PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS ..…

Jln. …….Telp. …….
E-mail ………..
Kode Pos ….

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …..

Nomor :

TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM NOMOR

…. TAHUN …. TENTANG JENIS-JENIS LAYANAN DI PUSKESMAS ……

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …..,

Menimbang : a. bahwa setelah dilaksanakan evaluasi terhadap Visi Misi, Motto, Tata Nilai,
Strategi serta Tujuan dan Fungsi Puskesmas di UPTD Puskesmas…… atas
dasar permintaan masyarakat, maka perlu dilakukan penyempurnaan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan seperti tersebut pada point a, perlu
menetapkan Perubahan Atas Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ….. Nomor
….. Tahun ….. Tentang Jenis-jenis Layanan Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan;
2. Undang-undang No.10 Tahun 2001 tentang Pembentukan
Pemerintah…………;
3. Permenkes RI No.43 Tahun….. tentang Puskesmas;
4. Perda. . . . . No. ….. Tahun ….. tentang pembentukan organisasi dan tata
kerja unit pelaksana teknis dinas pada Dinas Kesehatan;
5. Peraturan. . . . . . . No. ….. Tahun …..tentang tugas pokok fungsi dan uraian
tugas unit Dinas Kesehatan …………;
6. Rencana Jangka Panjang Menengah Daerah (RPJMD) ….. Tahun 2017-2022
7. Dokumen Renstra Dinas Kesehatan …………;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS . . . . . TENTANG JENIS-JENIS
LAYANAN DI UPTD PUSKESMAS . . . . . .

KESATU : Jenis-jenis layanan yang diselenggarakan oleh UPTD Puskesmas …..

sebagaimana pada lampiran ….. yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan ini.

KEDUA : Setiap petugas yang memberikan layanan, harus sesuai layanan yang diberikan
oleh Para Pelaksana.

KEEMPAT : Hasil monitoring dan evaluasi, serta hasil umpan balik dari masyarakat, harus
dimonitor, ditindak lanjuti dan dilaporkan secara berkala 1 bulan sekali.
KELIMA : Surat Keputusan No: dinyatakan berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di…..
pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS………….. ,

Nama Terang