PEMERINTAH KOTA ……

UPTD PUSKESMAS …
Jln. ……. Telp. ….
E-mail …
Kode Pos …

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …

Nomor : …….

TENTANG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ….

NOMOR … TAHUN … TENTANG JENIS-JENIS LAYANAN DI PUSKESMAS
DENGAN INDIKATOR MASING-MASING LAYANAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS … ,

Menimbang : a. bahwa sebagai dasar pelaksanaan layanan di

Puskesmas serta untuk menjamin pelaksanaannya
dengan baik serta indikator masing-masing layanan di
UPTD Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan seperti tersebut pada
point a, perlu Menetapkan Perubahan Atas Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas … Nomor … Tahun … Tentang
Jenis-jenis Layanan Puskesmas
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
2. Undang-undang No.10 Tahun 2001 tentang
Pembentukan Pemerintah …..;
3. Permenkes RI No. 43 Tahun … tentang Puskesmas;
4. Permenkes No 4 Th 2019 tentang Standar Teknis
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
5. Perda … no. … Tahun … tentang pembentukan
oraganisasi dan tata kerja unit pelaksana teknis dinas
pada Dinas Kesehatan;
6. Peraturan … no. … Tahun … tentang tugas pokok fungsi
dan urainan tugas unit Dinas Kesehatan …;
7. Rencana Jangka panjang Menengah daerah (RPJMD) …
Tahun 2017- 2022
8. Dokumen Resntra Dinas Kesehatan …;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS … TENTANG JENIS-
JENIS LAYANAN DI UPTD PUSKESMAS … .
KESATU : Jenis-jenis layanan yang diselenggarakan oleh UPTD
Puskesmas beserta indikator tiap jenis-jenis layanan,
seperti terlampir
KEDUA : Setiap petugas yang memberikan layanan, harus
memberikan layanan sebaik-baiknya, dan berusaha
sepenuhnya untuk mencapai indikator-indikator yang
telah ditetapkan.
KETIGA : Para Penanggung Jawab dan Kasubbag Tata Usaha harus
 melakukan monitoring dan evaluasi terhadap setiap
layanan yang diberikan serta capaian indikatornya masing-
masing.

KEEMPAT : Hasil monitoring dan evaluasi, serta hasil umpan balik dari
masyarakat, harus dimonitor, ditindak lajuti dan
dilaporkan secara berkala melalui forum-forum yang ada.

KELIMA : Surat Keputusan No: dinyatakan berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS ….

Nama Terang