh benda tajam yang menonjol dari bungkus sampah
Kantong plastik diangkat setiap hari atau kurang sehari
17
apabila 2/3 bagian telah terisi sampah
Benda-benda tajam ditampung pada tempat khusus
18
(safety box) seperti botol atau karton yang aman
Lama penampungan sampah tidak boleh lebih dari 2 hari
19
pada temperatur diatas 0C
Lama penampungan sampah tidak boleh lebih dari 90 hari
20
pada temperatur lebih kecil dari sama dengan 0C