Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga

Instrumen Pemantauan dan Evaluasi Pengelolaan Limbah

Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) Tahun 2019

Terdapat 3 jenis pertanyaan dalam instrumen ini:

 Pertanyaan titik-titik atau kolom diisi dengan jawaban yang sesuai.
 Pertanyaan pilihan abjad diisi salah satu dengan tanda silang.
 Pertanyaan pilihan kotak dapat tidak diisi jika tidak ada jawaban yang sesuai atau dapat diisi
lebih dari satu dengan tanda silang.

A. Data Umum Unit Kegiatan/Rumah Sakit (RS)

1. Nama RS: ………………………………………………………………………….
2. Nama Direktur RS: ………………………………………………………………………….
3. Tahun berdiri: ………………………………………………………………………….
4. Kapasitas rawat inap & BOR: ………………………………………………………………………….
5. Alamat/lokasi:
a. Jalan: ………………………………………………………………………….
b. Kabupaten/Kota: ………………………………………………………………………….
c. Provinsi: ………………………………………………………………………….
d. Telepon & Fax: ………………………………………………………………………….
e. Surat elektronik (e-mail): ………………………………………………………………………….
6. Identitas RS:
a. Klasifikasi: A/B/C/D
b. Kepemilikan: Pusat/TNI/Polri/Pemprov/Pemkot/Pemkab/PT/Yayasan
c. Jenis: Umum/Khusus

B. Program Kesehatan Lingkungan/Sanitasi RS

1. Kegiatan/program kesehatan lingkungan/sanitasi yang diterapkan dan dilaksanakan di RS:
 Penyehatan ruang bangunan dan halaman
 Penyehatan higiene dan sanitasi pangan
 Penyehatan air
 Pengelolaan limbah
 Pengelolaan tempat pencucian linen
 Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
 Disinfeksi dan sterilisasi
 Upaya promosi kesehatan lingkungan

C. Izin Lingkungan dan Pengelolaan Limbah

1. Dokumen/izin lingkungan dan pengelolaan limbah yang dimiliki RS:
Amdal  a. Ada b. Tidak c. Dalam proses
UKL-UPL/DPPL  a. Ada b. Tidak c. Dalam proses
TPS Limbah B3  a. Ada b. Tidak c. Dalam proses
 Pengolahan limbah padat a. Ada b. Tidak c. Dalam proses
(incenerator)
 Pembuangan limbah cair  a. Ada b. Tidak c. Dalam proses


2. Instansi pemberi otorisasi:

Amdal ………………………………………….…………………………
UKL-UPL/DPPL ………………………………………….…………………………
TPS Limbah B3 ………………………………………….…………………………

1
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga

Pengolahan limbah padat ………………………………………….…………………………

(Incenrator)
Pembuangan limbah cair ………………………………………….…………………………

D. Organisasi/Unit Kerja Khusus Pengelola Limbah Medis

1. Nama unit kerja yang menangani limbah medis:
…………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tugas pokok dan fungsi unit kerja yang menangani limbah medis:
a. ……………………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………………………………………

3. Manfaat atau keuntungan memiliki unit pengelola limbah medis:

a. ……………………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………………………
4. Petugas pengelola limbah:
Pendidikan Jumlah tenaga Jurusan Pelatihan

5. Upaya kesehatan dan keselamatan pekerja pengelola limbah:

Alat pelindung diri (APD)
Imunisasi/vaksinasi
Insentif keuangan
Pemberian makanan tambahan (PMT)
Pemeriksaan kesehatan pekerja
Penanganan setelah kejadian kecelakaan kerja
Higiene pribadi
6. Perangkat APD yang disediakan:
Sarung tangan kedap/anti tusuk
Apron/celemek
Celana panjang
Sepatu laras panjang (boot)
Kacamata pelindung/goggle
Helm
Masker

E. Kebijakan dalam Pengelolaan Limbah Medis RS

1. Bentuk kebijakan tertulis pengelolaan limbah medis:
a. Surat Keputusan
b. Surat Edaran/Himbauan
c. Tidak ada
2. Metode sosialisasi kebijakan:
Cetak

