Tugas Klinik 1

CEK LIST KEADAAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK SWASTA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN TAHUN 2017
A. KEADAAN UMUM
a. Nama Klinik : ARTIKA
b. Alamat : Jl. Lintas Sumatera Kamp. Bumi RatuRT.01/RW.01
Kec. Blambangan Umpu Kab. Way Kanan
c. Nama Penanggungjawab :
d. Nama Pemilik :
e. Luas Bangunan :
f. Tipe Klinik : Pratama
B. KEADAAN SARANA PRASARANA
N VARIABLE LAYAK TIDAK LAYAK

O
1. Jenis Ruangan
a. Ruang Pendaftaran/ Ruang Tunggu
b. b. Ruang Konsultasi Dokter
c. Ruang Administrasi
d. Ruang Tindakan
e. Ruang Farmasi
f. Ruang Rekam Medis
g. Ruang Perawatan
h. Ruang Laboratorium
i. Ruang Operasi
j. Ruang Recovary Room
k. Ruang Sterilisasi
l. Gudang
2. Kondisi Bangunan
a. Tata Ruang (Kesesuaian dengan denah)
b. Sistem Ventilasi
c. Instalasi Air
d. Pencahayaan Ruangan
e. Fasilitas MCK
f. Instalasi Listrik
g. Sistem Informasi dan Komunikasi
h. Sistem Sanitasi
3. Administrasi (Tata Usaha)

a. Struktur Organisasi
b. Data Ketenagaan Kesehatan
c. Data Ketenagaan Non Kesehatan
d. Medical Record
e. Blangko Inform Consent
f. Blangko Rujukan
g. Ruang Pengarsipan
h. Komputerisasi
i. Buku Standar Operating Prosedur Pelayanan
Medis
j. Buku Kumpulan Peraturan Perundang-
undangan berhubungan dengan
Penyelenggaraan klinik
NO VARIABLE LAYAK TIDAK LAYAK

4. Pengelolaan Obat
a. Buku Pencatatan dan Pelaporan Penggunaan
Obat
b. Alat pembuatan, pengolahan dan peracikan
c. Perlengkapan dan alat perbekalan farmasi
d. Alat Administrasi ( blanko pesanan obat,
balnko stock obat, blanko salinan resep, dan
blanko nota penjualan )
e. Tenaga Pengelola Obat
f. Ruang Kerja Apoteker/ Assisten Apoteker
g. Daftar inventarisir obat-obatan
h. Daftar harga obat ( perbekalan farmasi )
5. Peralatan Medis
a. Daftar inventarisir alat medis/ penunjang
medis
b. Kesesuaian daftar inventaris dengan standar
peralatan
c. Kondisi peralatan medis
6. Pengelolaan Limbah
a. Limbah Padat
b. Limbah Cair
c. Limbah Tajam
d. Bahan gas infeksius dan kimia beracun
7. Keadaan Tenaga
a. Medis
b. Tenaga Keperawatan
c. Tenaga Kesehatan Lain
(Analis/Sanitarian/Gizi dsb)
d. Tata Usaha
e. Tenaga Farmasi
f. Kebersihan
g. Keamanan
h. Tenaga Umum
8. Lain-lain (Tulis sesuai temuan di lapangan)

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………,………………………….
TIM
1. (……………………………………….....…………)
NIP.
2. (……………………………………….....…………)
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Way Kanan KM 02
Telp. (0723) 461021 Fax (0723) 461054
BLAMBANGAN UMPU 34764
REKOMENDASI IZIN KLINIK

Nomor : / / / / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Blambangan Umpu
Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten Way Kanan :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Blambangan Umpu
Dengan ini memberikan Rekomendasi Izin Mendirikan Klinik :
Nama : Klinik ARTIKA
Tipe Klinik : Pratama
Alamat Klinik : Jl. Lintas Sumatera Kamp. Bumi Ratu RT.01/RW.01 Kec.
Blambangan Umpu Kab. Way Kanan
Pemilik :
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya
Blambangan Umpu, 2017

