KOP INSTITUSI KESEHATAN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT .................

Nomor: ......./ 2018

TENTANG
TIM PELAKSANA PEMBINA PEMANTAU PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
(PHBS) TATANAN INSTITUSI KESEHATAN DAN PENGAWAS PEMANTAU KAWASAN
TANPA ROKOK DILINGKUNGAN
RUMAH SAKIT.........

Menimbang : a. a. Bahwa dalam upaya meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di
Institusi Kesehatan, maka diperlukan pembina penerapan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat di Rumah Sakit dan dalam rangka pelaksanaan Peraturan Daerah
Kota Cirebon Nomor 8 Tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa Rokok, perlu
dilakukan upaya pembinaan dan penertiban;
b. b.Bahwa agar terwujudnya Institusi Kesehatan dan lingkungan yang sehat dan
mencegah penularan penyakit, perlu membentuk kepengurusan Tim Pelaksana
Pembina Pemantau Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS) Tatanan Institusi
Kesehatan dan Pengawas Pemantau Kawasan Tanpa Rokok dilingkungan
Rumah Sakit...................
c. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit……………………
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
2. Undang-Undang Nomer 39 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1114/Menkes/SK/VII/2005 tentang
Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Daerah
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1405/ Menkes/SK/XI/2002 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 004 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Promosi Kesehatan Rumah Sakit.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4593);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan
Yang Mengandung Zat Aditif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
9. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 11 tahun 2006 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara.
10. Nota Kesepahaman dan Kesejahteraan Keluarga (TPPKK) Provinsi Jawa
Barat Nomor.14.14/03/Otdakra/2009 dan 01/NK/PKK.Prov.JB/II/2009 tentang
Gerakan Sadar Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (GERSAD PHBS).
11. Surat Edaran Gubernur Jawa Barat Nomor. 440/15/Yansos tentang Larangan
 Merokok di Ruangan Tempat Kerja.
12. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor. 8 tahun 2015 tentang Kawasan
Tanpa Rokok.
13. Peraturan Wali Kota Cirebon Nomor : 30 tahun 2017 tentang Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kota Cirebon No.8 tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa
Rokok.
Kesepakatan pertemuan FGD Penyeliaan Persiapan Kegiatan Pengkajian Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) tatanan Institusi Kesehatan tanggal ........Februari
2018 tentang pelaksana pembinaan PHBS Institusi Kesehatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Membentuk Tim Pelaksana Pembina Pemantauan PHBS Institusi Kesehatan dan
Pengawas Pemantau Kawasan Tanpa Rokok dilingkungan Rumah
Sakit…………………………. dengan susunan keanggotaan sebagaimana
dinyatakan dalam lampiran Keputusan.
Kedua : Tugas Tim Pelaksana Pembina Pemantau PHBS Institusi Kesehatan dan
Pengawas Pemantau Kawasan Tanpa Rokok dilingkungan Rumah
Sakit…………………………. antara lain:
Melaksanakan pembinaan dan pemantauan 7 (tujuh) indikator Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat Tatanan Institusi Kesehatan tentang:
1. Menggunakan air bersih
2. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan memakai sabun
3. Menggunakan jamban sehat
4. Membuang sampah pada tempatnya
5. Tidak merokok di Institusi Kesehatan
6. Tidak meludah sembarangan
7. Memberantas jentik nyamuk dengan ikut membantu masyarakat di
Institusi Kesehatan saat Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)

Tim Sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama mempunyai fungsi dan tugas
sebagai berikut :
1) Berfungsi :
Sebagai penanggung jawab, pembina dan pengawas pelaksana PHBS
Institusi Kesehatan dan Pengawas Pemantau Kawasan Tanpa Rokok
dilingkungan Rumah Sakit.
2) Bertugas :
a) Mensosialisasikan, merencanakan dan melaksanakan Kegiatan PHBS
Institusi Kesehatan Rumah Sakit sesuai Ketentuan dan Petunjuk yang
telah ditetapkan;
b) Membantu kemajuan pencapaian PHBS di Institusi Kesehatan Rumah
Sakit;
c) Membina dan mengembangkan PHBS di Institusi Kesehatan dengan
pendekatan persuasif;
d) Mencatat dan menerapkan sanksi sesuai dengan peraturan yang telah
ditetapkan oleh Institusi Kesehatan Rumah Sakit……………..;
d) Mengadakan Penilaian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan laporan
triwulan, Tengah Tahunan dan Tahunan Kepada Tim Pembina wilayah
setempat;
e) Mempertanggungjawabkan dan melakukan pelaporan pada setiap
kegiatan kepada kepala Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit.
f) Larangan merokok dilingkungan Rumah Sakit……………………;
larangan menjual rokok dilingkungan Rumah Sakit..................... ;
g) Larangan promosi, iklan rokok dilingkungan Rumah
Sakit ........................... ;
h) Meniadakan asbak atau sejenisnya dilingkungan Rumah
Sakit ..................................;
i) Memasang tanda-tanda dilarang merokok dilingkungan Rumah
Sakit..........................;
j) Melaksanakan pelaporan dan dokumentasi
KETIGA : Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Tim Pelaksana
Pembina Pemantauan PHBS Institusi Kesehatan dan Pengawas Pemantau
Kawasan Tanpa Rokok dilingkungan Rumah Sakit………………… dibentuklah
susunan keanggotaan sebagaimana dinyatakan dalam lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Biaya yang diperlukan akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan pada
anggaran .......................... sesuai fungsinya dan sumber dana yang sah lainnya.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari terdapat kesalahan atau kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Direktur Rumah Sakit ...............

.................................
Lampiran :Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit………………………………
Nomor : …….. / …
Tanggal : ……………………..

SUSUNAN TIM PELAKSANA DAN PEMBINA

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN INSTITUSI KESEHATAN DAN
PENGAWAS PEMANTAU KAWASAN TANPA ROKOK DILINGKUNGAN
RUMAH SAKIT .......................................

I. PENANGGUNG JAWAB : Direktur Rumah Sakit ............................

II. KETUA : ..........................
III. SEKRETARIS : .............................
IV. ANGGOTA 1. ................................
2 ...............................
3 ..........................
4 ..........................
dst...........................

V. PETUGAS PENGAWAS : 1 ..............................................

2. …………………………………
3. …………………………………
dst...........................

VI.PETUGAS PENGAWAS : 1 ..............................................

KAWASAN TANPA ROKOK 2. …………………………………
3. …………………………………
4. ..............................................
dst...........................