DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

(UKL-UPL)

PUSKESMAS ……………..
KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Lokasi Kegiatan :

……………………………………

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ………..

2019

1
 KATA PENGANTAR

Kegiatan Puskesmas ………… adalah pelayanan kesehatan yang beralamat di

……………………………………………………….
Puskesmas ………………. berdiri pada tahun ……. dengan permasalahan kesehatan
yang sangat jauh berbeda dengan kondisi saat ini.
Dikarenakan Pada tahun ……. Puskesmas ……………….. sudah berjalan maka
melakukan penyusunan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup ,kegiatan penyusunan ini Dalam rangka pemenuhan
standar pelayanan dan sebagai bentuk kesadaran terhadap aturan yang berlaku dalam
upayanya mendukung daya dukung lingkungan hidup karena dengan adanya kepedulian
lingkungan maka keseimbangan lingkungan hidup dapat berjalan dengan baik. Sesuai
dengan peraturan yang berlaku Puskesmas harus memiliki Surat Izin Operasional
Puskesmas sesuai dengan PerMenKes. No. 75 tahun 2014.
Adapun salah satu persyaratan pembuatan SIO (Surat Izin Operasional) adalah adanya
Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup yang berisi tentang rencana usaha ,rona lingkungan hidup, identifikasi dan
evaluasi terhadap dampak yang diperkirakan timbul dan pemantapan terhadap upaya
pengelolaan lingkungan dan pemantauan lingkungan yang akan dilakukan kedepan.
Semoga Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ini bermanfaat bagi semua pihak
terkait.

……, ………….. 2019

Kepala Puskesmas ………,

…………………………
Nip.

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Identitas Pemrakarsa Dan Penyusun UKL-UPL

1.1 Identitas Pemrakarsa Kegiatan ini adalah sebagai berikut :

Pemrakarsa :
Alamat Usaha / Kegiatan :
No. telp :
No. KTP :
Jabatan :
Alamat Rumah :
Alamat Kantor :
Website` :
No. Telp :

1.2 Tim penyusun UKL-UPL ini adalah sebagai berikut :

Nama Perusahaan : CV. BAKTI PERTIWI

No. Hp : 085 257 226 027
Email : baktipertiwi11@gmail.com
SIUP : 503/384/405.16/2018
TDP : 13.18.5.47.1240
Akte Notaris : No 4, 4 november 2016
NPWP : 80.570.533.2-647.000
SKA / SBU : 1149179/13.13.0007112
Penanggung Jawab : Ike Sureni,SKM,M.Kes
Jabatan : Direktur
Alamat : Perum Anggrek Garden D 2 Kertosari
Babadan Ponorogo
Tenaga Ahli : 1. Ike Sureni,SKM,M.Kes(Kesehatan)
2. Putri Nugraheni, ST(Tehnik Lingkungan)
3. Lilis Purnama Dewi,ST (Tehnik Sipil)
4. Hawin Mey R.F,SKM (K3)
5. S. Wiyono, M.Si (Sosial Ekonomi)
 

3
B. Latar Belakang

UPTD Puskesmas …………………….merupakan unit pelaksana tehnis Dinas Kesehatan

Kabupaten .................... Sebagai unit pelaksana tehnis, Puskesmas merupakan fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan kegiatan yang lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginyadi wilayah kerjanya..
Upaya pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dilakukan di dalam maupun diluar gedung,
Didalam gedung, Puskesmas memberikan pelayanan pada individu yang datang untuk
mencari bantuan untuk mengatasi masalah kesehatan yang dihadapinya (UKP), baik yang
dirawat jalan maupun rawat inap. Sedangkan diluar gedung, Puskesmas berperan dalam
upaya menggerakan dan meningkatkan peran serta masyarakat secara aktif dalam
meningkatkan derajat kesehatannya secara mandiri (UKM)
Dalam menjalankan peran dan fungsi Puskesmas tersebut, timbul beberapa dampak yang
dapat berpengaruh terhadap lingkungan baik secara langsung maupun tidak langsung.
Untuk meminimalisir dampak tersebut, perlu dilakukan upaya yang tepat dalam
menanganinya. Salah satu dampak dari kegiatan pelayanan kesehatan oleh Puskesmas
antara lain menghasilkan limbah baik yang padat, cair dan limbah medis yang apabila tidak
dikelola dengan baik akan berpengaruh terhadap lingkungan hidup.
Sesuai Undang-undang 32 tahun 2009 tentang Perlindungan Dan pengelolaan
Lingkungan Hidup, Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2009 Tentang Izin Lingkungan,
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidupnomor 05 tahun 2012 tentang Jenis Rencana
Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan,
Peraturan Daerah nomor 08 tahun 2011 tentang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup Kabupaten ……………, UPTD Puskesmas ………………………yang merupakan Puskesmas
rawat inap dengan luas lahan ………….m2 (<…ha) dan luas bangunan ……….m2 (< ……..m2)
wajib menyusun UKL-UPL ,namun karena sudah berjalan sebelum tahun ………… ,maka
dokumen yang disusun berupa Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) yang berpedoman pada PERMEN LH NO 14 thn
2010.

4
 Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup (UKL-UPL) tersebut nantinya akan menjadi pedoman bagi UPTD Puskesmas ……………
dalam pelaksanaan dan pengendalian dampak lingkungan yang timbul.

C. Dasar Hukum
1.1 Undang-undang.
a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
f. .

1.2 Peraturan Kementrian Negara Lingkungan Hidup.

a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
f. .

1.3 Peraturan dan Surat Keputusan Menteri Kesehatan.

a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
f. .

1.4 Peraturan dan Keputusan Gubernur Jawa Timur.

a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
f. .

1.5 Peraturan dan Keputusan Bupati Ponorogo.

a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
f. .

5
D. Tujuan dan Kegunaan Studi

1. Tujuan Studi UKL-UPL Puskesmas ………..

Tujuan penyusunan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) Puskesmas ……………….adalah : Memberikan
gambaran secara lengkap dan obyektif kepada masyarakat dan pemerintah mengenai
rona lingkungan di lokasi Puskesmas………….. dan sekitarnya, rencana kegiatan
Puskesmas…………….., serta dampak negatif terhadap lingkungan yang ditimbulkannya
serta upaya-upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan untuk mencegah dan
mengendalikan pencemaran dan kerusakan lingkungan di sekitar Puskesmas……………..