Kepala Dinas Kesehatan Blambangan Umpu
…………………………………………….
NIP :
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
ANTARA
PUSKESMAS RAWAT INAP BLAMBANGAN UMPU
DENGAN
KLINIK “ARTIKA”
Pada hari ini ………………………………………………………. Tahun duaribu tujuh belas yang bertanda
tangan dibawah ini
I. …………………………………… ;Kepala Dinas Kesehatan Blambangan Umpu dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Blambangan Umpu yang beralamat di
Blambangan Umpu yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. ………………………………….. ;Selaku Penanggungjawab Klinik “ARTIKA” dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama klinik “ARTIKA” Bumi Ratu yang beralamat di Jl. Lintas
Sumatera Kamp. Bumi Ratu RT.01/RW.01 Kec. Blambangan Umpu yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA
(PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama disebut PARA PIHAK dan
sendiri disebut PIHAK)
PIHAK PERTAMA bermaksud mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk

memusnahkan sampah medis yang dihasilkan oleh PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA bermaksud menyediakan jasa untuk pekerjaan tersebut oleh karena itu PARA
PIHAK setuju untuk menandatangani perjanjian kerjasama pemusnahan sampah medis
(selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut
Pasal 1
Definisi dan penafsiran
Sampah medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lain lainnya
antara lain : alat suntik bekas, jarum suntik, kapas, verban, pembalut, plester, sisa
jaringan/organ tubuh (dari operasi), botol obat, ampul, botol infuse, sisa obat, transfuse darah,
kantong urine, limbah yang dihasilkan oleh aktifitas laboratorium dan lain lainnya.
Pasal 2
Tempat pengumpulan
PIHAK PERTAMA menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirim dari tempat pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan
PIHAK KEDUA berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan/klinik ke Dinas kesehatan Blambangan Umpu setiap bulan sekali atau sesuai
permintaan yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA akan menimbang sampah medis yang dikirim oleh PIHAK KEDUA dengan
menggunakan timbangan milik PIHAK PERTAMA yang dihasilkan dan dicatat oleh perwakilan
kedua pihak.
Pasal 3
Biaya jasa pengelolaan
1. PARA PIHAK setuju bahwa yang dikenakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
adalah sebesar Rp……………. Setiap Kilogram sampah medis
2. Pembayaran dilaksanakan setelah diadakan penimbangan sampah medis dan diketahui
jumlahnya kemudian diserahkan kepa PIHAK PERTAMA secara tunai
Pasal 4
Masa berlaku
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ………………..... 2017 sampai dengan ……………………. 2017
Demikian surat perjanjian ini dibuat dan disetujui dan ditandatangani oleh PARA PIHAK serta
dibuat 2 (dua) rangkap bermaterai cukup.
Blambangan Umpu …………………2017
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala Dinas Kesehatan Blambangan Umpu
………………………………………… ……………………………………
NIP. …………………………………. NIP. ……………………………..
MENGETAHUI
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan
………………………………………..
NIP. …………………………………
PROFIL
KLINIK ARTIKA
Jl. Lintas Sumatera Kamp. Bumi Ratu RT.01/RW.01 Kec.

Blambangan Umpu Kab. Way Kanan
I. PENDAHULUAN
A. GAMBARAN UMUM
Klinik ARTIKA merupakan bentuk pelayanan kesehatan dibidang kesehatan dasar.
Praktek Bidan adalah serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
bidan kepada pasien (individu, keluarga, dan masyarakat) sesuai dengan
kewenangan dan kemampuannya.
Klinik ARTIKA berdiri pada tanggal ………………………. Sesuai dengan Surat Izin Bidan
NO. ………………………………. Dan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) NO.
……………………………………………….. yang bertempat tinggal di Jl. Lintas Sumatera Kamp.
Bumi Ratu RT.01/RW.01 Kec. Blambangan Umpu Kab. Way Kanan dengan luas
bangunan ………………. Yang terdiri dari :
1. Rumah terbuat dari tembo dan berlantai keramik
2. Memiliki papan nama
3. Ruang tempat periksa
4. Ruang tindakan
5. 3 (tiga) buah ruang perawatan
6. Kamar mandi
7. Ruang cuci alat/ pakaian
8. Ruang tunggu
9. Washtafel
10.Tempat sampah
11.Tempat parkir
B. VISI dan MISI
Klinik ARTIKA mempunyai Visi yaitu “

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………”
Misi :
1. ………..
2. ………..
3. ………..
4. ………..
II. KLINIK ARTIKA

