KUISIONER MANAJEMEN LIMBAH PADAT MEDIS PUSKESMAS

Nama Responden : …………………………….

Jabatan di Puskesmas : …………………………….
Unit/Bagian : …………………………….

No PERNYATAAN Ya Tidak
PROSES PEMISAHAN/PEMILAHAN LIMBAH
1. Ada SOP pemilahan limbah padat medis
2. Dilakukan pemisahan sampah medis dan non medis
3. Sampah non medis di buang/tampung di wadah dilapisi plastik HITAM?
4. Pemisahan sampah medis berdasarkan kategorinya.
5. Perban dan pembalut bekas pasien di buang ke tempat sampah medis
berlapis kantong warna KUNING dengan tanda/logo biohazard.
6. Setelah melakukan tindakan keperawatan luka pasien, sampah medis
dibuang ke tempat sampah medis berlapis kantong warna KUNING dengan
tanda/logo biohazard.
7. Jarum suntik bekas dibuang ke wadah/kotak khusus (safety box).
8. Selang infus bekas dibuang ke tempat sampah medis berlapis kantong warna
KUNING
9. Sisa jaringan tubuh dibuang ke tempat sampah medis berlapis kantong
warna KUNING
10. Obat kadaluarsa dibuang tersendiri dalam kantong warna KUNING
11. Tersedia tempat sampah medis, non medis dan safety box di setiap troli
instrumen
12. Tersedia sarana pemilah, seperti plastik, disediakan setiap hari
13. Ada peraturan khusus dalam pemilahan sampah padat medis
14 Pengawasan oleh Pimpinan/Pengelola jika ada sampah tidak terpisah
15. Adanya pengawasan terhadap pelaksana pelayanan medis dalam pemilahan
sampah padat medis setiap hari
16. Adanya pengawasan dan pemantauan berkala dalam pemilahan limbah
padat medis di setiap unit pelayanan di Puskesmas
PROSES PEMINDAHAN KE TPS
1. Ada SOP Pemindahan Limbah padat medis ke TPS.
2. Pemindahan sampah khusus medis di lakukan petugas khusus?
3. Petugas sudah pernah dilatih?
4. Apakah alat/fasilitas pemindahan sampah medis tersedia, seperti troli
khusus limbah padat medis?
5. Pengangkutan ke TPS menggunakan jalur khusus.
TEMPAT PENAMPUNGAN SEMENTARA (TPS)
1. Tersedia Tempat Penampungan Sementara (TPS)
2. TPS merupakan sebuah tempat khusus.
3. TPS terpisah dari gedung utama.
4. TPS kedap air.
5. TPS terkunci dan tidak bisa dibuka sembarangan.
6. Kegiatan bongkar muat limbah ke dalam TPS mudah dilakukan
7. TPS memiliki pendingin udara (cold storage)
8. Jika tidak ada cold storage, masa simpan limbah padat max 30 hari
9. Jika ada cold storage, masa simpan limbah padat max 30 hari
10. TPS mempunyai izin dari DLH setempat
11. TPS mudah dibersihkan/diberi desinfektan berkala
12. Limbah di TPS disimpan di wadah terpisah sesuai karakter
13. Pemberian label untuk setiap wadah tersebut?
14. label berisi informasi waktu limbah dihasilkan dan diangkut ke TPS
PENGANGKUTAN DAN PENGOLAHAN
1. Ada kerjasama Puskesmas dengan pihak ke 3
2. Pihak ke 3 mempunyai izin
3. Pihak ke 3 memiliki SOP pengangkutan limbah
4. Kendaraan pengangkut sesuai ketentuan (bak permanen, tertutup)
5. Pelaksana pengangkutan wajib menggunakan pakaian khsusus (Alat
Pelindung Diri)?
LAIN-LAIN
1. Wadah sampah di unit pelayanan dicuci berkala
2. Troli pemindah limbah ke TPS dibersihkan berkala
3. APD petugas diganti secara berkala
4. Ada prosedur higiene perorangan bagi petugas
5. Ada pemeriksaan kesehatan rutin bagi petugas
6. Ada pemberian imunisasi bagi petugas
7. Pemberian Makanan Tambahan bagi petugas
OBSERVASI DAN TELUSUR:
I. PERENCANAAN
1 Bagaimana perencanaan pengelolaan Limbah Medis Padat Puskesmas adalah:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2 Apa saja hasil perencanaan pengelolaan Limbah Medis Padat Puskesmas?
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
3 Bagaimana Pengelolaan Limbah Padat Medis akan dilakukan
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
4 Pelaksanaan Pengelolaan Limbah Padat Medis Puskesmas
Apakah Penanganan Limbah Padat Medis Sesuai SOP? ………
Apakah sampah dipilah? ………
Apakah pemindahan ke TPS sesuai ketentuan? ………
Apakah TPS memenuhi syarat dan aman? ………
Apakah penyimpanan sesuai ketentuan? ………
Apakah alat transportasi pengangkutan memenuhi syarat? ………
Apakah pihak ke 3 mempunyai izin? ………
5 Apakah ada hal-hal penting yang masih perlu perbaikan? ………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
6 Solusi yang akan diterapkan tahun depan sebagai perbaikan
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Pulang Pisau, Agustus 2023

