PEMERINTAH KOTA . . . . .

UPTD PUSKESMAS . . . . .
Jln. . . . . . Telp.
E-mail pkm. . . . . .@gmail.com
.....
Kode Pos …

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS . . . . .

Nomor :

TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS . . . . .

NOMOR … TAHUN … TENTANG VISI MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
PUSKESMAS

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS . . . . .,

Menimbang : a. bahwa setelah dilaksanakan evaluasi terhadap Visi

Misi, Motto, Tata Nilai, Strategi Serta Tujuan dan
Fungsi Puskesmas di UPTD Puskesmas . . . . . maka
perlu disempurnakan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan seperti tersebut
pada point a, perlu Menetapkan Perubahan Atas
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas . . . . . Nomor …
Tentang Visi Misi, Tujuan Dan Tata Nilai Puskesmas
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
2. Undang-undang No.10 Tahun 2001 tentang
Pembentukan Pemerintah Kota . . . . .;
3. Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Perda Kota . . . . . no. 13 Tahun 2013 entang
pembentukan oraganisasi dan tata kerja unit pelaksana
teknis dinaspadaDinasKesehatan;
5. Peraturan waliKota . . . . . no. 22 Tahun 2008 tentang
tugas pokok fungsi dan urainan tugas unit
dinaskesehatan Kota . . . . .;
6. Rencana Jangka Menengah daerah (RPJMD) Kota . . .
. . Tahun
7. Dokumen Renstra Dinas Kesehatan Kota . . . . .;

Hasil Kesepakatan bersama tentang perumusan Visi Misi,

Motto, Tata Nilai, Strategi Serta Tujuan dan Fungsi
Puskesmas di UPTD Puskesmas . . . . .;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS . . . . . TENTANG TVISI
MISI, MOTTO, TATA NILAI, STRATEGI SERTA TUJUAN DAN
FUNGSI PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS . . . . ..
KESATU : Visi, Misi, Tata Nilai Puskesmas … seperti tertera pada
lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : Seluruh Karyawan Puskesmas … wajib memahami dan
wajib memberikan pelayanan yang sesuai dengan Visi,
Misi, dan Tata Nilai Puskesmas …. Dan akan dilakukan
 penilaian dalam pelaksanaannya.

KETIGA : Kasubbag TU, dan seluruh Penanggung Jawab Pelayanan

di Puskesmas … ditunjuk sebagai Tim Penilai perilaku
karyawan dalam menerapkan Visi, Misi, dan Tata Nilai dan
hasilnya dilaporkan ke Kepala Puskesmas setiap akhir
bulan.
KEEMPAT : Dengan terbitnya Surat Keputusan ini, maka Surat
Keputusan nomor … dinyatakan tidak berlaku lagi.

KELIMA : Apabila ada kekeliruan …

KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak ….

Ditetapkan di . . . . .
pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS . . . . .,

………