A. Kegiatan Yang Dilaksanakan
Adapun kegiatan-kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan klinik ARTIKA
adalah sebagai berikut :
1. Penyuluhan Kesehatan
2. Konseling KB
3. ANC
4. Asuhan Persalinan
5. Perawatan Nifas
6. Perawatan Bayi
7. Pelayanan KB (IUD, AKBK, Suntik, Pil, Kondom)
8. Imunisasi (Ibu dan Bayi)
9. Kesehatan Reproduksi Remaja
10.Perawatan Pasca Keguguran
11.Manajemen Laktasi
12.Pelayanan Kesehatan Dasar
B. Bentuk Pelayanan
Adapun bentuk pelayanan yang diberikan di Klinik ARTIKA meliputi :
1. Pelayanan Kebidanan
Ditujukan kepada ibu dan anak. Pelayanan kepada ibu diberikan pada masa pra
nikah, masa kehamilan, masa persalinan, masa nifas dan masa antara (periode
interval). Pelayanan kepada anak diberikan pada masa bayi baru lahir, masa bayi,
masa anak balita dan masa pra sekolah.
Pelayanan kepada ibu meliputi :
a. Penyuluhan dan konseling
b. Pemeriksaan fisik
c. Pelayanan antenatal pada kehamilan normal
d. Pertolongan pada kehamilan abnormal yang mencakup ibu hamil dengan
abortus iminens, hyperemesis gravidarum tingkat I, pre eklampsi ringan dan
anemia ringan
e. Pertolongan persalinan normal yang mencakup letak sungsang, partus macet,
kepala didasar panggul, tanpa infeksi, perdarahan post partum, laserasi jalan
lahir, distosia karena inersia uteri primer, post term dam pre term
f. Pelayanan pada ibu nifas normal yang mencakup retensio plasenta, renjatan
dan infeksi ringan
g. Pelayanan dan pengobatan pada kelainan ginekologi yang meliputi
keputihan, perdarahan yang tidak teratur dan perdarahan haid.
Pelayanan Kebidanan pada anak meliputi :

a. Pemeriksaan bayi baru lahir
b. Perawatan tali pusat
c. Perawatan bayi
d. Resusitasi pada BBL
e. Pemantauan tumbuh kembang
f. Pemberian imunisasi
g. Pemberian penyuluhan
2. Pelayanan Keluarga Berencana

Klinik ARTIKA dalam memberikan pelayanan Keluarga Berencana antara lain :
a. Memberikan obat dan kontrasepsi oral, suntikan dan AKDR, AKBK dan
kondom
b. Memberikan penyuluhan atau konseling pemakaian kontrasepsi
c. Melakukan pencabutan alat kontrasepsi bawah kulit tanpa penyulit
d. Melakukan pencabutan alat kontrasepsi dalam rahim
e. Memberikan konseling untuk pelayanan kebidanan, keluarga berencana dan
kesehatan masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Klinik dalam melaksanakan pelayanan Kesehatan Masyarakat antara lain :
a. Membina peran serta masyarakat di bidang kesehatan ibu dan anak
b. Memantau tumbuh kembang
c. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunity
d. Melaksanakan deteksi dini, melaksanakan pertolongan pertama, merujuk
dan memberikan penyuluhan infeksi menular seksual (IMS), penyalahgunaan
narkotika, psikotropika dan zat adiktif (NAPZA) serta penyakit lainnya.
4. Pelayanan kesehatan primer dasar.
C. JADWAL PELAYANAN
Klinik ARTIKA dalam pelayanan dilaksanakan setiap hari pada jam :
07.00 WIB s/d 21.00 WIB
Persalinan : 1 x 24 jam setiap hari
Imunisasi : setiap hari pada jam 15.30 s/d 17.00 WIB
III. PENUTUP
Seiring perubahan dan perkembangan zaman yang terus menuntut adanya pelayanan
kesehatan yang semakin maju dan penemuan-penemuan baru yang sangat mempengaruhi pola
piker manusia yang ingin terus mendapatkan pelayanan yang lebih berkualitas maka dari itu
Klinik ARTIKA selalu berupaya untuk memberikan pelayanan yang semakin berkualitas dengan
berupaya terus untuk memenuhi standar kompetensi dan memiliki sikap profesionalisme yang
tinggi antara lain dengan selalu memperbaharui pengetahuan bidan melalui jalur pendidikan
formal maupun mengikuti seminar dan lokakarya.
Hal ini sangat berguna untuk menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka
Kematian Bayi (AKB) serta dapat meningkatkan kesehatan ibu dan anak dengan harapan dapat
memberikan sumbangan yang nyata bagi kesejahteraan anak, ibu serta masyarakat lainnya.
Blambangan Umpu, …………………….. 2017
PENANGGUNG JAWAB KLINIK
………………………………………
RIWAYAT HIDUP PEMILIK KLINIK

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Status :
Nama Suami :
Nama Anak : 1.
2.
3.
Pendidikan yang Pernah Dilalui :
1. SDN
2. SMPN
3. SMA
4. D-3
Pelatihan di Bidang Keluarga Berencana dan Seminar yang Pernah diikuti Dalam
Menunjang Berkembangnya BPS :
1. ……
2. ……
3. ……
4. ……
5. ……
6. ……
7. …...
RIWAYAT PEKERJAAN :
1. …….
2. ….
3. …….
4. …….
Penghargaan yang Pernah Diperoleh :
1. …….
2. ……
3. …….
Organisasi yang Pernah Diikuti :