Kepala Puskesmas Pulang Pisau,

dr. ENDAH HASTARININGSIH

NIP. 19781203 201101 2 006
 KUESIONER PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS PADAT
DI PUSKESMAS PULANG PISAU

1 Nama Responden : …………………………….

2 Jenis Kelamin : L / P
3 Umur : ………..tahun
4 Jabatan di Puskesmas : …………………………….
5 Unit/Bagian : …………………………….

I. PENANGANAN LIMBAH MEDIS

Beri checklist (√) pada kolom pilihan saudara
No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah dilakukan pemisahan sampah medis dan non medis
2. Apakah sampah/limbah non medis dibuang ke wadah berlapis
plastik warna HITAM
3. Apakah pemisahan sampah medis berdasarkan kategorinya.
4. Apakah perban dan pembalut bekas pasien di buang ke tempat
sampah medis berlapis kantong warna KUNING dengan
tanda/logo biohazard.
5. Setelah melakukan tindakan keperawatan luka pasien, sampah
medis dibuang ke tempat sampah medis berlapis kantong warna
KUNING dengan tanda/logo biohazard.
6. Jarum suntik bekas dibuang ke wadah/kotak khusus (safety box).
7. Selang infus bekas dibuang ke tempat sampah medis berlapis
kantong warna KUNING
8. Sisa jaringan tubuh dibuang ke tempat sampah medis berlapis
kantong warna KUNING
9. Obat kadaluarsa dibuang tersendiri dalam kantong warna
10. Tersedia tempat sampah medis, non medis dan safety box di setiap
troli instrumen

No Pernyataan Ya Tidak
1. Tersedia sarana pemilah, seperti plastik (tempat sampah)
disediakan setiap hari
2. Ada peraturan khusus dalam pemilahan sampah padat medis
3. Ada pengawasan oleh Pimpinan/Pengelola kompeten jika ada
sampah tidak terpisah
4. Adanya pengawasan terhadap pelaksana pelayanan medis dalam
pemilahan sampah padat medis setiap hari
5. Adanya pengawasan dan pemantauan berkala dalam pemilahan
limbah padat medis di setiap unit pelayanan di Puskesmas
6. Jarum suntik bekas dibuang ke wadah/kotak khusus (safety box)
7. Selang infus bekas dibuang ke tempat sampah medis berlapis
kantong warna KUNING
8. Sisa jaringan tubuh dibuang ke tempat sampah medis berlapis
kantong warna KUNING
9. Obat kadaluarsa dibuang tersendiri dalam kantong warna
KUNING
10. Tersedia tempat sampah medis, non medis dan safety box di setiap
troli instrumen