2
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga

Elektronik
Pertemuan resmi
Pengumuman lisan
3. Pendukung kebijakan:
Pedoman pengelolaan limbah medis RS
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Kumpulan peraturan perundang-undangan terkait limbah medis
Program kerja pengelolaan limbah medis
Sistem dan fasilitas tanggap darurat limbah medis
Formulir pemantauan dan pencatatan limbah medis
Format pelaporan kegiatan pengelolaan limbah medis

F. Program Pengelolaan Limbah Medis RS

(Laporan UKL-UPL, laporan pengelolaan Limbah B3, dan inspeksi sanitasi)
1. RS memiliki program (rencana kerja yang berkesinambungan) mengenai pengelolaan limbah
medis:
a. Ya b. Tidak
2. Nama unit kerja penyusun program:
…………………………………………………………………………………………………………
3. Penyusunan program melibatkan petugas lapangan:
a. Ya b. Tidak
4. Evaluasi program secara berkala:
a. Tiap minggu b. Tiap bulan c. Tiap tiga bulan
d. Tiap semester e. Tiap tahun f. Tidak pernah
5. Hasil evaluasi program dilaporkan kepada:
Direktur Utama
Direktur terkait
Kepala Bidang terkait
6. Tanggapan/tindak lanjut dari pejabat penerima laporan:
a. Ya b. Tidak
7. Hasil evaluasi program dilaporkan kepada intansi di luar RS:
Kementerian Kesehatan RI
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Dinas Kesehatan
Badan Lingkungan Hidup Daerah
8. Instansi yang memberikan tanggapan terhadap laporan:
Kementerian Kesehatan RI
Kementerian Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Dinas Kesehatan
Badan Lingkungan Hidup Daerah
G. Jenis Limbah Medis
1. Kategori limbah:
Jenis Limbah Padat Jumlah (Kg/hari) Pengolahan Akhir
infeksius
Patologi
Tajam
Farmasi
Kimia
Sitotoksik
logam berat
Kemasan

3
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga

Bertekanan
Radioaktif
Total

2. Berapa jumlah rata-rata limbah padat medis per hari ? .........

H. Sistem Penanganan Limbah Medis Padat

Tahap Pengurangan
1. Upaya yang dilakukan untuk mengurangi jumlah limbah medis:
Penggunaan bahan ramah lingkungan
Membatasi penggunaan bahan yang dapat menjadi limbah
Mengganti bahan habis pakai dengan yang dapat dipakai berulang
Limbah dimanfaatkan dengan terlebih dahulu mengolahnya
Daur ulang limbah

2. Pencatatan dalam kegiatan pengurangan limbah:

a. Ya b. Tidak

3. Dilakukan pencatatan limbah medis (kg/hari) pada setiap sumber:

a. Ya b. Tidak

4. Kondisi wadah limbah medis:

Jumlahnya cukup dan memadai
Terbuat dari bahan dan konstruksi yang kedap air
Menggunakan kode warna/logo sesuai jenis limbah
Desain dengan penutup
Wadah dilapisi plastik
Mudah dibersihkan
Berfungsi baik
5. Cara penanganan jarum bekas:
a. Dihancurkan dengan needle burner/destroyer
b. Dipotong dengan needle cutter
c. Dimasukkan ke dalam safety box
d. Ditutup dengan penutup jarum lalu dibuang
e. Tidak ada penanganan khusus

Tahap Pengangkutan dan Penyimpanan Sementara

1. Tersedia alat angkut khusus untuk limbah medis:
a. Ya b. Tidak
2. Tersedia rute khusus untuk mengangkut limbah medis yang berbeda dengan jalur publik:
a. Ya b. Tidak
3. RS memiliki tempat penampungan sementara limbah medis:
a. Ya b. Tidak
4. Konstruksi tempat penampungan sementara limbah medis:
Tertutup (dapat dikunci) dan beratap
Kedap air, serangga, dan hewan
Lokasi bebas banjir
Lantai kedap air dan landai
Ventilasi udara dan cahaya memadai
Limbah di TPS terkemas rapi
Akses jalan mudah