1. ……
2. ……
3. ……
DAFTAR KETENAGAAN KLINIK “ARTIKA”
BLAMBANGAN UMPU WAY KANAN
I. TENAGA MEDIS
1. …….
2. …….
II. TENAGA KEPERAWATAN

1. ………
2. ……….
III. TENAGA KEBIDANAN

1. ……..
2. ……..
3. ………
4. ………
5. ………
IV. TENAGA ANALIS

1. ……….
V. TENAGA FARMASI
1. ………
VI. TENAGA KESEHATAN NON MEDIS

1. …………….
2. ……………
STANDAR ALAT KESEHATAN DAN OBAT MINIMAL
KLINIK ARTIKA
DATA
NO NAMA OBAT DAN ALAT KESEHATAN JUMLAH KETIK KETERANGAN
I. Obat dan Alat Emergency
1.Ringer Laktat 10 Botol
2.NaCI 0,9% 10 Botol
3.Infus set 10 Botol
4.Mitella
5.Bidal
6.Set jahit luka
 Jarum luka
 Benang janit
 Gunting tajam
 Pinset anatomis
 Kom betadine
7. Kit keperawatan
II. Obat bebas

1.
Analgetik 100 Tablet
2.
Antiperitek 100 Tablet
3.
Antihistamin 100 Tablet
4.
Antiemetic 100 Tablet
5.
Oralit 100 Bungkus
6.
Norit 100 Tablet
7.
Obat batuk 100 Tablet
8.
Roborantina 100 Tablet
9.
Uteroronika
 Inj Meteregin 20 Tablet
 Inj Okyroxsih 20 Tablet
10. Amox 100 Tablet
11. Vit K Inj 100 Tablet
12. Obat-obatan Imunisasi
PERALATAN KESEHATAN DAN NON-KESEHATAN
A. PERALATAN TENUN KLINIK
NO URAIAN JUMLAH DATA KETIK KETERANGAN

1 Sprei 6 Buah
2 Sarung bantal 6 Buah
3 Selimut 6 Buah
4 Handuk cuci tangan 6 Buah
5 Gordyn/ scherm 6 Buah
6 Taplak meja 6 Buah
7 Mitela 6 Buah
8 Perlak 6 Buah
9 Sprei kecil 6 Buah
10 Masker 6 Buah
11 Wash lap 6 Buah
B. ALAT KESEHATAN (KEPERAWATAN MEDIK)

1 Stetoskop 4 Buah
2 Tensimeter 3 Buah
3 Spatel lidah 1 Buah
4 Senter 2 Buah
5 Thermometer raksa 3 Buah
6 Timbangan badan 4 Buah
7 Meteran tinggi badan 2 Buah
8 Bengkok 6 Buah
9 Gunting verban 1 Buah
10 Set balutan 1 Buah
11 Heacting set 1 Buah
12 Tromol 1 Buah
13 Koretang + tempat 1 Buah
14 Bak spuit 1 Buah
15 Sterilisator 1 Buah
16 Tempat cuci tangan wastafel
17 Tempat alcohol 1 Buah
18 Standar infuse 3 Buah
19 Pispot 1 Buah
20 Urinal 1 Buah
21 Meja periksa 1 Buah
22 Lemari instrument 1 Buah
23 Bed tempat tidur 6 Buah
24 Partus set 3 Buah
C. PERALATAN RUMAH TANGGA

1 Meja tulis 1 biro 1 Buah
2 Kursi 6 Buah
3 Filing cabinet 1 Buah
4 Jam dinding 6 Buah
5 Bantal 6 Buah
6 Kursi tunggu 1 Buah
7 Tempat sampah 6 Buah
8 Lemari es 1 Buah
9 Alat minum 1 Buah
10 Alat kebersihan 1 Buah
11 Mesin cuci 1 Buah
D. ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Formulir catatan 1 Buah
keperawatan
2 Kursi 6 Buah
3 Filing cabinet 1 Buah
4 Bantal 6 Buah
5 Kursi tunggu 1 Buah
6 Tempat sampah 6 Buah
7 Lemari es 1 Buah
8 Alat minum 1 Buah
9 Alat kebersihan 1 Buah
10 Mesin cuci 1 Buah
11 Jam dinding 6 Buah
KLINIK “ARTIKA”
Jl. Lintas Sumatera Kamp. Bumi Ratu RT.01/RW.01 Kec. Blambangan Umpu Kab. Way Kanan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Tahun Lulus :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia / sanggup menjadi

penanggungjawab pada
1. Nama Klinik : KLINIK “ARTIKA”