2. Kegunaan Studi UKL-UPL Puskesmas………

Upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan harus dilakukan oleh pihak

pengelola Puskesmas………………… melalui berbagai pendekatan baik secara teknologi,
ekonomi atau pertimbangan institusional maupun sosial. Upaya pengelolaan akan
dirumuskan sedemikian rupa sehingga dapat dijadikan bahan pertimbangan untuk
pembuatan rancangan secara rinci rekayasa dan dasar pelaksanaan pengelolaan
lingkungan.
Adapun kegunaan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) Operasional Puskesmas…………. adalah :

a. Bagi Pemrakarsa.
1) Melindungi Puskesmas…………………. dari tuduhan pelanggaran atau
dampak negatif yang sebenarnya tidak dilakukan ;
2) Untuk mengetahui permsalahan lingkungan yang akan dihadapi di masa
yang akan mendatang ;
3) Sebagai sumber informasi lingkungan secara kuantitatif di sekitar lokasi
Puskesmas…………………., termasuk informasi sosial ekonomi dan sosial budaya
masyarakat setelah Puskesmas……………… operasional ;
4) Sebagai bahan untuk analisis pengelolaan dan sasaran pengembangan
Puskesmas…………….;
5) Untuk menemukan keadaan lingkungan yang mungkin mengganggu
keberlangsungan Puskesmas…………….. (misalnya image masyarakat terhadap
Puskesmas………………… dan menentukan keadaan lingkungan yang berguna
untuk menunjang pengembangan kegiatan Puskesmas…………………….

6
b. Bagi Pemerintah.
1) Untuk mencegah agar potensi sumber daya alam yang berada di luar lokasi
Puskesmas…………………… tidak rusak (tetap terjaga kelestariannya) ;
2) Meminimalkan pertentangan-pertentagan yang mungkin timbul khususnya
dengan masyarakat dan kegiatan lain yang ada disekitarnya ;
3) Meminimalkan perusakan lingkungan hidup seperti timbulnya pencemaran
air, tanah, udara dan gangguan kenyamanan masyarakat sekitar
Puskesmas………………..
4) Menjamin manfaat yang jelas keberadaan Puskesmas……………….

c. Bagi Masyarakat.
1) Dapat mengetahui rencana pembangunan Puskesmas……………. sehinga
dapat mempersiapkan diri dalam penyesuaian kehidupannya ;
2) Mengetahui perubahan lingkungan serta mampu memanfaatkan bila ada
kesempatan bekerja dan berusaha untuk meningkatkan perekonomiannya ;
3) Pemahaman keadaan Puskesmas…………………….. secara jelas akan
mengurangi timbulnya kesalahpahaman, hingga dapat menggalang kerja sama
yang saling menguntungkan ;
4) Mengetahui hak dan kewajiban dalam kaitannya dengan operasional
Puskesmas………………… khususnya hak dan kewajiban di dalam ikut menjaga
lingkugan hidup sekitarnya.

7
 BAB II
RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

A. Identitas Pemrakarsa Kegiatan

1. Nama Pemrakarsa : ……………………………….

2. Alamat Lokasi Kegiatan : ……………………………….

2. Penanggung jawab Puskemas

 Nama : ……………………………..
 Jabatan : ……………………………..
3. Alamat Kantor : ……………………………..
4. Jenis Usaha/Kegiatan : Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS)
5. Status Permodalan : ………………………………
6. Sumber Permodalan : ……………………………..
7. Status Lahan

Luas.Lahan : ± ………….. m 2

Batas-batas lahan :
 Utara : ……………………………..
 Selatan : ……………………………..
 Barat : ……………………………..
 Timur : ……………………………..

A. LEGALITAS
Untuk mengetahui perizinan yang telah dimiliki oleh UPTD Puskesmas …………………….. dapat
dilihat pada tabel 2.1.1.

Tabel 2.1.1. Legalitas Yang Dimiliki Puskesmas ………………..

No Legalitas Nomor Dan Tanggal Surat

1 Surat Keterangan SEKDA tentang Keterangan aset Nomor : 445/3534/Aset/2014
lahan dan gedung Puskesmas Dengan Tanggal :25 November 2014

2 Perbup. Tentang Pembentukan Organisasi Unit Nomor : 26

Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Tanggal : 08 Juli 2013
8
 Adapun perijinan yang dimiliki oleh Sumber Daya Manusia (SDM) yang bekerja di UPTD
Puskesmas …………………. antara lain :
Jenis
No Nama No. Surat Masa berlaku
Legalitas
1 Dr. ENIK UTMAWATI 870/2732/Dinkes/dr/PSDK/X/2014 SIP 21 JULI 2016
2 NANA RUHYANA, SKM
3 Hj. ETI ROHAETI 870/2172/DINKES/SIKB/517/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
4 Hj. ADE FAUJIAH, Amd.Keb 870/2174/DINKES/SIKB/515/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
5 Hj. MIMI ROHMINI, SST.Keb 870/2173/DINKES/SIKB/516/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
6 IKAH ATIKAH
7 ITA RINAYAH
8 FUTIHAT
9 YATNI
10 EWIN NAHWIYAH, AMd. Keb 870/2180/DINKES/SIKB/509/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
11 KUSTIAH
12 AZAH MUNAJAH 870/2175/DINKES/SIKB/514/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
13 SUMARTIJAH, SKM 870/2179/DINKES/SIKB/510/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
14 HJ. MAHPUDOH
15 SUNANDI, SKM 870/2199/DINKES/SIK/493/PSDK/VI/2014 SIKP 10 DESEMBER 2014
16 MUNAJAH, AMd. Keb 441.9/0029/YANKES/BD/002/I/2012 SIPB 10 JANUARI 2015
17 Dr. DERLIANA KARTIKA SARI
MANIK
18 Drg. NUNIK RAHAYU
APRILIANI
19 Dr. H. SELAMET
20 Drg. MIRANTI USMAN
21 AMALIA, AMd.Keb 870/2181/DINKES/SIKB/508/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
22 RITA MESRINA, SST.Keb 870/2177/DINKES/SIKB/512/PSDK/VI/2014 SIKB 29 JUNI 2016
23 FENY YUSMAYANTI 441.9/0055/YANKES/SIKTTK/007/I/2012 SIKTTK 31 JANUARI 2016
24 LISE VIVIERYANI, Amd.Kep 870/2200/DINKES/SIK/492/PSDK/VI/2014 SIKP 10 DESEMBER 2014
25 ROVIATUN NAVISAH,A.Md.AK
26 FIO MARINI, AMd.Kep 870/2203/DINKES/SIK/489/PSDK/VI/2014 SIKP 10 DESEMBER 2014
27 ANITA NURBAETI, AMd. Kep 870/2202/DINKES/SIK/490/PSDK/VI/2014 SIKP 10 DESEMBER 2014
28 SUKRON MALAWI, Amd.Kep 870/2205/DINKES/SIK/487/PSDK/VI/2014 SIKP 10 DESEMBER 2014
29 MASTUAH, AMd. Keb 870/2189/DINKES/SIKB/502/PSDK/VI/2014 SIKB 12 APRIL 2017
30 ELIYAN NORA, AMd. Keb
31 NOVI YANTI, Amd.Keb 870/2191/DINKES/SIKB/507/PSDK/VI/2014 SIKB 7 MARET 2015
32 DESI KURNIA, AMd. Keb 870/2196/DINKES/SIKB/496/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014