4
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga

5. Waktu penyimpanan sebelum limbah medis diolah:

a. < 48 jam
b. > 48 jam
c. Tidak tentu
Tahap Pengolahan Akhir
1. Alat pengolahan akhir limbah medis padat:
Insinerator 2 bilik/pirolitik
Insinerator 1 bilik
Otoklaf/sterilisator uap
Oven gelombang mikro/sterilisator kering
Disinfeksi kimia
Sumur jarum dan pemotong jarum
2. Alat tersebut berfungsi dengan baik:
a. Ya b. Tidak
3. Suhu maksimal alat pengolah limbah medis padat:
a. < 1.000 C b. > 1.000 C
4. Suhu operasional (bilik 1) alat pengolah limbah medis padat:
a. < 800 C b. 800-1.000 C c. > 1.000 C
5. Penjelasan suhu operasional tidak mencapai suhu maksimal:
…………………………………………………………………………………………………………………………
6. Penanganan obat kadaluwarsa dalam jumlah besar:
a. Insinerasi
b. Dikubur
c. Dikembalikan ke distributor/produsen
d. Pihak pengolah berizin
e. Tidak ada penanganan khusus
7. Penanganan limbah medis yang mengandung logam berat:
a. Insinerasi
b. Dikubur
c. Dikembalikan ke distributor/produsen
d. Pihak pengolah berizin
e. Tidak ada penanganan khusus
8. RS bekerja sama dengan pihak berizin untuk pengelolaan limbah, sebutkan:
…………………………………………………………………………………………………………………………

Insinerator
1. Hasil pemeriksaan terakhir emisi gas dari cerobong insinerator:
a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat (parameter……………………………………………………)
c. Tidak diperiksa
2. Uji TCLP/toksisitas abu sisa insinerasi:
a. Ya, rutin
b. Ya, tidak rutin
c. Tidak diuji
3. Cara pembuangan abu sisa insinerasi:
a. Pihak lain yang memiliki izin
b. Kapsulasi/solidifikasi
c. Dikubur
d. Dibuang ke TPA
4. Ada keluhan warga mengenai limbah padat/emisi insinerator:

5
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga

a. Ya b. Tidak
5. Jarak insinerator dari:
Ruang rawat Poliklinik Rumah penduduk
a. < 50 meter a. < 50 meter a. < 50 meter
b. > 50 meter b. > 50 meter b. > 50 meter
6. Tinggi cerobong insinerator:
a. > 20 m atau 1,5 kali bangunan tertinggi
b. < 20 m atau 1,5 kali bangunan tertinggi
7. RS menerima limbah dari Fasyankes lain:
a. Ya b. Tidak
8. Dokumen kerja sama untuk menerima limbah dari Fasyankes lain:
a. Ya b. Tidak

Otoklaf (bila memiliki)

1. Sebelum/setelah disterilisasi limbah medis dicacah:
a. Ya b. Tidak
2. Proses setelah limbah medis disterilisasi:
Didaur ulang oleh pihak lain
Dimanfaatkan sendiri
Dikubur
Ditimbun/disimpan
3. Uji validitas/efektivitas dengan indikator:
Biologi (mikrobiologi) spora Bacillus stearothermophillus
Fisika (suhu)
Kimia (perubahan warna)

Pengelolaan limbah oleh pihak lain/pihak di luar rumah sakit

1. Terdapat dokumen kerja sama antara RS dan pihak pengolah limbah:
a. Ya b. Tidak
2. Pihak pengolah limbah memiliki izin mengolah limbah medis:
a. Ya b. Tidak
3. Pihak pengolah limbah mengirim bukti pengolahan limbah medis ke RS:
a. Ya b. Tidak

I. Pengelolaan Limbah Cair

1. RS memiliki instalasi pengolahan air limbah (IPAL):
a. Ya, Kapasitas....... b. Tidak
2. IPAL RS berfungsi dengan baik:
a. Ya b. Tidak
3. Berapa total volume limbah cair per hari ?..........
4. IPAL dilengkapi dengan flow meter (pengukur debit) pada:
a. Saluran masuk (…… m3/jam) dan saluran keluar (…… m3/jam)
b. Hanya saluran masuk atau saluran keluar (…… m3/jam)
c. Tidak terdapat flow meter
5. Pra perlakuan (pre-treatment) sebelum limbah cair di campur di IPAL:
Grease trap
Netralisasi limbah disinfektan
6. Pemeriksaan effluent limbah cair harian:
pH
Suhu
7. Pemeriksaan effluent limbah cair oleh laboratorium berakreditasi:

