PEMERINTAH KABUPATEN ........

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ........
Desa ……..Kecamatan ........
........
Telp. ………….

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS ........
NOMOR : _______________________

TENTANG :
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
UPT PUSKESMAS ........

KEPALA UPT PUSKESMAS ........

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai tujuannya Puskesmas perlu

melaksanakan koordinasi, pemantauan, evaluasi, dan
monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan Puskesmas;
b. bahwa kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas perlu dianalisis
sebagai bahan untuk perbaikan;
c. bahwa untuk mencapai tujuan tersebut diatas perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas ........ tentang
Indikator mutu dan kinerja UPT Puskesmas ........

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6573);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
39 Tahun 2016 tentang Program Indonesia Sehat
Pendekatan Keluarga ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2022
Tentang Indikator Nasional Mutu pelayanan kesehatan
tempat praktik mandiri dokter dan dokter gigi, klinik,
pusat kesehatan masyarakat, rumah sakit, laboratorium
kesehatan, dan unit transfusi darah;
9. Peraturan Daerah Kabupaten ........ Nomor…..tentang
Pelayanan Kesehatan di Unit Pelaksana Teknis Dinas
(UPTD) Puskesmas pada Dinas Kesehatan
Kabupaten ........;
10. Peraturan Bupati Nomor .... tahun …….tentang
Pedoman Penerapan dan Rencana Pencapaian Standar
Pelayanan Minimal di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten ........;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA Keputusan kepala UPT Puskesmas ........ tentang indikator

: mutu dan kinerja UPT Puskesmas ........ sebagaimana
terlampir.

KEDUA Indikator Kinerja dan Indikator Mutu UPTD Puskesmas

: dimaksudkan sebagai panduan bagi Puskesmas dalam
melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, pengendalian,
pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan
Kinerja dan Mutu Puskesmas dan Labkesda.

KETIGA : Data hasil pencapaian indikator mutu dan kinerja

kumpulkan, dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk
perbaikan.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal
ditetapkan apabila dalam perjalanan waktu terdapat
kekeliruan dapat mengalami perubahan.

Ditetapkan di : ........
Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS ........

……………
TEMBUSAN :

Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten .........

2. Admen, UKM, UKP.
3. A r s i p.
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS ........
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : INDIKATOR MUTU DAN
KINERJA

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

KEPALA UPT PUSKESMAS ........

…………….