KOP INSTANSI

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS …………….

NOMOR TAHUN 2019
TENTANG PELAYANAN KLINIK BERHENTI MEROKOK
DI UPT PUSKESMAS ………………………..

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS ………………

Menimbang: a. bahwa rokok merupakan hasil olahan tembakau dan sintetis yang
mengandung zat adiktif yang membahayakan kesehatan manusia, oleh karena itu
perlu dilakukan upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif;

b. bahwa sebagai pelaksanaan dari Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4

Tahun 2016 tentang Kawasan Tanpa Rokok perlu adanya upaya untuk
mempromosikan pola hidup tidak merokok atau berhenti merokok
melalui pembentukan Klinik Berhenti Merokok;

c. bahwa sebagai pelaksanaan dari Peraturan Bupati Semarang Nomor 53 Tahun 2023
tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4
Tahun 2016 tentang Kawasan Tanpa Rokok perlu adanya upaya untuk
mempromosikan pola hidup tidak merokok atau berhenti merokok
melalui pembentukan Klinik Berhenti Merokok;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a, huruf b dan huruf

c, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas ……………
tentang Pelayanan Klinik Berhenti Merokok di Puskesmas ………………. ;

Mengingat : 1. Undang– Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 tentang

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2016 tentang Kawasan
 Tanpa Rokok;

5. Peraturan Bupati Semarang Nomor 53 Tahun 2023 tentang Petunjuk Pelaksanaan

Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2016 tentang Kawasan
Tanpa Rokok

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS …………… TENTANG
PELAYANAN KLINIK BERHENTI MEROKOK DI UPT PUSKESMAS
……………….

PERTAMA : Membentuk unit pelayanan Klinik Berhenti Merokok yang memberikan pelayanan
promosi, konseling dan konsultasi untuk upaya berhenti merokok bagi pasien.

KEDUA : Unit pelayanan sebagaimana dimaksud pada dictum pertama dari keputusan ini
meliputi pelayanan dalam gedung dan pelayanan luar Gedung.

KETIGA : Membentuk tim pelayanan sebagaimana yang tercantum pada lampiran keputusan ini
yang bertugas sebagi konselorKlinik Berhenti Merokok dan melakukan sosialisasi
pada masyarakat tentang bahaya merokok dan upaya berhenti merokok.

KEEMPAT : Alur pelayanan dan tata cara pelayanan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.

KELIMA : Pelayanan terhadap klien klinik Berhenti Merokok tidak dikenakan biaya.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : .……………………
Pada tanggal : …………………….

KEPALA UPT PUSKESMAS …………………

……………………………..

LAMPIRAN
 KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS …………
NOMOR …………..TAHUN …………
TENTANG
PELAYANAN KLINIK UPAYA BERHENTI MEROKOK
DI UPT PUSKESMAS ………………

PELAYANAN KLINIK UPAYA BERHENTI MEROKOK

DI UPT PUSKESMAS …………………

A. STRUKTUR ORGANISASI

KEPALA PUSKESMAS

KASUBAG TATA USAHA

PJ UKM PJ UKP

KOORDINATOR KBM DOKTER

KONSELOR

B. URAIAN TUGAS
1. Koordinator Klinik Upaya Berhenti Merokok
a. Merencanakan kebutuhan sarana prasarana dan alat kesehatan yangdibutuhkan
b. Menyusun jadwal kegiatan pelayanan
c. Menyusun jadwal jaga konselor
d. Membuat laporan pelayanan KBM

2. Dokter
a. Menjadi konsultan bagi konselor KBM
b. Melakukan pemeriksaan terhadap pasien KBM apabila diperlukan

3. Konselor
 a. Melakukan konseling terhadap klien KBM
b. Melakukan upaya penyuluhan kepada masyarakat

C. KETENAGAAN

No Penugasan Petugas
1 Koordinator KBM
2 Konselor
3 Konsulen Dokter

D. PENGATURAN TUGAS
1. Pelayanan KBM meliputi pelayanan dalam gedung dan pelayanan luar gedung
2. Pengaturan tugas dilakukan oleh Koordinator KBM yaitu seorang bertugas sebagai
konselor dalam gedung dan seorang bertugas sebagai konselor KBM luar Gedung
3. Pergantian shift dilakukan setiap bulan yaitu dimulai pada tanggal 1setiap bulannya

E. SARANA, PRASARANA DAN ALAT KESEHATAN

1. Sarana : Ruang KBM, dapat terintegrasi dengan unit pelayanan lainnya atau pada Ruang
Promkes Terpadu, 1 unit mobil;
2. Prasarana : Meja, kursi, sofa, Televisi, DVD player, bed periksa, bahan-bahan promosi
sperti brosur, leaflet, lembar balik, DVD dll
3. Alat kesehatan : tensimeter, stetoskop, opthalmoskop, EKG, COanalyzer, Peakflow
meter, nikotin test

F. KEGIATAN PELAYANAN
1. PELAYANAN DALAM GEDUNG
a. Pelayanan dilakukan terhadap klien yang datang sendiri ataupun yang dirujuk dari
mobile-KBM
b. Klien melakukan pendaftaran di loket dan dibuatkan rekam medis
c. Klien langsung ditangani di KBM sesuai antrian
d. Klien ditangani oleh petugas konselor serta dilakukan pemeriksaan dan apabila
membutuhkan pemeriksaan dokter dan laboratorium yang berhubungan dengan
faktor risiko merokok tidak dikenakan biaya;
e. Kunjungan ulang untuk pemantauan atau pkonseling lanjutan dapat dijadwalkan
sesuai kebutuhan;
f. Klien dapat juga berasal dari rujukan unit pelayanan lain.

2. PELAYANAN LUAR GEDUNG

a. Pelayanan Mobile KBM dijadwalkan bersamaan atau terintegrasidengan Posbindu PTM,
pelayanan UKK yang menyasar kelompok pekerja, perkantoran, sekolah, acara- acara tertentu
yang melibatkanwarga dan lain- lain;
b. Apabila pada saat pelayanan ditemukan factor risiko merokok ataudari pemeriksaan
CO analyzer dan kadar nikotin tinggi maka dilakukan konseling;
c. Apabila dalam pelayanan mobile KBM klien belum dapat mengambil keputusan
atau perlu pemantauan lanjutan maka klien dirujuk ke KBM puskesmas.
G. RETRIBUSI
Pasien / klien KBM tidak dikenakan biaya

H. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pelaporan dilakukan berupa register pasien/ klien, hasil pemeriksaan dan tindak lanjut
2. Klien yang menjadi peserta JKN-KIS dilaporkan sebagai kontak pada aplikasi P Care.
3. Laporan bulanan dikirim ke SubKoor PTM bidang P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang

KEPALA UPT PUSKESMAS ……………..

………………………………