2. Alamat Klinik : Jl. Lintas Sumatera Kamp. Bumi Ratu
RT.01/RW.01 Kec. Blambangan Umpu Kab. Way kanan
Dan tidak akan bekerja sebagai penanggungjawab pada Klinik/ Unit Pelayanan
Kesehatan lainnya
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Blambangan Umpu, …………….…….2017
Yang membuat pernyataan
…………………………………………….
KLINIK “ARTIKA”
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Tahun Lulus :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia / sanggup menjadi tenaga

pelayanan medis pada

2. Alamat Klinik : Jl. Lintas Sumatera Kamp. Bumi Ratu RT.01/RW.01
Kec. Blambangan Umpu Kab. Way kanan
mestinya.
…………………………………………….
KLINIK “ARTIKA”
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Tahun Lulus :

kebidanan pada

mestinya.
…………………………………………….
KLINIK “ARTIKA”
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Tahun Lulus :

kebidanan pada

mestinya.
…………………………………………….
KLINIK “ARTIKA”
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Tahun Lulus :

kebidanan pada

mestinya.
…………………………………………….
KLINIK “ARTIKA”
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Tahun Lulus :

kebidanan pada

mestinya.
…………………………………………….
KLINIK “ARTIKA”
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Tahun Lulus :

keperawatan pada

mestinya.
…………………………………………….
KLINIK “ARTIKA”
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Tahun Lulus :

keperawatan pada

mestinya.
…………………………………………….
KLINIK “ARTIKA”
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Tahun Lulus :

kesehatan non medis pada

mestinya.
…………………………………………….
KLINIK “ARTIKA”
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Tahun Lulus :

administrasi pada

mestinya.
…………………………………………….

Tugas Klinik 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas Klinik 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEK LIST KEADAAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN

B. KEADAAN SARANA PRASARANA

N VARIABLE LAYAK TIDAK LAYAK

3. Administrasi (Tata Usaha)

NO VARIABLE LAYAK TIDAK LAYAK

8. Lain-lain (Tulis sesuai temuan di lapangan)

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

REKOMENDASI IZIN KLINIK

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Blambangan Umpu

Dengan ini memberikan Rekomendasi Izin Mendirikan Klinik :

Nama : Klinik ARTIKA

Tipe Klinik : Pratama

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Blambangan Umpu, 2017

PUSKESMAS RAWAT INAP BLAMBANGAN UMPU

I. …………………………………… ;Kepala Dinas Kesehatan Blambangan Umpu dalam hal ini

II. ………………………………….. ;Selaku Penanggungjawab Klinik “ARTIKA” dalam hal ini

PIHAK PERTAMA bermaksud mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk

Definisi dan penafsiran

Biaya jasa pengelolaan

Blambangan Umpu …………………2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Kesehatan Blambangan Umpu

NIP. …………………………………. NIP. ……………………………..

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan

Jl. Lintas Sumatera Kamp. Bumi Ratu RT.01/RW.01 Kec.

B. VISI dan MISI

Klinik ARTIKA mempunyai Visi yaitu “

II. KLINIK ARTIKA

Pelayanan Kebidanan pada anak meliputi :

2. Pelayanan Keluarga Berencana

3. Pelayanan Kesehatan Masyarakat

4. Pelayanan kesehatan primer dasar.

Blambangan Umpu, …………………….. 2017

PENANGGUNG JAWAB KLINIK

RIWAYAT HIDUP PEMILIK KLINIK

Tempat Tanggal Lahir :

Pendidikan yang Pernah Dilalui :

Penghargaan yang Pernah Diperoleh :

Organisasi yang Pernah Diikuti :

II. TENAGA KEPERAWATAN

III. TENAGA KEBIDANAN

IV. TENAGA ANALIS

VI. TENAGA KESEHATAN NON MEDIS

II. Obat bebas

A. PERALATAN TENUN KLINIK

NO URAIAN JUMLAH DATA KETIK KETERANGAN

B. ALAT KESEHATAN (KEPERAWATAN MEDIK)

NO URAIAN JUMLAH DATA KETIK KETERANGAN

NO URAIAN JUMLAH DATA KETIK KETERANGAN

D. ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN

NO URAIAN JUMLAH DATA KETIK KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia / sanggup menjadi

1. Nama Klinik : KLINIK “ARTIKA”

Blambangan Umpu, …………….…….2017

Yang membuat pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia / sanggup menjadi tenaga

1. Nama Klinik : KLINIK “ARTIKA”

Blambangan Umpu, …………….…….2017

Yang membuat pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :