KOP INSTITUSI KESEHATAN

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KLINIK .................

Nomor: ......./ 2018

TENTANG
TIM PELAKSANA PEMBINA PEMANTAU PERILAKU HIDUPBERSIH DAN SEHAT
(PHBS) TATANAN INSTITUSI KESEHATANAN DAN PENGAWAS PEMANTAU
KAWASAN TANPA ROKOK DILINGKUNGAN
KLINIK.........

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) di Institusi Kesehatan, maka diperlukan pembina penerapan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Klinik dan dalam rangka pelaksanaan
Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 8 Tahun 2015 tentang Kawasan
Tanpa Rokok, perlu dilakukan upaya pembinaan dan penertiban;
b. Bahwa agar terwujudnya Institusi Kesehatan dan lingkungan yang sehat
dan mencegah penularan penyakit, perlu membentuk kepengurusan Tim
Pelaksana Pembina Pemantau Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS)
Tatanan Institusi Kesehatan dan Pengawas Pemantau Kawasan Tanpa
Rokok dilingkungan Klinik...................
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Klinik……………………
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5589);
2. Undang-Undang Nomer 39 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1114/Menkes/SK/VII/2005 tentang
Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Daerah
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1405/ Menkes/SK/XI/2002 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan
dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan
Yang Mengandung Zat Aditif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
8. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 11 tahun 2006 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara.
9. Nota Kesepahaman dan Kesejahteraan Keluarga (TPPKK) Provinsi Jawa
Barat Nomor.14.14/03/Otdakra/2009 dan 01/NK/PKK.Prov.JB/II/2009
 tentang Gerakan Sadar Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (GERSAD PHBS).
10. Surat Edaran Gubernur Jawa Barat Nomor. 440/15/Yansos tentang
Larangan Merokok di Ruangan Tempat Kerja.
11. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor. 8 tahun 2015 tentang
Kawasan Tanpa Rokok.
12. Peraturan Wali Kota Cirebon Nomor : 30 tahun 2017 tentang
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Cirebon No.8 tahun 2015 tentang
Kawasan Tanpa Rokok.
Kesepakatan pertemuan FGD Penyeliaan Persiapan Kegiatan Pengkajian
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) tatanan Institusi Kesehatan tanggal
……Februari 2018 tentang pelaksana pembinaan PHBS Institusi Kesehatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Membentuk Tim Pelaksana Pembina Pemantauan PHBS Institusi Kesehatan
dan Pengawas Pemantau Kawasan Tanpa Rokok dilingkungan Klinik
…………………………. dengan susunan keanggotaan sebagaimana
dinyatakan dalam lampiran Keputusan.
Kedua : Tugas Tim Pelaksana Pembina Pemantau PHBS Institusi Kesehatan dan
Pengawas Pemantau Kawasan Tanpa Rokok dilingkungan Klinik
…………………………. antara lain:
Melaksanakan pembinaan dan pemantauan 7 (tujuh) indikator Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat Tatanan Institusi Kesehatan tentang:
1. Menggunakan air bersih
2. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan memakai sabun
3. Menggunakan jamban sehat
4. Membuang sampah pada tempatnya
5. Tidak merokok di Institusi Kesehatan
6. Tidak meludah sembarangan
7. Memberantas jentik nyamuk dengan ikut membantu masyarakat di
Institusi Kesehatan saat Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)

Tim Sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama mempunyai fungsi dan

tugas sebagai berikut :

1) Berfungsi :
Sebagai penanggung jawab, pembina dan pengawas pelaksana PHBS
Institusi Kesehatan dan Pengawas Pemantau Kawasan Tanpa Rokok
dilingkungan Klinik.
2) Bertugas :
a) Mensosialisasikan, merencanakan dan melaksanakan Kegiatan PHBS
Institusi Kesehatan Klinik sesuai Ketentuan dan Petunjuk yang telah
ditetapkan;
b) Membantu kemajuan pencapaian PHBS di Institusi Kesehatan Klinik;
c) Membina dan mengembangkan PHBS di Institusi Kesehatan dengan
pendekatan persuasif;
d) Mencatat dan menerapkan sanksi sesuai dengan peraturan yang telah
ditetapkan oleh Institusi Kesehatan Klinik……………..;
d) Mengadakan Penilaian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan
laporan triwulan, Tengah Tahunan dan Tahunan Kepada Tim Pembina
wilayah setempat;
e) Mempertanggungjawabkan dan melakukan pelaporan pada setiap
kegiatan kepada kepala Instalasi Promosi Kesehatan Klinik………..
f) Larangan merokok dilingkungan Klinik ………………;
g) Larangan menjual rokok dilingkungan Klinik....................;
h) Larangan promosi, iklan rokok dilingkungan Klinik........................... ;
i) Meniadakan asbak atau sejenisnya dilingkungan Klinik....................;
 j) Memasang tanda-tanda dilarang merokok dilingkungan
Klinik..........................;
k) Melaksanakan pelaporan dan dokumentasi

KETIGA : Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Tim Pelaksana

Pembina Pemantauan PHBS Institusi Kesehatan dan Pengawas Pemantau
Kawasan Tanpa Rokok dilingkungan Klinik ………………… dibentuklah
susunan keanggotaan sebagaimana dinyatakan dalam lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Biaya yang diperlukan akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan pada
anggaran .......................... sesuai fungsinya dan sumber dana yang sah
lainnya.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari terdapat kesalahan atau kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Klinik ......................

.................................

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Klinik ………………………………

Nomor : …….. / …
Tanggal :

SUSUNAN TIM PELAKSAN PEMBINA PEMANTAU PERILAKU HIDUP BERSIH DAN

SEHAT (PHBS) TATANAN INSTITUSI KESEHATAN DAN PENGAWAS PEMANTAU
KAWASAN TANPA ROKOK DILINGKUNGAN
KLINIK .......................................

I. PENANGGUNG JAWAB : Kepala Klinik ............................

II. KETUA : ..........................
III. SEKRETARIS : .............................
IV. ANGGOTA 1. ................................
2 ...............................
dst...........................

V. PETUGAS PENGAWAS : 1 ..............................................

2. …………………………………
dst...........................

VI. PETUGAS PENGAWAS : 1 ..............................................

KAWASAN TANPA ROKOK 2. …………………………………
dst...........................