PEMERINTAH KOTA …..

DINAS KESEHATAN KOTA …….

UPTD PUSKESMAS ..…
Jln. …….Telp. ….
E-mail : ….. Kode Pos : ….

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS …
NOMOR : …
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PELAYANAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS …
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS …,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan yang bermutu di UPTD

Puskesmas….…harus memperhatikan hak dan kewajiban pasien;

b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan yang bermutu di UPTD

Puskesmas….…harus memperhatikan hak dan kewajiban sasaran;

c. bahwa berdasarkan butir a dan b perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD

Puskesmas …. tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Daerah Kota . . . Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pembentukan

dan Susunan Perangkat Daerah Kab/Kota …;

5. Peraturan Walikota . . . Nomor 15 Tahun 2010 tentang Unit Pelaksana

Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan … pada Dinas Kesehatan;

6. Peraturan Walikota . . . Nomor 26 Tahun 2012 tentang Tata Naskah di

Lingkungan Pemerintah Kab/Kota …;

7. Peraturan Walikota Nomor Depok Nomor 82 Tahun 2016 tentang

Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan;

8. Peraturan Walikota . . . Nomor 114 Tahun 2016 tentang Unit Pelaksana

Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan pada Dinas
Kesehatan;
 9. Peraturan Walikota . . . Nomor … Tahun … tentang Penetapan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat … Sebagai Unit
Pelayanan yang Menerapkan Badan Layanan Umum Daerah di
Lingkungan Pemerintah Daerah Kab/Kota …;

10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota … Nomor : … tentang Struktur

Organisasi Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan Kab/Kota …;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN
PENGGUNA PELAYANAN KESEHATAN

KESATU : Seluruh petugas di UPTD Puskesmas … wajib memahami dan memperhatikan

hak dan kewajiban pengguna pelayanan kesehatan.

KEDUA : Seluruh petugas di UPTD Puskesmas … harus menjelaskan tentang hak

pengguna layanan dan keluarga sebelum memberikan pelayanan.

KETIGA : Hak dan Kewajiban Pengguna layanan sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana semestinya.

Ditetapkan di : …..
pada tanggal : …..
KEPALA UPTD PUSKESMAS………….. ,
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …
NOMOR : …
TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA
PELAYANAN KESEHATAN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Pasien berhak untuk :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi atau standar
prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih Dokter sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya;
16. Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
17. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan
disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

KEPALA UPTD PUSKESMAS………….. ,

 LAMPIRAN 1I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …
NOMOR : …
TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA
PELAYANAN KESEHATAN

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN UKM

MELALUI PENDEKATAN SIKLUS HIDUP MANUSIA

PASANGAN USIA SUBUR

Hak
1. Mendapatkan konseling kesehatan reproduksi.
2. Mendapatkan penjelasan pelayanan Keluarga Berencana.
3. Mendapatkan edukasi kesehatan reproduksi calon pengantin.
4. Memperoleh pembekalan kesehatan rumah tangga.
5. Melakukan skrining kesehatan.

Kewajiban
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi petunjuk dan nasihat petugas kesehatan.

KEHAMILAN

Hak

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. HAK-HAK PASIEN :
a. ………
b. ………
c. ………
…..dst

2. KEWAJIBAN PASIEN :
a. ………
b. ………
c. ………

Referensi : …………..

………………..,……………..

Kepala Puskesmas …………

Contoh angket survei

Nama responden :

Alamat :

Mohon kesediaan untuk mengisi angket survei sebagai berikut :

Informasi tentang :………………………………………….

Media informasi : a. tatap muka, waktu tatap muka : ……

b. media cetak : jenisnya : …………….

Pendapat Saudara :

1. Apakah informasi disampaikan dengan jelas? Ya/Tidak

2. Apakah mudah dipahami? Ya/Tidak
3. Apakah disampaikan dengan menarik? Ya/Tidak
4. Apakah informasi yang disampaikan bermanfaat? Ya/Tidak
5. Apakah media yang digunakan tepat? Ya/Tidak
6. Saran Saudara untuk perbaikan :
a. ………………………………………………..
b. ………………………………………………..

Contoh umpan balik pelanggan :

Nama : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Tanggal/Jam : …………………/...…………………….

Keluhan :

Saran :

………………..,……………..

Tanda tangan

(Nama Terang)