6
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga

a. Tiap bulan
b. Tidak tentu
c. Tidak dilakukan
8. Hasil pemeriksaan terakhir parameter effluent limbah cair dari IPAL:
a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat (parameter……………………………………………)
c. Tidak dilakukan
9. Penggunaan kembali limbah cair yang memenuhi syarat:
Mencuci kendaraan
Penggelontoran di kamar mandi/closet
Menyiram tanaman
10. Ada keluhan warga akibat limbah cair/IPAL:
a. Ya b. Tidak
11. Jarak IPAL dari:
Ruang rawat Poliklinik Rumah penduduk
a. < 50 meter a. < 50 meter a. < 50 meter
b. > 50 meter b. > 50 meter b. > 50 meter

J. Penanganan Limbah Domestik/Non medis

1. Upaya yang dilakukan untuk mengurangi jumlah limbah domestik:
Penggunaan bahan ramah lingkungan
Membatasi penggunaan bahan yang dapat menjadi limbah
Mengganti bahan habis pakai dengan bahan yang dapat dipakai berulang
Limbah dimanfaatkan kembali
Daur ulang limbah
2. Tempat sampah domestik/non medis dipilah menjadi:
a. 2 kategori
b. 3 kategori
c. 4 kategori
d. Tidak dipilah

3. Wadah limbah domestik memiliki kriteria berikut:

Jumlahnya cukup dan memadai
Terbuat dari bahan dan konstruksi yang kedap air
Menggunakan kode warna/logo sesuai jenis limbah
Desain dengan penutup
Wadah dilapisi plastik
Mudah dibersihkan
Berfungsi baik

4. Tersedia TPS untuk limbah domestik:

a. Ya b. Tidak

5. Pengolahan limbah domestik selanjutnya setelah dari TPS:

Dimanfaatkan kembali
Didaur ulang
Diangkut ke TPA

6. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu:

a. Ya, rutin

7
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga

b. Ya, tidak rutin

c. Tidak dilakukan

7. Ada keluhan warga akibat limbah domestik/TPS sampah:

a. Ya b. Tidak

K. Aspek Pendanaan, Kemitraan, Sarana dan Prasarana

1. Kemitraan dengan pihak lain dalam pengelolaan limbah Fasyankes:
Lembaga Swadaya Masyarakat
Organisasi Profesi
Asosiasi
Warga sekitar RS
Fasyankes lain
Instansi pemerintah
Swasta

2. Sumber anggaran pengelolaan limbah medis:

APBN
APBD Provinsi
Pendapatan RS
Bantuan Luar Negeri

3. Ketersediaan sarana dan prasarana:

Ketersediaan
Sarana Stok (unit)
Cukup Kurang
Persediaan kantong limbah medis
Persediaan kantong limbah domestik
Tempat sampah medis
Tempat sampah domestik
Alat angkut khusus limbah medis
Alat angkut limbah domestik

L. Aspek Kendala, Rintangan, dan Hambatan:

…………………………………………………………………………………….……….…………………………
…………………………………………………………………………………….……….…………………………
…………………………………………………………………………………….……….…………………………
…………………………………………………………………………………….……….…………………………
…………………………………………………………………………………….……….…………………………
…………………………………………………………………………………….……….…………………………
…………………………………………………………………………………….……….…………………………
…………………………………………………………………………………….……….…………………………

M. Lampiran Dokumen yang perlu dilengkapi (arsip lunak):

Struktur organisasi Unit Pengelola Limbah
Salinan resmi Standar Prosedur Operasional
Salinan kebijakan tertulis pengelolaan limbah
Izin TPS limbah B3
Izin Pembuangan Limbah Cair
Izin pengolahan Limbah B3 (Incenerator)
Laporan pengelolaan limbah

8
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga

Dokumen kerja sama pengolahan limbah B3 dengan pihak lain

Foto pengelolaan limbah

Terima kasih telah melengkapi dan menyampaikan instrumen ini ke Seksi Penyehatan Lingkungan
dengan alamat e-mail pl.dinkesjatim@yahoo.co.id

……………………, ……………………………
Responden,

Nama:
NIP:
Telepon seluler:
Email:

Pewawancara,

Nama:
Paraf:

Catatan:
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………
……………………………………………………….……….……………………………………………………………………………………
…………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………
….……….………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………….……….…………………………………………
……………………………………………………………………….……….……………………………………………………………………
…………………………………………….……….…………………………………………………………………………

9
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes