INSTRUMEN MONEV PENGELOLAN LIMBAH MEDIS FASYANKES

(RUMAH SAKIT)
TAHUN 2013
A. DATA UMUM UNIT KEGIATAN / RUMAH SAKIT
1). Nama Rumah Sakit

: ..............

2). Nama Direktur RS

: ..............

3). Didirikan pada Tahun

: ..............

4). Kapasitas Rawat Inap

: Tempat Tidur

5). Fasilitas (coret yang tidak ada)*

: UGD / Kamar Operasi / Apotik / Poliklinik / Laboratorium / Kamar

Jenazah / dll Sebukan

6). Alamat / Lokasi

: ......................................................
:

a.Jalan

: ..

b.Kab/ Kota

c.Propinsi

d.Telepon

: .

e.Faksimili

: .

f. e- mail

: .

g.Website

: .

7). Nama Pengelola RS

: .

8. Kelas Rumah Sakit (Coret yang tidak perlu)* :

a. Pemerintah

: A/ B / C / D

b. TNI/POLRI

: I / II / III / IV

c. Swasta

: Utama / Madya / Pratama

B. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN/SANITASI RUMAH SAKIT

1. Apa saja lingkup program kegiatan sanitasi/kesehatan lingkungan rumah sakit sesuai Kepmenkes
No. 1204 tahun 2004 yang sudah diterapkan dan dilaksanakan di rumah sakit ini ?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Penyehatan ruang bangunan dan halaman rumah sakit

Penyehatan higiene dan sanitasi makanan dan minuman
Penyehatan air
Pengelolaan limbah
Pengelolaan tempat pencucian linen
Pengendalian serangga, tikus dan binatang pengganggu
Desinfeksi dan sterilisasi
Upaya promosi kesehatan dari aspek kesehatan lingkungan

2. Dari 8 lingkup kegiatan sanitasi rumah sakit diatas, lingkup kegiatan sanitasi mana yang menjadi
program unggulan di rumah sakit ini?
a. Penyehatan ruang bangunan dan halaman rumah sakit
b. Penyehatan higiene dan sanitasi makanan dan minuman
c. Penyehatan air

Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

C. PERIZINAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN / LIMBAH

1.

Perizinan pengelolaan lingkungan yang telah dimiliki rumah sakit :

No Dokumen
Instansi yang mengeluarkan
Ada
Tidak
1
Dokumen Amdal
2

Dokumen UKL/UPL

DELH

Tahun

D. KELEMBAGAAN/ORGANISASI PENGELOLA LIMBAH MEDIS RUMAH SAKIT

1. Apakah rumah sakit memiliki unit kerja khusus yang menangani pengelolaan limbah medis?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila Ya, sebutkan nama unit kerja yang menangani limbah medis
Nama unit kerja : .....................................................................
3. Bila Ya, uraikan dengan singkat tugas pokok dan fungsi unit kerja pengelola limbah medis ini
Tupoksi :
a. ..................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................
d. ..................................................................................................................................
E. KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS RUMAH SAKIT
1. Apakah rumah sakit memiliki kebijakan tertulis pengelolaan limbah fasyankes (yaitu Surat
Keputusan, Surat Instruksi) ?
a. Ya
b. Tidak
2. Dalam bentuk apa sajakah sosialisasi/komunikasi kebijakan yang dilakukan? (pilihan bisa lebih dari
satu)
a. Dengan surat edaran
b. Melalui pertemuan formal (rapat pejabat, pelatihan dll)
c. Dibuat poster dan ditempel di ruangan tertentu
d. Melalui media internal RS
e. Lainnya , sebutkan : .........................................................................
f. Tidak dilakukan
3. Dalam pengelolaan limbah di RS, apakah RS memiliki
a. Pedoman pengelolan limbah medis RS
b. Standar Prosedur Operasional (SPO)
c. Dokumen kumpulan peraturan per UU terkait limbah medis
e. Kegiatan Sosialisasi penanganan limbah medis
f.
Sistem dan fasilitas tanggap darurat limbah medis
g. Instrumen monitoring limbah medis
Kegiatan pencatatan dan monitoring limbah medis secara
internal
h. Kegiatan pelaporan kegiatan limbah medis internal dan
eksternal
i.
Lainnya : ...............................................................................