9
 BAB III
DESKRIPSI KEGIATAN

2.1 Nama Kegiatan

UPTD Puskesmas ………………… yang beralamat di …………………… Kegiatan jasa
pelayanan kesehatan pemerintah tingkat kecamatan………….. , yang merupakan unit pelaksana teknis
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo. Puskesmas ……………. berdiri di atas lahan seluas ……
m2, melayani jasa pelayanan rawat jalan dan rawat inap dengan kapasitas .. (… ……) Tempat tidur.

2.2 Skala KegiataN

1. Jumlah Pegawai/Tenaga Kerja

Jumlah pegawai/tenaga kerja pada Puskesmas ……………. meliputi tenaga medis dan
paramedis. Selengkapnya jumlah pegawai/tenaga kerja disajikan pada tabel 2.1 berikut
ini :

Tabel 2.1 Jumlah Pegawai/Tenaga Kerja

No Tenaga Kerja Jumlah Keterangan

1 Tenaga Medis ..  ..

  -Dokter Gigi .. ..
  - Dokter umum .. ..
2 Tenaga Paramedis ..  ..
  - Perawat (SARJANA) .. ..
  - D3 Perawat .. ..
  - Perawat TKS .. ..
  - Bidan Puskesmas .. ..
  - Bidan Desa .. ..
- Bidan TKS ..
  ..
3 Tenaga Non Medis ..  ..
  - SKM .. ..
  - Apoteker .. ..
  - Gizi .. ..
10
   - Asisten Apoteker .. ..

  - Sanitasi .. ..
  - Laboratorium (Analis) .. ..
  - ATRO .. ..
4 Tenaga Teknis Lainnya ..  ..
  - Sarjana Kesehatan (SKM) .. ..
  - SMA ( Petugas RR) .. ..
  - SLTA (Sopir) .. ..
  - SD (Cleaning Service) .. ..
  JUMLAH .. …Orang

11
2. Fasilitas Dan Sarana Medik
Fasilitas medik yang dimiliki UPTD Puskesmas ………………… berupa alat medis maupun alat non
medis, rinciannya dapat dilihat dalam table dibawah ini :

Table 2.2. Jumlah Alat Kesehatan Di UPTD Puskesmas ……………….

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI GUDANG OBAT

NO. NAMA BARANG JUMLAH BARANG
1 Rak Obat .. buah
2 Palet Obat .. buah
3 Meja .. buah
4 Kursi .. buah
5 Fan (exhaust) .. buah
6 Kipas Angin .. buah
7 Kulkas Kecil .. buah
8 Mortir Kecil .. buah
9 Press Puyer .. buah
10 Komputer .. set
11 Lemari Narkotik .. buah

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI LOKET OBAT

NO. NAMA ALAT KESEHATAN JUMLAH BARANG
1 Alat Pres Puyer .. buah
2 Mortir .. buah
3 Meja Racik .. buah
4 Meja Administrasi .. buah
5 Lemari Besi Obat .. buah
6 Rak Kayu Obat .. buah
7 Lemari Arsip .. buah
8 Box Laci Plastik Besar .. buah
9 Kipas Angin .. buah
10 Dispenseer .. buah
11 Kursi .. buah
12 Box Laci Plastik Kecil .. buah

12
 INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI POLI UMUM
*A *Alat Medis Yang Ada
NO. NAMA ALAT KESEHATAN JUMLAH KET ALKES
*Alat
1 Non Medis Yang Ada
Stetoskop .. Rusak
NO.
2 INVENTARIS
Tensimeter ALKES
NAMA ALATDAN MEBELER
KESEHATAN DI RUANGAN SURVEILANS
JUMLAH
.. DAN P2 KET ALKES
Rusak
*Alat-Alat
31 Yang
MejaAdaPeriksa
Termometer .. Baik
Rusak
NO.42 NAMA ALAT KESEHATAN
Kursi Periksa
Hammer JUMLAH .. KET ALKESBaik
1 53 MejaSenter
Kursi Pasien .. .. Baik Baik
2 64 KursiTimbangan
Tempat Tidur Periksa .. .. Baik Baik
3 75 LemariTangga
Ukur TBTempat Tidur Periksa .. .. Baik Baik
4 86 Papan DataPrinter
Meja
Skerem .. .. Baik Baik
5 97 LokerIshihara
Komputer + Keyboard .. .. Baik Baik
6 108 KipasSnellen
Angin Chart
Printer .. .. Baik Baik
7 9 Termos(Sample
Kipas Angindarah) .. .. Baik Rusak
8 10 KulkasTempat Sampah .. .. Baik Baik
9 11 Tempat Sampah
Wastafel .. .. Baik Baik
1012 Tensimeter
Selimut .. .. Baik Baik
1113 Stetoskop
Bantal .. .. Baik Baik
12 Ukur Tinggi Badan .. Baik
13 Timbangan .. Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG KIA