a. Ada
a. Ada
a. Ada
a. Ada
a. Ada
a. Ada

b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak

a. Ada

b. Tidak

a. Ada

b. Tidak

Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

F. PROGRAM PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS RUMAH SAKIT

1. Apakah rumah sakit memiliki program pengelolaan limbah medis?
a. Ya
b. Tidak
2. Sebutkan unit kerja yang menyusun program pengelolaan limbah medis?
Nama unit kerja : ......................................................................................................
3. Apakah program kerja tersebut disusun dengan melibatkan petugas pengelola limbah medis di
lapangan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah program tersebut di lakukan evaluasi secara periodik?
a. Ya
b. Tidak
5. Berapa kali program pengelolaan limbah medis RS tersebut dievaluasi?
a. Setiap bulan
b. Setiap 3 bulan
c. Setiap 6 bulan
d. Setiap tahun
e. Tidak pernah dilakukan
6. Laporan disampaikan kepada :
Pejabat

Dikirimi Laporan
Ya

Tidak

Umpan balik dari instansi

yang menerima laporan
ya
Tidak

Direktur
Direktur terkait
Kepala bidang
7. Pelaporan secara eksternal :
Instansi

Dikirimi Laporan
Ya

Tidak

Tindak lanjut dari pejabat

yang dikirimi laporan
ya
Tidak

Kementerian Kesehatan RI
Kementerian
Hidup

Lingkungan

Dinas Kesehatan setempat

Dinas
Lingkungan
Hidup
Daerah/BLHD setempat

Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

G. PRODUKSI DAN JENIS LIMBAH MEDIS

1. Sebutkan jenis limbah medis yang dihasilkan dari rumah sakit ini :
No

Kategori

Timbulan

Jumlah
(Kg/hari)

Sumber

Cara Pemusnahan *)

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Limbah infeksius
a. Ada
b. Tidak
Limbah patologi
a. Ada
b. Tidak
Limbah Benda tajam
a. Ada
b. Tidak
Limbah farmasi
a. Ada
b. Tidak
Limbah genotoksik
a. Ada
b. Tidak
Limbah kimia
a. Ada
b. Tidak
Limbah dengan
a. Ada
b. Tidak
logam berat
h.
Limbah kemasan
a. Ada
b. Tidak
bertekanan
i.
Limbah radioaktif
a. Ada
b. Tidak
j.
Lainnya : ................... a. Ada
b. Tidak
............
Perkiraan timbulan
limbah medis per hari
(kg)
*) incinerator/otoklaf/pihak ketiga berijin/dikembalikan ke produsen/dll
H. SISTEM DAN PROSEDUR PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
1. Tahap 1 : Minimisasi
1)
a.
b.
c.
d.
e.
2)

3)

Upaya minimisasi apa saja yang dilakukan dalam pengelolaan limbah medis ?
menghindari pembelian/ pengadaan bahan yang menghasilkan limbah medis
menggunakan bahan secukupnya sesuai dengan prosedur
melakukan reduce
melakukan reuse
melakukan recycle

Apakah dalam kegiatan minimisasi limbah ini dilakukan sterilisasi atau disinfeksi terhadap limbah
tersebut?
a. Ya
b. Tidak
Bila ya, metode (fisika atau kimia) dan bahan apa yang digunakan?
.............................................................................................................................................................

4)

Apakah dalam kegiatan minimisasi limbah dilakukan pencatatan dan pelaporan ?

a. Ya
b. Tidak

5)

Sebutkan hasil pencatatan volume limbah yang diminimisasi di rumah sakit ini ?
No.

Jenis Limbah

Volume Yang
Dihasilkan (Kg)

Pemanfaatan

1.
2.
3.
4.
5.

Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

2. Tahap 2 : Pemilahan dan Pewadahan

1)

Apakah dilakukan pemilahan limbah medis dan non medis sejak dari sumber?
a. Ya
b. Tidak

2)

Apakah dilakukan pemilahan limbah medis sejak dari sumber?

a. dipilah menjadi 2 kategori (sebutkan )
b. dipilah menjadi 3 kategori (sebutkan )
c. dipilah menjadi >3 kategori (sebutkan ..)
d. Tidak dipilah

3)

Wadah pemilahan limbah padat dari sumbernya menggunakan tempat khusus: (jawaban bisa
lebih dari 1)
a. Wadah khusus dilapisi plastik
b. Plastik diberi kode warna tertentu (sebutkan.............................)
c. Plastik diberi kode simbol limbah (sebutkan..............................)

4)

Apakah dilakukan pencatatan berkala jumlah timbulan limbah padat medis pada setiap
ruangan penghasil limbah ?
a. Ya
b. Tidak

5)

Apakah tempat sampahnya memenuhi kriteria teknis sebagai berikut?

a.
b.
c.
d.
6)

Terbuat dari bahan dan konstruksi yang kedap air

Desain sistem buka-tutup dengan pedal/injak kaki
Jumlah cukup dan memadai
Lokasi yang mudah dijangkau dan sesuai

a. Ada
a. Ada
a. Ada
a. Ada

b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak

Apa saja alat yang digunakan untuk penanganan alat suntik bekas:
a. safety box
b. needle cutter
c. needle destroyer/burner
d. needle pit

3. Tahap 3 : Pengumpulan dan Pengangkutan internal

1) Pengangkutan dilakukan setelah kantong plastik dalam wadah terisi penuh:
a. Ya
b. tidak
2) Apakah untuk pengangkutan limbah menggunakan alat pengangkut khusus limbah?
a. Ya
b. Tidak
3) Kondisi alat pengangkut limbah medis:
a. Mudah dibersihkan
b. Kedap air
c. Tertutup
d. Dilengkapi warna dan kode limbah
e. Dilakukan disinfeksi secara berkala
4) Petugas pengangkut limbah menggunakan APD: (jawaban bisa lebih dari 1)
a. helm
b. masker
c. pelindung mata
d. apron/celemek
e. pelindung kaki/sepatu
f. sarung tangan

Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

4. Tahap - 4 : Penyimpanan Sementara

1). Apakah memiliki Tempat Penyimpanan Sementara Limbah medis ?
a. Ya
b. Tidak
2). Apakah tempat penyimpanan sementara sudah memiliki ijin dari Kab./Kota ?
a. Ya
b. Tidak
3). Apakah dilakukan pencatatan jumlah timbulan limbah medis padat dari tiap ruangan penghasil
limbah di TPS ?
a. Ya
b. Tidak
4). Berapa lama waktu penyimpanan limbah medis padat sebelum diangkut ke tempat
pengolahan ?
a. 1-2 hari
b. Lebih dari 2 hari
5. Tahap 5 : Pengolahan
1). Apakah tersedia alat pengolahan limbah padat medis ?
a. Ya, (lingkari jawaban yang sesuai): * Incinerator / autoclave / microwave / desperasi
Kapasitas
b. Tidak
2). Apakah alat pengolah limbah padat medis tersebut berfungsi ?
a. Ya,
b. Tidak
3). Bila tidak berfungsi/ tidak memiliki alat pengolah limbah, bagaimana pengolahan limbah padat
medis ditangani ?
a. oleh pihak lain (pihak ketiga) pengelola limbah padat medis (lanjut ke pertanyaan no. 21)
b. Lain-lain, sebutkan .
4). Berapa suhu maksimal dari alat pengolah limbah padat medis tersebut ?........................C
5). Berapa suhu pengoperasian alat pengolah limbah padat medis tersebut ?.......................C
6). Bila tidak sesuai suhu minimal*, mengapa ? Jelaskan ...............

(* = incinerator : 1000 oC, autoklaf = 121 oC)

7). Bagaimana penanganan limbah medis yang mengandung logam berat (seperti termometer
pecah yang mengandung merkuri ) ?
.
(Pertanyaan no. 8 s/d no. 16 bila alat pengolah limbah medis padat berupa incinerator)
8). Apakah incinerator memiliki ijin operasional ?
a. Ya
b. Tidak
9). Apakah dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan parameter emisi gas dari cerobong
incinerator ?
Parameter
Emisi gas
Abu untuk TCLP/
Toksisitas lain

Pemeriksaan
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Hasil Pemeriksaan
MS
TMS
MS

Keterangan

TMS

Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

10). Kemana abu residu insinerasi diolah lebih lanjut?

a.
ke pihak ketiga pengolah abu insinerasi (misal : PPLi, pihak lain yang memiliki ijin
pengolahan abu incinerator/ limbah B3)
b. dikubur / dibuang saja ke TPA
c. lainnya ..............................................
11). Apakah menerima titipan limbah padat medis dari Faryankes lain untuk diolah?
a. Ya
b. Tidak
Nama
Fasyankes

Frekuensi/minggu

Volume//kirim
(kg)

MoU
Tidak

Ada

(Pertanyaan no. 17 s/d no. 20 bila alat pengolah limbah medis padat menggunakan teknologi
non insinerasi)
12). Teknologi pengolahan non insinerasi yang digunakan:
Teknologi
Penggunaan
Otoklaf
Microwave
Lainnya .

Ya
Ya
Ya

Uji
mikrobiologis
ya
ya
ya

Tidak
Tidak
tidak

Efektivitas
Tidak
Tidak
Tidak

13). Apakah sebelum diolah limbah di cacah dengan mesin pencacah ?

a. Ya
b. Tidak
14). Setelah diolah, kemana proses selanjutnya?
a. ke pihak ketiga pengolah limbah berizin
b. enkapsulasi, lalu dikubur di sanitary landfill
c. dibuang ke TPA
d. pihak ketiga pemanfaatan berizin

a. ya
a. ya
a. ya
a. ya

b. tidak
b. tidak
b. tidak
b. tidak

15). Bagaimana perlakuan pada limbah yang tidak dapat diolah secara non insinerasi
Jenis Limbah
Perlakuan
Perlakuan Lanjutan
limbah anatomi
sitotoksis
sediaan farmasi
bahan kimia
limbah yang tidak bisa ditembus
dengan uap
Lainnya .......................................
(Pertanyaan no. 21 s/d no. 24 bila limbah medis diolah oleh pihak swasta/ pihak ketiga)
16). Apakah ada kesepakatan antara RS dengan pihak pengelola limbah yang dituangkan dalam
MoU ?
a. Ya, sebutkan ..........................
b. Tidak
17). Apakah pihak pengolah limbah tersebut memiliki ijin dari KLH untuk melakukan usaha
pengolahan limbah ?
a. Ya
b. Tidak

Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

18). Apakah pihak ketiga pengelola limbah mengirimkan manifes/ bukti bahwa limbah dari RS
sudah diolah di tempat tertentu ?
a. Ya
b. Tidak
19). Berapa kali frekuensi pengangkutan dilakukan ?
a. > 1 kali dalam seminggu
b. < 1 kali dalam seminggu
6. Pengolahan Limbah Cair
1)
Apakah mempunyai instalasi Pengolahan Limbah Cair (IPAL) ?
a. Ya
2)

b. Tidak

Bila ya, sebutkan metode prosesnya

Metode Proses

Kapasitas (M3)

Fungsi
tidak

ya
3)

Apakah dillakukan pencatatan berkala debit limbah cair setiap unit kerja ?
a.

ya, debit per hari . Liter/detik

b. tidak

4)

Berapa total timbulan limbah cair per hari dari seluruh sumber/ruang ?...............

5)

Apakah dilakukan pre treatment

terhadap limbah cair dari sumber tertentu sebelum di

gabung dengan limbah cair lainnya ?

a. Ya
6)

b. Tidak

Apakah dilakukan pemeriksaan sampel limbah cair sebelum dan sesudah pengolahan ?
a. Ya

7)

b. Tidak

Apakah dilakukan pemeriksaan effluent limbah cair sesuai dengan peraturan yang berlaku ?
a. Ya

b. Tidak

(Hasil Pemeriksaan : MS/TMS*)

8)

Apakah frekuensi pemeriksaan parameter effulent limbah cair sesuai jenisnya dengan
peraturan yang berlaku?
a. Ya, Acuan

9)

b. Tidak

Apakah dilakukan penggunaan kembali (Reuse) limbah cair setelah pengolahan ?

a. Ya, dimanfaatkan untuk apa
b. Tidak

10)

Apakah ada keluhan akibat limbah cair ?

a.

11)

Ya

b. Tidak

Berapa jarak dari titik penempatan IPAL dengan :

a.

Ruang Perawatan : meter

b.

Ruang Poliklinik

c.

Masyarakat

: .meter
: .meter

7. Penanganan Limbah Domestik

1)

Apakah limbah padat domestik dikemas menggunakan kantong plastik yang memenuhi syarat
(tidak bocor, ada label
a. Ya
b. Tidak

Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

2)
3)

I.

Apakah tersedia tempat penampungan sementara limbah padat domestik sebelum diolah
sendiri atau dibawa ke tempat lain ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah limbah padat domestik diangkut dan dibuang ke TPA?
a. Ya
b. Tidak

4)

Jika ya, alat transportasi apa yang digunakan untuk mengangkut limbah ke TPA ?
a. gerobak
b. Truk pengangkut sampah
Frekuensi pengangkutan :..............................................................................

5)

Jika tidak, pengolahan seperti apa yang dilakukan ?

Sebutkan ........................................................................................

6)

Apakah ada program minimalisasi limbah padat domestik ?

a.
Ya, *Reduce / Reuse / Recycle ( coret yang tidak perlu*)
b. Tidak

7)

Apakah dilakukan perhitungan angka kepadatan lalat di TPS ?

a. Ya
b. Tidak
Frekuensi : .

8)

Apakah dilakukan pengendalian serangga (lalat, kecoa, dan nyamuk) ?

b. Ya
b Tidak
Frekuensi : .

9)

Apakah ada keluhan akibat bau limbah domestik ? (coret yang tidak ada*)
a. Ya (*Pasien / karyawan / masyarakat) b. Tidak (*pasien / karyawan / masyarakat)

ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA

1. Sebutkan jumlah petugas/tenaga yang disediakan RS untuk mengelola limbah padat keseluruhan ?
No.
Jabatan
Jumlah Tenaga (orang)
Keterangan
1.
Penanggung Jawab/Koordinator
2.
Petugas lapangan
3.
Lainnya : .......................................
2. Sebutkan berapa tenaga/petugas yang disediakan untuk khusus mengelola limbah padat medis
rumah sakit?
No.
Jabatan
Jumlah Tenaga (orang)
Keterangan
1.
Penanggung Jawab/Koordinator
2.
Petugas lapangan
3.
Lainnya : .......................................
3. Sebutkan latar belakang pendidikan tenaga/petugas pengelola limbah medis?
No.
Jabatan
Pendidikan *)
Bidang/Jurusan
1.
Penanggung Jawab/Koordinator
SLTP/SLTA/D1/D3/S1
2.
Petugas lapangan
SLTP/SLTA/D1/D3/S1
3.
Lainnya : .......................................
SLTP/SLTA/D1/D3/S1
*) : Coret yang tidak diperlukan

4. Pelatihan yang pernah diikuti penanggung jawab pengelola limbah medis

No.
Jabatan
Nama, durasi (jam),
Tempat Pelatihan *)
1.
Penanggung Jawab/Koordinator
2.

Bidang/Materi
Pelatihan

Petugas lapangan

Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

3.

Lainnya : .......................................

*) : Bila uraian tidak cukup, dapat diuraikan pada lembaran terpisah/tersendiri

J. ASPEK SARANA DAN PRASARANA/FASILITAS

1.

TAHAP MINIMISASI DAN PEMILAHAN LIMBAH

No

Fasilitas

Ada

Tdk

Keterangan

Ruangan pemilahan limbah

Ukuran : (...... x ....... x ....... ) m3

Gudang penyimpanan limbah

Ukuran : (...... x ....... x ....... ) m3

Fasilitas desinfeksi limbah

Metode : ....................................................................

Fasilitas alat pelindung kerja

Terdiri dar : .................................................................

2. TAHAP PENGEMASAN DAN PEWADAHAN

No

Fasilitas

Ada

Tdk

Keterangan

Stok kantong hitam plastik limbah

Rata2 Jml per bulan : ......................... (lembar/kg)

Stok kantong kuning plastik limbah

Rata2 Jml per bulan : ......................... (lembar/kg)

Tong limbah infeksius ekonomis

Jumlah : ......................... buah

Tong limbah infeksius tidak

Ekonomis

Jumlah : ......................... buah

Tong limbah non medis jenis kertas,

plastik, kaleng dll

Jumlah : ......................... buah

Tong limbah non medis jenis

Organik

Jumlah : ......................... buah

Simbol/notasi pada tong limbah

Berupa : ...................................................................

Needle cutter (alat pemotong jarum)

Jumlah : ......................... buah

3.

TAHAP PENGANGKUTAN

No

Fasilitas

Ada

Tdk

Keterangan

Troily khusus limbah medis

Jumlah : ......................... buah

Troily limbah non medis

Jumlah : ......................... buah

Bahan dan konstruksi trolly limbah

Berupa : ...................................................................

4.

TAHAP PENAMPUNGAN SEMENTARA DAN PENGOLAHAN

- Jumlah produksi limbah medis (Rata-rata)
: ................................ Kg/hari atau Kg/Bulan atau Kg/tahun
- Jumlah produksi limbah medis (Rata-rata)
: ................................ Kg/hari atau Kg/Bulan atau Kg/tahun
- Jumlah produksi limbah daur ulang (rata-rata) : ................................ Kg/hari atau Kg/Bulan atau Kg/tahun

No

Fasilitas

Ada

Tdk

Keterangan

TPS Limbah Medis

Ukuran : (...... x ....... x ....... ) m3

TPS Limbah Non Medis

Ukuran : (...... x ....... x ....... ) m3

Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

10

Fasilitas K3 di TPS

Berupa : ......................................................................

SOP/SPO limbah di TPS

Jumlah SPO : ......................... buah

Mesin Insinerator

Jumlah : .................................. buah

Suhu pembakaran : ...... .........oC
Jenis : Tungku / pirolitik / rotary kiln *)
Jenis bahan bakar : minyak / solar / bensin

Mesin Otoklaf

Jenis : Uap panas / Udara panas

Jumlah : ................................... unit
Suhu operasional : ................... oC
Syarat waktu kontak : ............... jam

Kerjasama pengolahan dengan pihak III

Nama perusahaan : ...................................................

Jenis limbah yang dikirim : .........................................
Volume limbah : ..................................................... Kg
Nomor MoU : ..............................................................

Needle cutter (alat pemotong jarum)

Jumlah : ......................... buah

K. ASPEK PEMBIAYAAN
1. Pembiayaan untuk kegiatan pengelolaan limbah menurut sumbernya per tahun?
No.

Sumber Anggaran

Besar Anggaran
2011

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Anggaran APBN
Anggaran APBD Provinsi
Anggaran APBD Kabupaten/Kota
Anggaran Pendapatan RS
Bantuan Luar Negeri
Lainnya : ......................................
Tidak ada

Realisasi (%)
2012

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

L. ASPEK PERAN SERTA MASYARAKAT RUMAH SAKIT

1. Kegiatan sosialisasi/penyuluhan tentang prosedur pengelolaan limbah medis kepada masyarakat
rumah sakit? (karyawan, pengunjung, pasien dan tamu )
a. Surat edaran
b. Surat Instruksi Direktur
c. Pembuatan SOP
d. Pertemuan/Rapat formal
e. Penyuluhan dengan poster/spanduk/dll
f.
Pengumuman dengan sound system (ceiling) di rumah sakit
g. Lainnya , sebutkan : ....................................................................
h. Tidak melakukan
M. ASPEK KEMITRAAN
1. dengan pihak luar?
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah dalam rangka pengelolaan limbah medis, pihak rumah sakit mengadakan kemitraan dengan
pihak luar yang dilibatkan dalam kemitraan tersebut.?
Nama Lembaga
Bentuk Kemitraan
a. Lembaga Swadaya Masyarakat
.
( sebutkan namanya : ............................................................. )
b. Organisasi Kemasyarakatan
.
(sebutkan namanya : .............................................................. )

Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

11

c.
d.
e.
f.

Organisasi Profesi (sebutkan )

Masyarakat sekitar rumah sakit
Lainnya , sebutkan : ..................................................................
Tidak melakukan kemitraan

.
.
.

3. Bagaimanakah hasil dari kegiatan kemitraan tersebut diatas, sebutkan.

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
N. ASPEK KENDALA DAN HAMBATAN PELAKSANAAN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS (TEKNIS,
MANAJEMEN/ADMINISTRASI, PEMBIAYAAN, ORGANISASI/UNIT KERJA, PERAN SERTA
MASYARAKAT,SDM DLL)

................, ................................ 2013

Responden

.......................................
HP :
e-mail :

Dokumen Lampiran yang perlu dilengkapi (fotokopi) :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Izin Pengoperasian mesin insinerator/pengolah limbah

Izin TPS limbah medis/limbah B3
Izin Pembuangan Air Limbah
Struktur organisasi Unit Pengelola Limbah Medis
Salinan pedoman dan Standar Prosedur Operasional 1 contoh
Kebijakan tertulis pengelolaan limbah
Program kerja sanitasi RS dan limbah medis
Hasil uji emisi dan limbah cair
MoU pengolahan limbah B3 dengan pihak III
Foto fasilitas pengelolaan limbah

Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

12