NO. NAMA ALAT KESEHATAN JUMLAH KET ALKES
1 Lemari Alat,Kaca 2 Pintu .. Baik
2 Lemari Kaca Alat 1 Pintu .. Baik
3 Kipas Angin .. Baik
4 Kipas Angin Gantung .. Rusak
5 Meja Periksa .. Baik
6 Kursi Pasien .. Baik
7 Kursi Petugas .. Baik
8 Meja Tulis .. Baik
9 Komputer .. set Baik
10 Printer .. set Baik
11 USG .. set Baik
12 Tmpat tidur Periksa .. Baik
13 Selimut .. Baik
14 Lemari Plastik .. Baik
15 Troly ANC 2 Susun .. Baik
16 Tensi Air Raksa Putih .. Baik
17 Dopler Besar .. Baik
18 Dopler Kecil .. Baik
19 Baki Instrumen .. Baik
20 Comb Tertutup .. Baik
21 Comb Terbuka .. Baik
22 Tempat Corentang .. Baik

13
23 Tempat Instrumen … Baik
24 Metlin .. Baik
25 Timbangan .. Baik
26 Pengukur .. Baik
27 Tempat Sampah .. Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG IMS

NO. NAMA ALAT KESEHATAN JUMLAH KET ALKES
1 Lemari Obat Kecil .. Baik
2 Meja Gynekologi .. Baik
3 Meja Periksa .. Baik
4 Kursi Pasien .. Baik
5 Kursi Petugas .. Baik
6 Lemari Sorong Plastik .. Baik
7 Troly 2 Susun .. Baik
8 Bak Instrument Tertutup besar .. Baik
9 Korentang & tempat korentang .. Baik
10 Speculum .. Baik
11 Komb Kecil .. Baik
12 Tensi Lapangan .. Baik
13 Comb Air DTT .. Baik
14 Tempat Sampah Medis/non .. Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG AULA KIBLA

NO. NAMA ALAT KESEHATAN JUMLAH KET
1 Lemari Buku .. Baik
2 Tv .. Baik
3 Kipas Angin Gantung .. Baik
4 Sofa Panjang .. Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI LABORATORIUM

NO. NAMA ALAT KESEHATAN JUMLAH KET ALKES
1 Centrifuge .. Baik

14
 2 Fotometer .. Baik
3 UPS .. Baik
4 Mikroskop .. Baik
5 Beker Glas .. Baik
6 Erlenmeyer .. Baik
7 Tabung Realisi .. Baik
8 Pipet Volume .. Baik
9 Haemometer/Hb.sahli .. Baik
10 Tabung EDTA .. Baik
11 Corong .. Baik
12 Lampu Spirtus .. Baik
13 Penjepit Kayu .. Baik
14 Sengkelit .. Baik
15 Slide frosted .. Baik
16 Timer .. Baik
17 Micropipet 50 ml .. Baik
18 De Glass .. Baik
19 Rak Tabung Reaksi .. Baik
20 Meja .. Baik
21 Kursi .. Baik
22 Tempat Tidur Pasien .. Baik
23 Tempat Sampah .. Baik
24 Kipas Angin .. Baik
25 Lemari Arsip .. Baik
26 Lemari Reagen .. Baik
27 Box Container .. Baik
28 Kotak Slide .. Baik
29 Safety Box .. Baik
30 Haemocytometer .. Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG GIZI DAN SDIDTK

NO. NAMA ALKES JUMLAH KET Alat-Alat Medis KET
1 Meja .. Baik Stetoskop ..
2 Kursi .. Baik Matras ..
3 Lemari Kaca .. Baik Senter rusak
4 Lemari Kayu .. Baik Antroponcehei,TB,PB ..
5 Loker Simpo .. Baik Timbangan Injak rusak
6 Sapu .. Baik Dacim Sarung ..
7 Kemoceng .. Baik Food Model set
8 Kipas Angin .. Baik APE set
9 Tiker .. Baik Alat-Alat Sendok ..
10 Food Model .. Baik Mangkok Plastik ..
11 APE .. Baik Gelas ..
Buku Panduan Gizi
12 Tripot .. Baik ..
Buruk

15
 buku panduan
13 Dacin Saran .. Baik ..
SDIDTK
14 Panjang Badan .. Baik  ..  ..
15 Buku Panduan Gizi Buruk .. Baik  ..  ..
16 Buku Panduan SDIDTK .. Baik ..   ..

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RAWAT INAP

NO. NAMA ALAT KESEHATAN JUMLAH KET ALKES
1 Tempat Tidur Pasien .. Baik
2 Tempat Tidur Anak .. Baik
3 Standar Infus .. Baik
4 Bed my Life Said .. Baik
5 Bantal … Baik
6 bad Pasien Platinum .. Baik
7 Tempat Sampah .. Baik
8 Kursi Kayu .. Baik
9 Bad Pasien biasa .. Baik
10 Skrem .. Baik
11 Kursi Plastik .. Baik
12 Bad said Kayu .. Baik
13 Bad Said Stenlis .. Baik
14 Kursi Tunggu .. Baik
15 Pispot .. Baik
16 Lemari Kaca .. Baik
17 Kotak Saran .. Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI POLI ANAK

NO. NAMA ALAT MEDIS JUMLAH NAMA ALAT NONMEDIS JUMLAH
1 Termometer .. Perangkat Komputer ..
2 Timer .. Meja Periksa ..
3 Tensimeter .. Meja TB ..
4 Stetoskop .. Kursi Petugas ..
5 Timbangan bayi .. Kursi Pasien ..
6 Timbangan Dewasa .. Tempat Sampah Medis/non ..
7 tinggi Badan Bayi .. Lemari Box Laci ..
8 Set Baby .. set    
INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI LOKET PENDAFTARAN
NO. NAMA ALKES JUMLAH BARANG
1 Meja Tulis .. buah
2 Rak Status .. buah
3 Meja Komputer .. buah
4 kursi .. buah
5 Komputer .. buah
6 Box File .. buah

16
7 Tempat sampah .. buah
8 Kipas Angin .. buah
9 Wifi .. buah
10 Rool Kabel .. buah
11 Mouse .. buah
INVENTARIS MEBELER DI BP GIGI

NO. NAMA MEBELER JUMLAH KET

1 Meja Tulis Kayu .. Baik
2 Meja Komputer .. Baik
Kotak Kayu(Tempat
3 .. Baik
konpresor)
4 Kursi Lipat .. Baik
5 Kursi Plastik .. Baik
6 Kursi Kayu Busa .. Baik
7 Lemari Alat .. Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI UGD

NO. NAMA ALKES JUMLAH KET ALKES
1 Kipas angin .. Baik
2 Tempat Bed Periksa .. Baik
3 baskom Cuci Tangan .. Baik
4 Lap Tangan .. Baik
5 Injekan Kaki .. Baik
6 Tensimeter .. Baik
7 Standar Infus .. Baik
8 Kursi Roda .. Baik
9 Lampu Dorong .. Baik
10 Oksigen Besar .. Baik
11 Oksigen kecil .. Baik
12 Oksigen Sedang .. Baik
13 Dorongan Oksigen Besar .. Baik
14 Dorongan Oksigen Kecil .. Baik
15 Bed Tandu .. Baik
16 Tangga Lipat .. Baik
17 Regulator .. Baik
18 Oksimetri .. Baik
19 rak Sepatu .. Baik
20 Timbangan .. Baik
21 Meja Dokter .. Baik
22 Lemari .. Baik
23 Troly Biasa .. Baik
24 Troly Emergency ting.3 .. Baik
25 Alat Pembaca Roxen .. Baik
26 Termometer .. Baik
27 Pispot .. Baik

17
 28 Amubag .. Baik
29 Senter .. Baik
30 Tornikuet .. Baik
31 Stetoskop .. Baik
32 Tempat Sampah UGD .. Baik
33 Tempat Tidur jaga .. Baik
34 EKG .. Baik
35 TV .. Baik
36 Lampu Emergency .. Baik
37 Meja Tv .. Baik
38 Jemuran .. Baik
39 Kaca Rias .. Baik
40 Komputer Lenovo Pc .. Baik
41 Canon Printer .. Baik
42 Mouse .. Baik
43 Meja Komputer .. Baik
44 Keyboard .. Baik
45 Lemari Berkas .. Baik
46 Kursi Roda .. Baik
47 Kabinet Plastik Shinpo .. Baik
48 Pinger Print .. Baik
49 Meja pendaftaran .. Baik
50 Strelisator .. Baik
51 Meja Tulis Kayu .. Baik
52 Coolkas .. Baik
53 Nebulaizer .. Baik
54 Lemari Kaca Obat .. Baik
55 Dispenser+Galon .. Baik
56 Tempat Dispenser .. Baik
57 (Kabinet Kecil) Obat+4puyer .. Baik

3. Kapasitas Pelayanan

Kapasitas pelayanan medis dan unsur penunjang merupakan jumlah rata- rata
kunjungan pasien perbulan yang dilayani dari masing- masing unit pelayanan kesehatan
yang dijalankan oleh UPTD Puskesmas………….. Adapun kapasitas pelayanan pada
Puskesmas ……………. disajikan pada tabel 2.3 berikut ini.

Tabel 2.3 Unit Pelayanan dan Kapasitas Pelayanan Puskesmas ………….

No Unit Pelayanan Kapasitas Pelayanan (pasien)

1 Pelayanan Rawat Jalan (BP Umum) ……….Orang/bulan

2 Pelayanan Rawat Inap ……….Orang/bulan

18
 3 Unit Gawat Darurat (UGD) ……….Orang/ bulan

4 Pelayanan Kebidanan ( PONED ) ………..Orang/ bulan

5 Pelayanan MTBS ………..Orang/ bulan

6 Poli Gigi ………….Orang/bulan

7 KIA …….. Orang/bulan

8 Pelayanan Gizi ……. Orang/ bulan

9 Pelayanan Laboratorium ……… Orang/ bulan

10 Pelayanan Farmasi/Apotik ……. Orang/ bulan

11 Pelayanan USG …….. Orang/ bulan

4. Jumlah Rata-Rata Pasien / Hari

Jumlah rata-rata pasien yang berobat ke Puskesmas ………….. pada masing-masing unit
pelayanan disajikan pada Tabel 2.4 berikut ini.

Tabel 2.4 Jumlah Rata-Rata Pasien Puskesmas …………..

No Unit Pelayanan Jumlah Rata-Rata Pasien/Hari

1 Pelayanan Rawat Jalan ..

2 Pelayanan Rawat Inap ..

3 Unit Gawat Darurat (UGD) ..

4 Pelayanan Kebidanan ( PONED ) ..

5 Pelayanan MTBS ..

6 Poli Gigi ..

7 KIA ..

8 Pelayanan Gizi ..

9 Pelayanan Laboratorium ..

10 Pelayanan Farmasi/Apotik ..

11 Pelayanan USG ..

19
13 Pelayanan Radiologi ..

14 HCU ..

20
 ALUR PASIEN PUSKESMAS …………….
RUANG GAWAT DARURAT / UGD

RUANG BERSALIN

PASIEN BARU /
LAMA
RUANG BP UMUM
RUANG
RUANG KIA, MTBS & KB PERAWATAN

RUANG RUANG BP GIGI

RUANG
PENDAFTARAN & RUANG TB PARU
TUNGGU PULANG / DIRUJUK
REKAM MEDIK
KLINIK SANITASI
LOKET OBAT
KLINIK GIZI
LABORATORIUM

Gambar 2.5 Alur Proses Pelayanan Pasien

21
5. Klasifikasi Ruang, Jumlah Ruang, Kamar Mandi/WC dan Tempat sampah
Klasifikasi ruang, jumlah ruang, kamar mandi/WC dan tempat sampah disajikan pada tabel 2.5
berikut ini :

Tabel 2.5 Klasifikasi ruang, jumlah ruang, kamar mandi/WC dan tempat sampah
Puskesmas ………….

Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah
No Klasifikasi Ruang Tempat Safety
Ruang KM/WC
sampah Box
1 Ruang Kepala Puskesmas .. .. .. ..
2 Ruang Kepala Tata Usaha .. .. .. ..
3 Ruang Pendaftaran .. .. .. ..
4 Ruang KIA & KB .. .. .. ..
5 Ruang MTBS & Gizi … .. .. ..
6 Ruang BP Umum .. .. .. ..
7 Ruang Poli Gigi .. .. .. ..
8 Ruang Apotik .. .. .. ..
9 Ruang Pengelola Program .. .. .. ..
10 Ruang Laboratorium .. .. .. ..
11 Gudang Obat .. .. .. ..
12 Ruang Immunisasi .. .. .. ..
13 UGD .. .. .. ..
14 Ruang Rawat Inap .. .. .. ..
15 Ruang Bersalin .. .. .. ..
16 Ruang Nifas .. .. .. ..
17 Ruang Perawatan Kebidanan .. .. .. ..
18 Ruang Sterilisasi Alkes .. .. .. ..
19 Ruang Tunggu .. .. .. ..
 20  Aula ..   ..  ..  ..
Jumlah .. .. .. ..

22
6. Produksi Limbah Pada Masing-Masing Ruangan/hari
Produksi limbah pada masing-masing ruangan per hari disajikan pada tabel berikut.

Tabel 2.6. Volume limbah yang dihasilkan pada masing-masing Ruangan/hari

Puskesmas ………….

Produksi Limbah / Hari (M3)

No Jenis Ruang
Sampah Padat Cair Gas
1 Ruang Kepala Puskesmas
2 Ruang Kepala Tata Usaha
3 Ruang Pendaftaran
4 Ruang KIA & KB
5 Ruang MTBS & Gizi
6 Ruang BP Umum
7 Ruang Poli Gigi
8 Ruang Apotik
9 Ruang Pengelola Program
10 Ruang Laboratorium
11 Gudang Obat
12 Ruang Immunisasi
13 UGD
14 Ruang Rawat Inap
15 Ruang Bersalin
16 Ruang Nifas
17 Ruang Perawatan Kebidanan
18 Ruang Sterilisasi Alkes
19 Ruang Genset
20 Ruang Tunggu    
JUMLAH

Dengan teknik pengolahan yang telah diterapkan di Puskesmas……….. maka diharapkan

hasil akhir dari limbah cair yang telah melalui proses pengolahan sederhana dapat memenuhi
persyaratan baku mutu yang telah ditetapkan. sehingga pada akhirnya kegiatan operasional
Puskesmas ………… tidak berdampak negatif terhadap lingkungan sekitar.

7. Bahan-Bahan Kimia Yang Digunakan Pada Laboratorium dan Pelayanan Medis

23
 Bahan-bahan yang digunakan dalam kegiatan laboratorium maupun pelayanan medis
disajikan pada tabel 2.7 berikut ini;
Tabel 2.7 Bahan-bahan kimia yang digunakan pada laboratorium dan pelayanan medis.
Bentuk
No Nama Bahan
Padat Cair Gas
1 Protein - V  
2 Albumin - V  
3 HB V    
4 SGOT -    
5 SGPT -    
6 Reagent Widal - V  
7 Bilik Trombocyt V    
8 Stik Dengue V    
9 Ureum V    
10 Kalatinin -    
11 Asam Urat V    
12 Glukosa V    
13 Triglicerit -    
14 HDC Cholesterol V    
15 Salmonella -    
16 BTA   V  

8. Penggunaan Energi
Penggunaan energi bagi kebutuhan operasional Puskesmas …………. Disajikan

pada Tabel 2.8. berikut ini.

Tabel 2.8 Sumber dan Penggunaan Energi

No Penggunaan Energi Jenis energi Asal/sumber Kapasitas

1 Penerangan ruangan dan Listrik PLN ……… W

kebutuhan operasional Puskesmas

2 Energi Cadangan Listrik 1 buah genset …….. W

24
 9. Penggunaan Air

Dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional Puskesmas, penggunaan air mutlak

sangat diperlukan. Untuk memenuhi kebutuhan air kegiatan operasional tersebut , Puskesmas
……………………menggunakan air yang diperoleh dari …. sumber yaitu sumur air dalam dan air
PDAM. Sumber air tersebut disalurkan untuk keperluan kegiatan di rawat jalan, rawat inap,
IGD, , laboratorium dan dapur. Sumber air dalam diperoleh dengan melakukan pemompaan.
Air tersebut ditampung pada bak penampung berkapasitas …. m3. Tabel 2.9 berikut ini
menggambarkan kebutuhan penggunaan air dan sumber daya air.

Tabel 2.9. Kebutuhan Penggunaan Air Dan Sumber Air

Debit
No Penggunaan Air Asal/sumber
(m3/jam)

1 Aktifitas Puskesmas termasuk aktifitas

Sumur air dalam sebanyak
Rawat Jalan, Rawat Inap, Persalinan ….
1 (satu) unit dan air PDAM
dan IGD

Adapun penggunaan air ± …… m3 /hari yang berasal dari air sumur dan PDAM yang
digunakan untuk keperluan domestic, adapun rinciannya sebagai berikut :

Table 2.10 Rencana PenggunaanAir Bersih

No Jenis Kegiatan Sumber Air Volume ( m3/hari

1 Kegiatan Medik Air Sumur & PAM 3

…….m /hari
3
2 Domestik Non Medik (MCK) Air Sumur & PAM ……m /hari
3
3 Kegiatan Dapur Air Sumur & PAM …….m /hari
4 Siram Tanaman Air Sumur & PAM 3
….m /hari
3
Jumlah …..m /hari

Adapun rencana penanganan limbah cair dari operasional Puskesmas dapat dari gambar flow
Chart dibawah ini :

25
 Gambar 1. Flow Chart Rencana Penggunaan air Dan Pengelolaan Limbah Cair Tahap Operasional

26
 BAB III. MATRIK PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
  Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode Pemantauan dan
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan Keterangan
Pengelolaan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pengunjung Penurunan Jumlah Lantai di bersihkan Lingkungan Setiap hari Melakukan Ruangan- Setiap hari 1) Pemantau ;
Puskesmas tingkat pasien secara rutin, Puskesmas ......... selama pemantauan raungan di selama Manajemen
yang mungkin kebersihan diperkiraka menyediakan ventilasi ........... Operasional terhadap lingkungan Operasional Puskesmas DTP
berlangsung kebersihan Puskesmas Puskesmas Poned Pontang
membawa ruangan n sebesar ruangan, menyediakan ruangan- berlangsung 2) Pengawas ; BLH
carrier dan 100 orang tempat sampah, ruangan di Kabupaten ...........
penyakit, serta kemungkin perhari, memasang himbauan lingkungan ........
menghasilkan an Jumlah menjaga kebersihan, Puskesmas 3) Penerima
sampah timbulnya sampah memasang spanduk Laporan : BLH
penularan diperkiraka kawasan bebas asap Kabupaten ...........
........
penyakit n sebesar 10 rokok dan membuat
kg per hari tata tertib bagi
pengunjung

Kegiatan Peningatan Jumlah Menjaga kebersihan Lingkungan Setiap hari Melakukan Lokasi pada Setiap hari 4) Pemantau ;
kuratif oleh timbulan timbulan ruangan, menyediakan Puskesmas ......... selama pengamatan ruangan selama Manajemen
tenaga medis sampah sampah kotak sampah non ........... Operasional terhadap pasien dan Operasional Puskesmas DTP
terhadap medis medis berlangsung kebersihan tempat Puskesmas Poned Pontang
pasien rawat seperti diperkiraka medis dan tempat ruangan dan penampungan berlangsung 5) Pengawas ; BLH
jalan jarum n sebesar khusus yaitu tempat memastikan sampah Kabupaten ...........
suntik, 0,3 kg per sampah medis untuk sampah medis sementara ........
botol infus pasien menampung limbah dibuang di limbah medis 6) Penerima
dan medis dan limbah B3 tempat (B3) Laporan : BLH
kemasan untuk selanjutnya penampungan Kabupaten ...........
obat sampah medis ........
dikumpulkan dan (B3)
dimusnah kan oleh
pihak ketiga berijin.
Menyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah dari
kamar mandi dialirkan
ke Bak Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD
untuk petugas,
membuat prosedur
tetap melakukan
tindakan

27
   Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode Pemantauan dan
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan Keterangan
Pengelolaan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Aktifitas Penurunan Jumlah Menjaga kebersihan Lingkungan Selama Memantau Ruang poli Setiap hari 1) Pemantau ;
ruangan, menyediakan Puskesmas ......... Operasional kebersihan dan ruang selama Manajemen
pasien rawat tingkat timbulan ...........
jalan, kebersihan sampah kotak sampah, berlangsung ruangan, tunggu Operasional Puskesmas
menyediakan tersedianya Puskesmas berlangsung 2) Pengawas ; BLH
pengunjung ruangan, diperkiraka penerangan yang kotak sampah, Kabupaten ..........
dan petugas peningkata n sebesar cukup, memastikan penerangan .........ng
Puskesmas n timbulan 0,3 kg ventilasi ruangan yang baik dan 3) Penerima
sampah perorang berjalan baik. ventilasi Laporan : BLH
ruangan. Kabupaten ..........
.........
Kegiatan IGD Peningatan Jumlah Menjaga kebersihan Ruang IGD Selama Memastikan Lokasi ruang Setiap hari 1) Pemantau ;
yang jumlah sampah ruangan, menyediakan Puskesmas ........ Operasional sampah medis IGD dan Bak selama Manajemen
dilakukan sampah diperkiraka kotak sampah non ............ berlangsung dari hasil pengendap/IP Operasional Puskesmas
terhadap medis n kurang medis dan tempat kegiatan IGD AL Puskesmas 2) Pengawas ; BLH
pasien seperti lebih khusus yaitu tempat terkumpul Puskesmas. berlangsung Kabupaten ..........
Puskesmas obat- sebesar 1 sampah medis untuk dalam wadah .........
obatan kg dan air menampung limbah yang baik dan 3) Penerima
maupun limbah medis dan limbah B3 mengalirkan Laporan : BLH
organ sebesar 25 untuk selanjutnya air buangan Kabupaten ..........
transplant liter dikumpulkan dan kedalam .........
asi serta dimusnah kan oleh
Bakpengendap
peningkata /IPAL
pihak ketiga berijin.
n buangan
Menyediakan
air
penerangan yang
cukup, air limbah dari
kamar mandi dialirkan
ke Bak Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD
untuk petugas,
membuat prosedur
tetap melakukan
tindakan

  Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Keterangan
28
 Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode Pemantauan dan
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Lingkungan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kegiatan Peningkatan Jumlah Menjaga kebersihan Ruang Selama Memastikan Lokasi ruang Setiap hari 1) Pemantau ;
persalinan timbulnya sampah ruangan, menyediakan Persalinan Operasional sampah medis Persalinan selama Manajemen
pasien sampah diperkiraka kotak sampah non medis Puskesmas ...... berlangsung dari hasil dan Bak Operasional Puskesmas
Puskesmas medis n kurang dan tempat khu sus yaitu .............. kegiatan pengendap/IP Puskesmas 2) Pengawas ; BLH
(seperti lebih tempat sam pah medis Persalinan AL berlangsung Kabupaten ..........
jarum sebesar 1 kg untuk menampung terkumpul Puskesmas. .........
suntik, botol dan air limbah me dis dan dalam wadah 3) Penerima
infus dan limbah limbah B3 un tuk yang baik dan Laporan : BLH
kemasan sebesar 50 selanjutnya dikum mengalirkan Kabupaten ..........
obat) dan liter pulkan dan dimusnah air buangan .........
buangan air kan oleh pihak ketiga
kedalam
Bakpengendap
limbah berijin. Me nyediakan
/IPAL
kemungkina penerangan yang cukup,
n timbulnya air limbah dari kamar
penularan mandi dialir kan ke Bak
penyakit Pengum
dari pasien pul/Pengendapan/IPAL,
ke petugas menyediakan APD untuk
atau dari petugas, membu at prose
pasien ke dur tetap melakukan
pasien tindakan
Bahan bahan Penurunan Jumlah Menyediakan kotak Ruang Selama Memastikan Ruang Selama 1) Pemantau ;
laboratorium kualitas air buangan sampah sesuai dengan Persalinan Operasional sampah Laboratorium Operasional Manajemen
serta sisa –sisa permukaan, bahan- karakteristik sampah, Puskesmas ....... Puskesmas laboratorium Puskesmas Puskesmas Puskesmas
mengumpulkan sampah ............. berlangsung yang termasuk berlangsung 2) Pengawas ; BLH
reagen Peningkatan bahan B3 pada wadahtertentu limbah B3 Kabupaten ...........
laboratorium timbulnya laboratoriu yang dikumpulkan ........
sampah m dan sisa baikdanmengalirkan air dalam wadah 3) Penerima
medis (sep reagen limbah ke yang baik, Laporan : BLH
erti jarum laboratoriu BakPengumpul/pengend memantuan air Kabupaten ...........
suntik , m apan/IPAL Puskesmas limbah ........
dialirkan ke
wadah buat diperkiraka Bakpengumpul
spesimen) n sebesar /pengendap
dan 0.3 liter per Puskesmas
buangan air hari
limbah
kemungkina
n timbulnya
penularan
penyakit

  Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Keterangan

29
 Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
Pemantauan dan
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Lingkungan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan
Pengelolaan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Lingkungan Hidup
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kegiatan Gangguan Jumlah Menyediakan bak Ruang Selama Memastikan Ruang Setiap enam 1) Pemantau ;
Adminstrasi estetika sampah sampah, menyediakan administrasi/ Operasional tersedianya adminstrasi bulan sekali Manajemen
perkantoran dan diperikirak penerangan yang TU berlangsung kotak sampah TU Puskesmas selama Puskesmas
cukup, menggunakan dalam Operasional 2) Pengawas ; BLH
dan gangguan an sebesar peralatan kantor yang ruangan, berlangsung Kabupaten ..........
kebisingan kebisingan 3 kg dan tidak bising melakukan .........
yang timbul yang timbul intensitas pengukuran 3) Penerima
dari peralatan dari kebisingan kebisingan Laporan : BLH
adminsitrasi peralatan sebesar 45 pada Kabupaten ..........
lingkungan .........
perkantoran kantor dB.
Puskesmas

Penggunaan Gangguan Intensitas Membuat ruangan Ruang genset Selama Melakjukan Ruang genset Setiap enam 1) Pemantau ;
genset apabila kebisingan kebisingan khusus genset dan Puskesmas Operasional pengkuran Puskesmas bulan sekali Manajemen
listrik PLN dan diperkiraka menampung limbah olie berlangsung intensitas selama Puskesmas
bekas pada tempat kebisingan dan Operasional a. Pengawas ; BLH
padam gangguan n sebesar penyimpaan limbah B-3 memastikan berlangsung Kabupaten ..........
buangan 45 dB dan olie bekas .........
gas asap Jumlah olie tertampung
genset bekas b. Penerima
diperkiraka Laporan : BLH
n sebesar 2 Kabupaten ..........
.........
liter

30
 BAB IV

JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN

Izin PPLH yang dibutuhkan dari kegiatan Puskesmas ….. adalah sebagai berikut :

No Uraian Jenis Izin PPLH

1 Limbah padat domestik dan medis Non Infeksius : Surat Ijin Pembuangan Limbah (SIPL)
 Kardus Bekas
 Sampah dapur, kantor
2 Limbah cair Non B3: Surat Ijin Pembuangan Limbah (SIPL)
 Limbah Kamar mandi (MCK)
 Limbah Dapur
3 Limbah Padat Medis Infeksius : Ijin tempat penampungan sementara limbah
 Suntikan bekas bahan berbahaya dan beracun (TPSL-B3)
 Perban bekas maksimum penyimpanan 90 hari
 Sisa aktifitas operasi
 Obat-obatan kadaluarsa
4 Limbah Cair Medis Infeksius : Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah
 Sisa aktifitas operasi Bahan Berbahaya dan Beracun (TPSL-B3)
 Obat-obatan kadaluarsa maksimum penyimpanan 90 hari

5 Emisi : Surat Ijin Pembuangan Limbah (SIPL)

 Genset

31
 BAB V
PELAPORAN DAN PERNYATAAN PELAKSANAAN

5.1 Pelaporan
1. Penerima Laporan
Laporan pelaksanaan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UKL dan UPL) akan disampaikan kepada Bupati Kabupaten ………Cq. Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten ………, dengan tembusan kepada :
1. Badan Lingkungan Hidup Daerah Provinsi ……………;
2. Dinas Kesehatan Kabupaten ……….;
3. Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten ………..;
4. Camat Kecamatan …………...

2. Materi Yang Dilaporkan

1. Surat pengantar
2. Gambar site plan yang dapat menunjukan lokasi pemantauan dan pengelolaan yang dilaksanakan
3. Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup , masa laporan 3 bulan
4. Data – data atau bukti hasil pemantauan selama 3 (tiga) bulan

3. Frekuensi Pelaporan
Laporan disampaikan setiap 3 (tiga) bulan sekali, yaitu :
a. Triwulan I melaporkan kegiatan bulan Januari s/d bulan Maret disampaikan bulan April
b. Triwulan II melaporkan kegiatan bulan April s/d bulan Juni disampaikan bulan Juli
c. Triwulan III melaporkan kegiatan bulan Juli s/d bulan September disampaikan bulan Oktober

32
 d. Triwulan IV melaporkan kegiatan bulan Oktober s/d bulan Desember disampaikan bulan januari.

5.2 Pernyataan Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

Berdasarkan informasi pengelolaan dan pemantauan terhadap limbah / cemaran dari operasional
kegiatan Puskesmas seperti tertuang dalam Bab I s/d Bab IV, bersama ini kami menyatakan bahwa :
1. Kami akan melaksanakan pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan seperti yang
tercantum dalam bagian Bab III dan bersedia secara berkala (setiap 3 bulan sekali) melaporkan
hasilnya kepada instansi terkait seperti tercantum dalam bagian V
2. Kami bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami sebagaimana tercantum dalam bagian Bab
III oleh pihak yang memilki surat tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan perundang
– undangan;
3. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan sebagaimana tercantum dalam
Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-
UPL) kami bersedia menghentikan operasional kegiatan Puskesmas.
4. Kami bersedia memperbaharui Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) ini apabila terjadi setiap perubahan dan atau
pengembangan dalam Operasional kegiatan Puskesmas (kapasitas/lokasi dan sebagainya), sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Ponorogo, 2014
Mengetahui, Yang 33memberi
pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten ...................

33
 ………………………………… (……………………….)
NIP : NIP :

DAFTAR PUSTAKA

34